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1、老年重症肺部感染患者一例,主要内容,背景知识,肺炎的诊断,具备下述4项中任何一项加上第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、肺感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性 粒细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断。1、新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛;2、发热;3、肺实变体征和(或)湿性哕音;4、外周血白细胞计数(WBC)10109/L 或4109/L，伴或不伴核左移;5、胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。,重症肺炎定义,因不同病因、不同病原菌、在不同场合所导致的 肺组织(细支气管、肺泡、间质)炎症，有着相似或相 同的病理生
2、理过程，发展到一定疾病阶段，均可恶化 加重成为重症肺炎(severe pneumonia，SP)，引起器 官功能障碍甚至危及生命。 社区获得性肺炎(communityacquired pneumonia，CAP)、医院获得性肺炎(hospitalacquired pneumonia，HAP)、健康护理(医疗)相关性肺炎(health care-associated pneumonia，HCAP)和呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)均可引起重症肺炎 。,诊断标准,美国IDSA/ATS 制订的重症肺炎判定标准：包括2项主要标准和9 项次要标准
3、。符合下列1项主要标准或3项次要标准者即可诊断。,LimWS，BandouinSV，GeorgeRC，eta1.BTSguidelinesforthe management of community acquired pneumonia in adults:update 2009J.Thorax，2009，64(Suppl 3):iiil一55.,诊断标准,中国2015年成人CAP指南采用新的简化诊断标准：符合下列1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察、积极救治，并建议收住监护病房治疗。,常用评分系统,重症肺炎评估包括肺炎本身严重程度评估和脏器功能受损程度评估两大方面，临床中
4、多采用评分系统进行。最常使用的是CURB 评分。,LimWS，vanderEerdenMM，LaingR，eta1.Definingcominu nity acquired pneumonia severity on presentation to hospital:an international derivation and validation studyJ.Thorax，2003，58(5):377382.,常用评分系统,治疗原则,由于SP患者病情相对危重，建议采用综合的治疗措施控制感染改善通气功能对症治疗防止和治疗并发症,治疗及预后评估内容,1、临床表现：包括全身症状、体征和呼吸道症
5、 SAILS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。 2、生命体征：一般情况、意识、体温、呼吸、心率和血压等。3、血液生化指标：对于重症患者，血气及电解质必须保持动态监测以评估呼吸功能及酸碱平衡。其他包括反映感染严重程度的生物标志如WBC、CRP、PCT等指标。建议住院患者72 h后复查，ICU 患者必要时每日复查。4、微生物学评价：该评价可对能采集到的各种样本进行重复常规微生物学检查，必要时采用分子生物学和血清学方法，积极获取病原学证据。 5、胸部影像学：胸部影像学改变通常滞后，临床表现恢复好的患者不推荐行胸部影像学复查;症状或体征持续或恶化的患者，应复查胸片或胸部CT确定肺部病灶变化。,病
6、例介绍,患者基本情况,姓名：王X性别：女年龄：94岁 体重：65kg身高：165cmBMI：23.9kg/m2 入院时间：2018年5月17日出院时间：2018年6月14日,现病史,患者20天前无明显诱因出现意识障碍，急查头颅CT未见出血征象，不能除外急性缺血性梗死灶，予拜瑞妥抗凝、必存对症治疗。患者19天前出现体温升高，双肺可闻及湿啰音，间断出现咳嗽、咳痰，血象、CRP明显升高，考虑肺部感染，先后予舒普深、安信抗感染治疗10天后，患者症状缓解，炎症指标下降。患者心室率偏快，心肌酶升高，予地高辛、康忻及合心爽控制心室率，间断予利尿、扩冠对症治疗。现患者一般状况较前改善，意识状态较前好转。患者自
