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1、创伤性肺假性囊肿的螺旋CT观察,罗良平 广州 暨南大学附属第一医院,前言,胸部创伤：创伤死亡的第二大原因一般根据是否穿破全层胸壁（包括胸膜）造成胸膜腔与外界沟通，分为闭合性和开放性两大类。 胸部开放伤：战争、刀枪 机制明确； 胸部闭合伤：和平、车祸、伤情隐蔽；机制复杂。,前言,肺占据了胸腔的大部，在胸部创伤中容易受累及。肺创伤的诊断中，影像学检查特别是X线平片或CT发挥着重要的作用。螺旋CT扫描速度快，使对严重创伤患者进行CT检查成为可能。,研究目的,对110例闭合性肺创伤患者进行胸部螺旋CT扫描。 总结分析肺创伤的影像征象，探讨其损伤机制，并重点观察分析创伤后肺内空腔的演变过程及影像转归，为
2、临床治疗方案的选择提供客观依据。,材料与方法 1,研究对象纳入标准：住院治疗的创伤患者；明确的胸部钝性损伤史；创伤当日胸部CT检查符合肺创伤诊断；临床、影像未发现其他肺部疾患。,材料与方法 1,一般资料337例胸部创伤患者中， 110例符合上述标准。男89例，女21例，年龄270岁（中位年龄30.5岁）。致伤原因：车祸（72例），高处坠落（20例），打击（11例），挤压（5例），爆炸伤（2例）。,材料与方法 2,CT检查方法：Siemens Somatom Sensation 4螺旋CT：层厚57mm，层间距57mm，30f重建。GE Highspeed NX/i螺旋CT：层厚5mm，层间距5
3、mm，标准算法重建；在平静呼吸下屏气扫描，部分伤情较重的患者采取非屏气扫描。,材料与方法 3,统计学处理：应用SPSS10.0统计软件计量资料：两样本均数比较的t检验或单因素方差分析计数资料：2检验或秩和检验显著性水平：P0.05,结果,闭合性肺创伤CT表现：直接征象实变（110例）、空腔（33例）；间接征象气胸（60例）。此外尚合并肋骨骨折59例，血胸32例，纵隔血肿/气肿11例，胸骨骨折6例，胸椎骨折3例等。,结果 1,肺内创伤实变110例:根据病灶范围是否超过一个肺叶，分为： 1、局灶型 （ 41例） 2、广泛型 （ 69例）,结果 1,局灶型肺创伤实变 32例位于胸壁下肺组织内 ；24
4、例合并相邻部位的肋骨骨折，3例邻近层面可见胸骨骨折改变。,胸壁下创伤实变，邻近胸壁见肋骨骨折及胸壁血肿,结果 1,局灶型肺创伤实变 9例分布于远离胸壁的肺组织内，包括脊柱旁3例、上纵隔旁2例、叶间胸膜旁4例。此部分均未合并肋骨或胸骨骨折。,脊柱旁创伤实变,纵隔旁创伤实变,结果 1,叶间胸膜旁创伤实变，矢状位MPR重组图像更直观显示创伤实变的分布特征。,结果 1,广泛型肺创伤实变1、背侧为主：12例，其中5例合并肋骨骨折,创伤实变分布于左右肺近后胸壁的部位。,结果 1,广泛型肺创伤实变2、多发散在为主：13例，其中6例合并肋骨骨折,创伤实变散在分布于右肺上叶及下叶。,结果 1,广泛型肺创伤实变3
5、、单侧实变为主：17例，其中16例合并肋骨骨折；,创伤实变以左肺为主，同时累及胸壁下肺组织及肺门周围肺组织,结果 1,广泛型肺创伤实变4、弥漫分布为主：27例，其中8例合并肋骨骨折。,创伤实变连续弥漫分布，以肺野中外带或胸壁下肺组织分布为主 。,结果 1,比较各类型创伤实变合并肋骨/胸骨骨折情况，经多个样本比较的秩和检验，差异有统计学意义（2=34.96，P=0.000）；两两比较，除背部为主、多发散在为主两组外，其余组间差异均有统计学意义。,结果 2,肺内创伤空腔数目：33位患者共发现肺内囊状透亮区53个 密度：单纯气囊36个，空腔内有气液平面者17个，其液体部分CT值59.6521.74H
