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1、重要器官衰竭 社会经济与预后的关系,广州军区广州总医院 重症医学科苏 磊,提纲,概念与问题单一器官衰竭多器官衰竭分析与思考,一、概 述,现状单一器官衰竭：重症监护技术的进步使得该类患者延长生命或延缓死亡成为可能,平均死亡率30%多器官衰竭（MOF）：尽管反复研究和实践，该类患者的预后没有取得太多的进展，器官衰竭每增加一个，死亡率增加30%,器官衰竭在三个以上死亡率接近100%,预后,临床预测发病初期的预测结果意义小 疾病严重程度的评分（APACHE和）和死亡概率模型（MPM）均被用来预测死亡率，并在不同患者中进行组间比较，差别较大，对预后的指导作用有限每日病情预测有改进 改进的APACHE评分
2、和器官衰竭数目的计算法则使预测的准确性有所提高，但精确预测器官衰竭仍然非常困难,预后,相关环节专科：前期积极复苏、感染引流和坏死清除、手术干预、预防保护措施专科或ICU：单一器官衰竭的救治重症医学科：多器官衰竭（MOF）的救治,预后,概念：研究社会经济和医疗行为相互关系的分支学科。探讨在社会化运行过程中经济因素和非经济因素相互作用的一般规律，为决策提供依据评价指标：ICU中的诊治花费、误工的损失、长久后遗症的维持影响因素：治疗后患者生理机能全面恢复的速度；重新融入社会的程度；重新选择职业等,社会经济学,问 题多器官衰竭（MOF）对社会经济的影响在国内没有引起广泛关注对如此高昂的费用应该作出怎样
3、的认识和评价？决策者和执行者需要重视和改进的环节有哪些？,社会经济学,关系示意图,二、单一器官衰竭,呼吸衰竭,住院指标 ICU病人平均呼吸机使用时间15天1 含ICU在内的全部住院时间平均为40天 进展型ARDS病人死亡率接近50% 导致MOF死亡的病人33%由呼吸衰竭引起2 呼吸机支持后引起相关性肺炎要额外增加费用3 我科由呼吸机、抗生素、监护、营养支持、气道及全身 护理、X光、生化、血气等产生的费用约3000元/天,Troche G,etc. Chest 1997;112:745 2 Montgomery AB,etc. Am Rev Resir Dis 1985;132:485 3 Wa
4、rren DK,etc.Crit Care Med 2003;31(5): 1312-7,预后指标 表1 240例ICU患者的246次机械通气中可能的死亡率预测指标, Kollef MH.Heart Lung 1993;22:442,*：通过逐步逻辑回归变量分析独立预测致死率,呼吸衰竭,呼吸衰竭,恢复指标胸部创伤合并呼衰患者： 1个月后50%以上患者仍表现出肺功能损害，出院4个月后明显改善，6个月完全正常。长期肺功能低下5%1ARDS存活者： 拔管后3个月随访发现肺功能恢复迅速2；6个月发现64%的患者用力肺活量和肺总量有异常3；1年后67%的受试者有轻度损害4，运动时有低氧血症2,Livin
5、gston DH,etc.J Trauma; 2 Elliot CG,etc. Am Rev Respir Dis 3 Peter JI,etc. Am Rev Respir Dis 4 Ghio AJ,etc. Am Rev Respir Dis,住院指标发生率：ICU的ARF为 1-35% ，脓毒症占其中的50% 1 死亡率：平均45%(1560%) 1 ,由脓毒症引起的死亡率为70% 3 ；进行肾替代治疗后死亡率仍可高达50- 60% 4 CRRT治疗使用时间：平均37.5119.37小时（非脓毒症患者） ，ICU平均住院天数15-19.5天5。IHD的ICU住院天数5-10天6,肾衰竭
6、,1 kellum JA. Crit Care Med. 2008 Apr;36(4 Suppl):S141- 5 3 Kellum JA,etc. Scand J Clin Lab Invest Suppl. 2008;241:6-11 2 Rajapakse S,etc. Saudi J Kidney Dis Transpl. 4 Vesconi S,etc. Crit Care. 2009;13(2):R57 2009;20(4):553-9 5 Farese S,etc. Artif Organs. 2009 Aug;33(8):634-4,住院花费ICU存活者平均费用2,164欧元/