7、发病来，嗜睡状态，无法经口进食，尿量较少400m1左右，大便如常，体重未测。,既往史,患者高血压病20余年，血压最高200/110mg，目前服用络活喜5mg控制血压，平时监测血压140-150/60-80mlg，近期血压波动如前述。发现“心率慢”50余年，监测心率多为4050次/分,3年前考虑病态窦房结综合征阵发性心房颤动，行永久起搏器植入术。骨关节病、腰间盘突出20余年，间断服用布洛芬等药物镇痛。血脂异常10余年，曾服用立普妥20mgqn，后患者自行停用。3年前头颅MRA示右侧大脑中动脉粥样硬化改变伴管腔狭窄。右侧椎动脉颅内段纤细，考虑先天发育所致；头颅MRI：双侧额顶叶皮层下、放冠、双侧脑
8、室旁、左侧基底节区多发缺血灶。曾发现尿中红细胞增多，具体不详，未予进一步诊治。否认冠心病、糖尿病病史。50年前患肺结核；否认肝炎病史。3年余前行永久起搏器植入术。无输血史。对磺胺过敏，具体不详。,其他,个人史：生于山西，久居北京。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。月经婚育史：已婚已育，绝经多年，育有2子2女，已丧偶。家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。,体格检查,T 36.8 P 100次/分R 20次/分BP 150/85mmHg发育正常，营养中等，无力体型，表情安静。被动体位，平车推入病房。神志嗜睡，查体不合作。心界扩大，心率100次/分，心律不齐，P2A2
9、，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹部膨隆，未见胃、肠型及螺动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，压之表情痛苦，无肌紧张，未及包块。 Murphy征(-)，肝脾肋下未及，肝区肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(-)。肠鸣音3次/分。,入院诊断,1.意识障碍原因待查 感染可能大2.呼吸道感染3.慢性心功能不全急性加重心功能级(NYHA)分级4.病态窦房结综合征 双腔永久起搏器置入5.肺栓塞6.高血压病3级7.结肠肝曲肠壁增厚 肿瘤待除外8.陈旧性脑腔梗9.外周动脉粥样硬化10.血脂异常11.右侧大脑中动脉粥样硬化伴管腔狭窄12.痔疮13.结节性甲状腺肿14.陈旧性肺结核,诊疗过程,治疗用药,治疗用
10、药,2018.5.17 DAY1,S：患者老年女性，主因意识障碍入院。（18天前就诊我院急诊） O：入院查体:T36.8,P100次/分,R20次/分,BP150/850mHg ；头颅CT；双侧放射冠、基底节区、右膝丘脑、右侧小脑半球多发腔梗。 A：患者就诊于急诊，意识障碍。感染方面：体温升高、炎症指标升高，抗炎治疗有效，考虑感染可能大。间断有咳嗽、咳痰，及尿液性状改变，考虑感染灶于肺部或泌尿系。心率及心功能方面：急诊入院期间BNP明显升高，既往有病态窦房结综合征，起搏器植入术后，房颤，心室率偏快。营养方面：患者鼻饲营养，血钠出现升高，喂水后下降，血钾偏高。其他：患者为肿瘤高危人群；既往有肺栓
11、塞，具有血栓高危倾向。P：感染方面：患者转入前已经使用抗生素12天（舒普深抗感染3.0g qth*5d ，注射用比阿培南（安信）0.6g qth*7d） ，暂不使用抗生素。监测体温及炎症指标，完善病原学检查，根据检查结果调整治疗，必要时加用抗生素。心率及心功能方面：患者CHA2DS2-VASc评分为分，HAS-BELD评分为2分，同时合并双肺多发肺栓塞，存在明确抗凝指征，继续波利特75mgqd，拜瑞妥2.5mgBid抗凝治疗。心室率偏快，查地高辛浓度1.09ng/ml，暂停地高辛使用，明日复查地高辛浓度，维持既往康忻及合心爽用量。营养方面：暂停螺内酯，予葡萄糖250ml+高糖+胰岛素补液，呋塞
12、米利尿，降血钾治疗。其他：监测出入量及炎症指标及肝、肾、心功能。,2018.5.18 DAY2,S：患者卧位休息中，意识障碍O：心电监护示：P83次/分，R17次/分，BP135/77mmHg，双肺呼吸音右下肺豇闻及散在湿啰音，双肺未闻及明显干性啰音及胸膜摩擦音。心界扩大，腹部膨隆,腹软,压之表情痛苦。A：全血细胞五分类：白细胞计数 8.30*109/L;血红蛋白浓度 125g/L;血小板计数 163*109/L;中性粒细胞计数 7.10*109/L;药物浓度测定：地高辛地高辛 1.24ng/ml;生化:白蛋白 29.4g/L；谷氨酰转肽酶 60IU/L;直接胆红素 6.76umol/L:尿酸
13、 452umol/L;尿素 8.01mmol/L:心肌肌钙蛋白 0.083ng/ml;钠尿肽 1742.00pg/ml;超敏C反应蛋白 38.68mg/LP：患者基础房颤,病窦综合征,起搏器植入术后,间断心室律较快,加用地高辛0.125 mg qod控制心室率,监测地高辛浓度。患者出量较少,加用螺内酯20mg qod,监测血钾及出入量。,2018.5.21 DAY5,S：患者卧位休息中，意识障碍。护工代诉患者夜间躁动,白天精神较差；昨日小便较少。O：心电监护示:P110-135次/分,R28次/分,BP111/85mmHg。双上肢轻度水肿,腰骶部轻度水肿,双下肢不肿。（实验室指标）A：患者昨日
14、尿量较少,水肿较前加重,白蛋白下降趋势。炎症指标、血象明显上升,尿中可见白细胞,考虑感染加重。患者血钠、血氯偏低，血钾偏高,考虑电解质欠佳。P：予白蛋白10g静点,20mg呋塞米蛋白后强化利尿,监测出入量变化。予舒普深3gqth抗感染,监测炎症指标,警惕感染性休克。将鼻饲瑞代改为瑞高500ml，监测电解质浓度。,2018.5.24 DAY8,S：患者间断咳嗽、咳痰,痰不易咳出O：心电监护示:BP117/84 mmHg HR90-120次/分房颤心律)RR24次/分SP02 98%(鼻导管吸氧1L/min)；心界扩大,二尖瓣听诊区可闻及收缩期4/6级喷射样杂音。A：患者炎症指标明显上升趋势,尿中
15、可见真菌孢子及菌丝,结合患者之前长时间使用广谱抗生素,考虑不除外真菌感染,完善G/GM试验,复查尿常规及病原学。2018.5.18 尿培养：肺炎克雷伯菌肺炎亚种 10万CFU/ml。2018.5.22 痰涂片：找见革兰阳性球菌；找见革兰阴性杆菌患者双肺可闻及啰音,痰量较前增加,考虑不除外呼吸道感染加重。患者昨日尿量较少,原因考虑:1、患者泌尿系可见真菌孢子及菌丝,不除外泌尿系梗阻,必要时完善泌尿系超声。2、患者BUN上涨趋势,患者不显性失水较多,考虑利尿效果不佳与入量不足相关可能。P：患者尿培养中可见肺炎克雷伯菌亚群,对头孢哌酮敏感,暂不调整抗生素,明日复查炎症指标,必要时更换碳青霉烯类。增加
16、鼻饲液体入量,监测出入量变化。,2018.5.28 DAY12,S：患者卧位休息中,间断呻吟。O：心电监护示:P 111次/分,BP 105/78mlHg,Sp02 97%(鼻导管吸氧2L/min)。查体：双肺未闻及明显干湿性啰音,心律不齐,二尖瓣听诊区可闻及收缩期4/6级喷射样杂音。腹部膨隆,腹软,双下肢轻度水肿。生化:谷丙转氨酶 23IU/L;白蛋白 33.5g/L;谷氨酰转肽酶76IU/L;尿素15.87mmol/L;镁 1.17mmol/L;心肌肌钙蛋白 0.042ng/ml:钠尿肽 1296.00pg/ml；超敏C反应蛋白 14.80ng/L全血细胞五分类：白细胞计数 10.10*1
17、09/L;血红蛋白浓度 126g/L;血小板计数 152*109/L;中性粒细胞计数 8.30*109/L;单核细胞计数 0.80*109/L;尿液全项：蛋白质+;隐血或红细胞+;白细胞+;红细胞4-7/HP;白细胞40-50/HP;痰涂片：找见革兰阳性球菌；找见革兰阳性杆菌；找见革兰阴性杆菌A：患者老年女性,考虑泌尿系及肺部感染，已使用舒普深1周,现CRP较前下降趋势,反复查PCT阴性。患者近日尿量不多,BUN偏高,考虑不除外肾前性灌注,适当增加入量,间断予静脉利尿。患者血磷恢复正常,血镁偏高,暂停瑞高改为瑞代鼻饲,2天后可停用静脉补充电解质,监测电解质变化。患者长期卧床,右侧水肿仍较重,完
18、善双上肢超声,警惕静脉血栓。P：降级抗生素为美士灵1gqth加用呋塞米20mg口服,监测患者出入量变化及BNP水平。,2018.6.6 DAY20,S：未诉特殊不适O：心电监护:BP119/63mHg,HR8090bpm(房颤心律)。查体:神志可,双下肺未闻及湿罗音。腰骶部及双下肢低垂部水肿,右下肢为著,较前略加重。全血细胞五分类：白细胞计数.10.44*109/L;血红蛋白浓度126g/L;血小板计数159*109/L;中性粒细胞百分比81.5%；降钙素原-生化降钙素原：0.09ng/ml;急诊生化+心肌损伤及心功能2+血糖1+肝2+离子1：白蛋白32.8g/L；谷氨酰转肽酶57IU/L;肌