7、天，死亡者3,496欧元/天。肾替代的使用和ICU高额总费用直接相关1IHD平均医院花费$56564，和ICU相关的花费是$60827，出院前平均的总花费为$93611 2CRRT治疗的病人在美国平均总花费$140,7332.在欧洲总花费43621欧元3我科CRRT每日花费5000- 5400元人民币,肾衰竭,1、McLaughlin AM,etc. Intensive Care Med. 2009 Sep 15 2、Rauf AA,etc. J Intensive Care Med. 2008 May-Jun;23(3):195-203 3、Farese S,etc. Artif Organ
8、s. 2009 Aug;33(8):634-40,表2 预测血液透析患者死亡的单变量分析,-Barton IK,etc. Q J Med 1993;86:81,肾衰竭 预后指标,*：通过逐步逻辑回归分析有统计学意义,Barton IK,etc. Q J Med 1993;86:81,表2 预测血液透析患者死亡的单变量分析,肾衰竭 预后指标,结论：原有健康状态、伴发疾病、年龄、脏器衰竭数目对患者的预后有影响,表3 ICU中进行CVVHD的死亡患者的相关变量,Gopal I,etc.Int Car Med 1997;23:766,肾衰竭 预后指标,恢复指标ICU转出后6个月存活率20.6%, 存活
9、者中5年存活率达71.6%1CRRT组较IHD组的预后：APACHE评分、脓毒症发生率、呼吸系统疾病更高；发生慢性肾衰几率更少2存活者5-20%出院时仍是透析依赖的3肾移植术后4.3%再入ICU。并发症：肾衰36%,脑血管意外24%，脓毒症16%，颅内肿瘤8%，脑脓肿4%，糖尿病酮症酸中毒4%，外伤4%，出血性休克4%4,Fertmann J,etc. J Nephrol. 2008 Nov-Dec;21(6):909-18 3 Vesconi S,etc. Crit Care. 2009;13(2):R57 RaufAA,etc. J Intensive Care Med. 2008 May
10、-Jun;23(3):195-203 4 McLaughlin AM,etc. Int Care Med 2009;,肾衰竭,其他器官衰竭,表4 我院ICU病人部分器官衰竭的每日花费,注：MOF的每日花费往往超过一万元,三、多器官衰竭,MOF总体资源消耗,MOF病人消耗了ICU总资源的64%，死亡和危重患者消耗了77% 1在美国，ICU的花费约占所有住院患者的20% 2在美国，1992年ICU的花费约占全国GDP的1% 3器官衰竭数目可以预测住院时间长短，尚无任何计划或办法能够影响和限制重要器官衰竭治疗中的花费,1 Garca Lizana F,etc. Med Clin (Barc). 20
11、00;114 Suppl 3:99-103 Jacobs P,etc. Crit Care Med 1990;18:1282Halpern NA,etc. Crit Care Med 1994;22:2001,创伤并发MOF,住院指标严重创伤后76% 90%病人并发感染和脏器功能衰竭，总体死亡率17.2% 1。并发MOF死亡率可达7090% 2在美国1严重创伤的ICU病人： 65以上老年人平均费用为$101,00061,000， 65岁以下病人平均费用为$35,000 13,000,Garca Lizana F,etc. Med Clin (Barc). 2000;114 Suppl 3:99