19、酐94.40mo1/L;估算肾小球滤过率44.65lml/min/1.73 m3;尿素17.34mno1/L;葡萄糖6.93mmol/L:磷0.83mmo1/L;镁1.15,mmol/L;二氧化碳30.40mmol/L;乳酸脱氢酶297IU/L;羟丁酸脱氢酶237IU/L；心肌肌钙蛋白0.056ng/ml;钠尿肽1105.00pg/ml;超敏C反应蛋白7.68mg/LA：患者老年女性,感染方面:患者泌尿系感染诊断明确,多次查尿常规仍可见尿中有红、白细胞,但患者目前无发热,检查hsCRP较前变化不大。患者近期尿量略少,监测BNP较前下降,但双下肢水肿较前略加重,双侧胸腔积液较前增加,可与心功能不
20、全及低蛋白血症有关。P：降级抗生素为头孢地尼0.1g tid,2018.6.12 DAY26,S：患者卧位休息中。O：心电监护;BP 127/84mlHg,HR 80-110bpm,RR 24次/分,Sp02 95-99%(鼻导管吸氧1.5L/min)。查体:神志差,精神差;双肺呼吸音粗,可闻及吸气相湿罗音及呼气相哮鸣音,心音略低,心律不齐,瓣膜听诊区未闻及明显杂音,腹部膨隆,腹软,可疑压痛,腰骶部及四肢低垂部水肿,较前加重。2018-06-1207:57全血细胞五分类白细胞计数.11.20*109/L;血红蛋白浓度126g/L:血小板计数155*109/L小性粒细胞百分比83.0%;2018
21、-06-1208:01透析检查+心肌损伤及心功能2+肝2 白蛋白34.6g/L;谷氨酰转肽酶55IU/L;总胆红素23.5umol/L;直接胆红素9.00umo1/L;肌酐88.70mol/;估算肾小球滤过率48.143ml/min/1.73m3;尿酸534umo1/L;尿素13.32mmol/L;钾4.36mmol/L;钠133.09mmol/L;氯91.8mmol/L;二氧化碳32.20mol/L;心肌肌钙蛋白0.052ng/ml;钠尿肽1958.00pg/m1;超敏C反应蛋白5.44mg/L动脉血气分析:pH7.47,pCO244mmHg,p0264mlg尿培养：白假丝酵母 1千CFU/
22、ml2018-6-11床旁胸片:双肺纹理增多、模糊,肺野透过度减低,双肺野可见片状密度增高影,右侧水平裂显影。双膈面及肋膈角被遮盖。心影增大,主动脉钙化。对比2018-6-4本院床旁胸片:右侧胸腔积液,右肺渗出较前有所吸收。余大致同前。,2018.6.12 DAY26,A：患者老年女性,今日仍有呼吸急促，病因方面:1、患者既往心功能不全,近期出入量正平衡,全身水肿较前加重,今日查BNP仍较高,考虑容量负荷重,有慢性心功能不全急性加重,继续白蛋白扩容、加强利尿,注意出入量变化；2、患者今日血象较前升高,复阅2018-6-11胸片可见左肺可疑支气管充气征,考虑肺感染不能除外。P：监测血象及炎症指标
23、变化,继续雾化、加强排痰，升级抗生素为头孢他啶1g qth,2018.6.13 DAY27,S：患者卧位休息中。O：心电监护:BP134/82mmHg,HR90-110bpm(房颤心律),RR25次/分,Sp028991%(未吸氧)。A：查体:精神可,双肺呼吸音粗,可闻及吸气相湿罗音,心律不齐,瓣膜听诊区未闻及明显杂音,腹部膨隆,腹软,可疑压痛。P：患者既往肺栓塞诊断明确,需警惕PTE加重,继续目前拜瑞妥2.50mg bid抗凝,复查Xa因子活性,调整抗凝治疗。于6.14出院周转。（何时停用抗生素？）,出院诊断,1.意识障碍原因待查感染可能大2.肺感染感染3.泌尿系感染4.慢性心功能不全急性加
24、重心功能级(NYHA)分级5.病态窦房结综合征双腔永久起搏器植入6.肺栓塞7.高血压病3级 很高危8. 结肠肝曲肠壁增厚9.陈旧性脑腔梗10.外周动脉粥样硬化11.血脂异常12.右侧大脑中动脉粥样硬化伴管腔狭窄13.痔疮14.结节性甲状腺肿15.陈旧性肺结核16.低蛋白血症17.头晕原因未明,出院小结,1、意识障碍方面患者入院前于急诊行头颅CT未见明确急性脑血管事件, 5-30再次行头颅CT示双侧额叶、基底节区腔梗,对比2018-3-13头颅CT未见明显变化。予舒普深、安信等抗感染、补液治疗后,逐渐好转 。2、感染方面:患者入院前出现体温升高、炎症指标、血象偏高，双肺可闻及湿啰音，间断出现咳嗽