12、-103Nast-Kolb D. Anaesthesist. 2000 Jan;49(1):51-7,预后指标创伤后入ICU78.5%需要呼吸机辅助呼吸，平均使用时间6027天，总平均使用时间4723天，ICU住院时间和呼吸机使用时间直接相关，死亡率同并发症，高龄和器官功能衰竭数目增加有关1, Goins WA, etc. Crit Care Med. 1991 Mar;19(3):339-45,创伤并发MOF,恢复指标在德国，合并MOF的创伤患者5年后观察：肝、肾、血液等方面都正常。创伤后6%仍在病假，重新工作的比率是6072% ，重返工作可继续工作520年1-2在瑞士，一个类似研究发现89
13、%的存活者处于健康或轻微残疾状态，79%仍继续工作3在导致MOF的各种病因中创伤病人的总体恢复较好4创伤的整体和序贯救治是我院的重要品牌,严重创伤并发MOF,Grotz M,etc. J Trauma 1997;42:919 2 Kivioja AH,etc. J Trauma 1990;18:12823 Frutiger A,etc. J Trauma 1991;31:1216 4 Goins WA, etc. Crit Care Med. 1991;19(3):339-45,严重感染并发MOF,住院指标住院病人发生院内感染死亡率仅为16.3%,如果出现MODS，死亡率增加到82%；花费增加
14、2.53倍1-2重症脓毒症平均住院时间18.1天， ICU总体死亡率为43.2%。ICU直接花费平均1,617澳元，ICU总体花费平均28,582澳元。 存活者和死亡率花费相差不多，但存活者住院时间更长（21.9vs.13.2天）3,1 Snchez-Velzquez LD,etc. Arch Med Res. 2006 ;37(3):370-5 Brun-Buisson C,etc. Intensive Care Med. 2003 ;29(9):1464-713 Schmid A,etc. Wien Klin Wochenschr. 2002 30;114(15-16):697-701,住
15、院指标澳大利亚1：每年直接用于治疗重症脓毒症病人1.92 2.72亿。间接花费（如暂时或永久不能工作和早期的死亡）可达4.846.86亿。总的政府花费为6.76 9.58亿澳元瑞士2：每个病人直接花费19,500欧元。政府每年花费1.69亿欧元，占每年医院消耗的1.7%，占全国医疗花费的0.5%,严重感染并发MOF,1 Schmid A,etc. Wien Klin Wochenschr. 2002;114(15-16):697-7012 Bakker J,etc. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148(20):975-8,预后指标MODS死亡率和器官衰竭的总体严重程
16、度，衰竭器官的数目和具体衰竭的器官有关1 ICU转出1年后独立死亡预测因素为年龄，心脏手术和创伤2,严重感染并发MOF,1 Barie PS,etc. Surg Infect (Larchmt). 2000 ;1(3):173-85 2 Garca Lizana F,etc. Med Clin (Barc). 2000;114 Suppl 3:99-103,恢复指标MOF病人60%在ICU住院期间死亡，12%转出后死亡1存活病人中41%基本恢复到之前生活水平（其中18%生活质量改善）， 39%病情恶化，20%丧失自主生活能力1,严重感染并发MOF, Garca Lizana F,etc. Me
17、d Clin (Barc). 2000;114 Suppl 3:99-103,表5 按年龄层分类的住院患者的经济损失和死亡率研究（n=2，898）, Kass JF,etc.Crit Care Med 1992;20:1666,老年人并发MOF,大于85岁老年人的死亡率（表6）1、3心跳呼吸骤停的老年人送至ICU后死亡率是100% 2,老年人并发MOF,Munoz E,etc. Arch Intern Med 1988;148:909 2 Kass JE,etc.Crit Care Med 1992;20:16663 Montuclard L,etc. Crit Care Med. 2000