25、、咳痰，予舒普深、安信抗感染后好转。2018-5-21监测WBC8.311.2*109/L, hsCRP3869mg/L,均较前升高,查尿常规示镜下大量红白细胞,尿培养示肺炎克雷伯菌肺炎亚种;痰涂片找见革兰阳性球菌、找见真菌,考虑存在泌尿系感染及呼吸道感染,抗感染治疗, 6-12复阅6-11胸片可见左肺支气管充气征，不能除外肺感染加重，重症肺炎诊断明确，维持抗生素为头孢他啶 1g gth治疗。3、心脏方面:(1)心律失常方面:患者基础存在房颤,病态窦房结综合征,起搏器植入术后, 维持康忻、合心爽及地高辛控制心率。(2)心功能方面:患者间断憋气，四肢及腰骶部低垂部位水肿,监测BNP最高1954p
26、g/ml,胸片、超声心动提示存在心功能不全，积极扩容、利尿治疗，监测出入量及电解质。4、肺栓塞方面:患者既往行肺通气灌注扫描,肺栓塞诊斷明确,继续拜瑞妥2.5 mg bid治疗,监测Xa因子活性谷浓度0.05iu/ml,峰浓度0.23iu/ml。,病例讨论,Q1:重症肺炎常见病原菌,SCAP :如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色 葡萄球菌、军团菌、G一杆菌。对于免疫缺陷患者及特殊流行病学史/旅行史的患者需注意病毒、真菌及特殊致病菌感染。 HCAP、HAP、迟发型：多为多重耐药菌株，如铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌属(肺炎 克雷伯、大肠杆菌)及金黄色葡萄球菌。 我国流行病学的特征：2015年国内
27、CAP指 南指出，需要收住ICU的SCAP患者中，肺炎链球菌 仍是最常见的病原体。 青壮年、无基础疾病患者:肺炎链球菌、金 黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、军团菌 老年人(年龄65岁)或有基础疾病患者: 肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、 金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒 有结构性肺病患者:铜绿假单胞菌、肺炎链 球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色 葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒,陈旭岩，于学忠，沈洪.北京地区三级甲等综合医院急诊科成人重症社区获得性肺炎诊治现况和致病原调查J.中国急救医学，2013，33(4):511515.,Q2：重症肺炎抗菌药物治
28、疗原则？该患者在没有病原学检测结果的情况下选用“舒普深”是否合理？,抗菌药物使用原则：重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，给予抗菌药物 治疗前留取病原学检测标本。根据临床和流行病学 基础，抗菌药物方案应尽量覆盖可能的致病菌。在重症肺炎致病菌未能明确时，推荐广谱抗菌药物治疗。对有铜绿假单胞菌危险因素的患者可予抗假单胞。推荐在初始洽疗后根据病原体培养结果和患者对初始治疗的临床反应进行评估，以决定是否进行 调整(如降阶梯治疗)。在合并危重症及脏器功能不全时，应根据表观分布容积、蛋白结合率、药物清除率及PK/PD参数以优化抗菌治疗。 注射用头孢哌痛舒巴坦钠（舒普深）复方制剂对所有对头孢
29、哌酮敏感的细菌均具有抗菌活性。另外它对多种细菌表现出协同抗菌作用（头孢哌酮/舒巴坦复方制剂较其中单种成分的最低抑菌浓度（MIC）值至少降低4倍）。 头孢哌酮/舒巴坦对临床许多重要致病菌，如：革兰阳性菌、革兰阴性 菌（包括铜绿假单胞菌和某些其它假单胞菌属）、厌氧菌等，具有抗 菌活性，是临床常用的广谱抗生素。 有研究表明：舒巴坦在感染组织中的浓度高于外感染组织，适宜剂量的舒普深 对慢性肝、肾损害并肺部感染患者疗效尚佳，是安全有效的。该患者病情危重，根据治疗重症肺炎抗菌药物使用原则，入院后炎症指标升高即启动安全、有效的广谱抗菌药物舒普深进行治疗，之后根据患者情况进行循序渐进的降解梯治疗是合理的。,：,中国医师协会急诊医师分会. 中国急诊重症肺炎临床实践专家共识J. 中国急救医学, 2016, 36(2):97-107.庞伟, 傅慧芳. 舒普深治疗慢性肾功能不全并肺部感染的疗效和安全性J. 现代临床医学生物工程学杂志, 1995(2):60-60.邸秀珍。王睿.严重脓毒症及脓毒性休克患者抗菌药物PK/ PD特点和优化治疗J.中华医学杂志，2015，95(18): 14351437.,谢谢聆听,