18、Oct;28(10):3389-95,四、分析和思考,已经明确的前提,多器官衰竭（MOF）较单一器官衰竭死亡率明显升高，花费明显增多通过预测器官衰竭的可能性或数目来预测ICU中的花费是非常困难的关注多器官衰竭（MOF）高昂的医疗费用有利于决策者和执行者重视和改进医疗环节、节省资源、甚至提高生存率,图2 器官衰竭数目和预后、花费的示意图,重视和改进的环节,围手术期术前行风险评估1-3 ： 1、多数手术术前主要关注的是评估三大器官功能（心、 肺、肾）,评估可能的联合致病性和病人对手术的耐受性 2、特殊类型手术还要提供一些其他器官功能检查（中枢） 3、器官功能不足的病人病情改善后，才能达到最佳预后,
19、1 Arthur EB,etc. Multiple Organ Failure 3 Maddox TM. Mt Sinai J Med. 2005 ;72(3):185-92 2 Joehl RJ. Surg Clin North Am. 2005 ;85(6):1061-73,围手术期术中有应对预案： 1、一项关于胸腹主动脉瘤修补术后的研究发现，术后器官功能障碍与术前器官功能障碍无关，完全与主动脉交叉关闭时间相关。主动脉交叉夹闭时间超过40分钟，肺、肾、肝和血细胞生成等功能障碍的发率明显增高 1 2、根据预案尽量降低大出血休克、污染或感染的程度以及对后期的影响,重视和改进的环节, Harwa
20、rd TRS,etc.Ann Surg 1996;223:729,围手术期术后要按章办事: 1、术后48h对每位患者进行器官系统衰竭评分时，死亡率与器官系统衰竭评分之间有明显的正相关，所有超过两个系统以上的衰竭患者都会死亡。如果评分应用于48h时的医疗决策，晚期死亡患者将会节省43%的ICU入住时间，节省花费 1 2、术后48小时左右是器官功能衰竭的高发时段，对于术前、术中情况判断存在器官衰竭潜在风险的病人要严格按章办事,重视和改进的环节,Tromp Meesters RC,etc. Br J Surg 194;81:512,重视和改进的环节,单一器官衰竭,注：在脓毒症、MODS两类病人中，治
21、疗组和对照组比较： P值均 0.05,表6 脓毒症、MODS两类患者转归及病死率的比较,重视和改进的环节,单一器官衰竭收治场所转型期 专科所属ICU收治单一器官衰竭的病人，专科治疗在延伸、学科建设在加强.但重症医学知识“学而不专”收治人才成长期 各专科ICU基本是由本专科医生在管理，重症医学知识和经验的积累需要时间。加强培训的重要性。收治体制探索期 国外医院建立了“重症医学科（GICU）专科ICU监护室”三级急危重病人救治体系,重视和改进的环节,单一器官衰竭预防单一器官衰竭抢救的时效关系 1. 心肺复苏开始：黄金4分钟 2. 严重创伤救治：黄金6小时、白金1小时 3. 严重感染、脓毒症抗感染：
22、黄金6小时、白金1小时原发病处理的积极措施 前期积极复苏、感染引流和坏死清除、手术干预预防保护措施 手术缺血时间；药物性损害、降低颅内压、利尿,重视和改进的环节,规模效益与质量效益规模效益 随着城乡一体化的社会进程、城市规模不断扩大，医院规模也随之扩张。由于资源利用是有限的，规模扩张也会有限。社会、经济、技术增长亦有限，会遇到“增长瓶颈”质量效益 医院建设中有别于以上各效益的重要指标。国家卫生部号召大医院主要收治疑难、急危重病人，提高质量效益是前提，可产生多重收获,重视和改进的环节,规模效益与质量效益“效益共同体” 质量效益在少数环节重视和改善效果欠佳 在全院提倡由“自生利益链”、“利益共同体”转为 “效益共同体”!,重视和改进的环节,道德规范与无益治疗伦理学观点 没有必要去提供无益或不合理的治疗，尤其是对哪些脑死亡、植物人状态、岌岌可危、终末期难以康复的以及那些难以从心肺复苏中获益的患者 1法律学观点 伦理学的主要观点在法律条文方面还没有通过和解决，”终止治疗”多由“消极治疗”来替代。撤除监护没有专业评判标准，需要与家属共同沟通决定现行的观点 减少不必要的检查；杜绝大处方；高档抗生素、昂贵治疗要严格把关；建立新的与劳动强度、工作质量紧密联系的绩效考核办法,Luce JM. Crit Care Med 1995;23:760,谢谢,谢 谢！,