6、U。位置：36个位于有创伤改变的胸壁下肺组织内，17个分布于肺内其它部位，其中叶间胸膜旁7个、肺韧带旁2个、脊柱旁6个、上纵隔旁2个。,结果 2,大小：最大径0.46.5cm（1.831.25cm），其中33个2cm；形态与边缘：41个呈圆形或类圆形，边缘光滑整齐；7个病灶呈不规则形，边缘有锯齿状突起；此外4个病灶表现为大囊周围环绕小囊、1个病灶囊内见线样分隔。MPR或者HRCT图像显示这些大小囊相通形成形态不规则，边缘有小突起的空腔；周围：均可见范围不等的肺组织实变。,结果 2,胸壁下,脊柱旁,肺韧带旁,纵隔旁,结果 2,叶间胸膜旁创伤空腔,HRCT示叶间胸膜旁创伤空腔边缘的小突起,结果 2
7、,胸壁下的创伤空腔，侧方聚集着多个小气囊。,同一病人冠状位MPR重组图像显示大小气囊相通成一个锯齿状边缘的气液囊腔,结果 2,比较不同形态肺内创伤空腔的大小，经两样本均数比较的t检验，不规则形组最大径显著大于圆形/类圆形组（t=7.246，P=0.000）。,结果 2,比较不同形态肺内创伤空腔的分布，不规则形的肺内创伤空腔多分布于胸壁下肺组织内（2=4.013，P=0.043）。,结果 2,肺内创伤空腔与叶、段及亚段支气管的关系：（3例空腔邻近部位有段及亚段支气管显示，且最大径均4cm）段支气管沿空腔周围走行而不受影响（2处）,结果 2,肺内创伤空腔与叶、段及亚段支气管的关系,段及亚段支气管沿
8、空腔周围走行且受压被推移（2处）,结果 2,肺内创伤空腔与叶、段及亚段支气管的关系 亚段支气管停止于空腔边缘处，未与空腔直接相通（3处）。,结果 2,肺内创伤空腔患者治疗与预后:3例于伤后19天死亡（颅脑创伤2, ARDS1）；5例因进行性血胸而开胸手术止血；12例进行胸腔置管引流428天（平均9.1天）；11例保守治疗痊愈；2例治疗过程中转院而失访；16例（24个病灶）在6小时至9个月内复查CT 112次。,结果 2,肺内创伤空腔的影像转归空腔大小的变化：血气胸：4例伤后35天同侧出现血气胸/原先存在的血气胸进一步加重，空腔萎陷变小或消失，肺复张后，变小的空腔恢复到原来大小。 肺组织实变：1
9、例伤后第3天肺组织实变加重，空腔萎陷变小，周围肺组织实变吸收后，变小的空腔恢复到原来大小。所有病灶在复查过程中均未见继续增大的现象，在1182天内消失。,结果 2,空腔周围变化：周围肺组织的实变伤后35天进一步加重，但均在15天之内吸收;空腔内容物的变化：,结果 2,D1左肺上叶含气液平面的空腔，侧方聚集着数个小气囊；周围肺组织实变；邻近胸壁有皮下气肿、肋骨骨折,D2左侧大量液气胸，左肺基本萎陷，气囊仍存在，但显著缩小,D15左肺基本复张，左肺上叶空腔重又出现且空腔内液体及周围肺组织实变吸收,D75左肺上叶囊肿消失，局部遗留少许纤维条索影,结果 2,D1右肺中叶斜裂旁气囊，右肺下叶亦可见气液囊
10、及肺组织实变,D3右肺中叶气囊演变为血肿，周围肺组织实变；右肺下叶实变，气囊缩小,D8右肺中叶血肿周围及右肺下叶肺实变稍吸收，下叶气囊回复原来大小,D59右肺中叶血肿及下叶气囊均消失,结 果 2,D38右肺中叶斜裂旁血肿消失,D3右肺中叶斜裂旁气液囊；右肺下叶肺组织实变,D1右肺中叶斜裂旁气囊，右肺下叶亦可见气液囊及肺组织实变,D5右肺中叶斜裂旁气液囊转变为血肿,结果 2,按不同演变形式将肺内创伤空腔分为三组：气囊组：10个，初次CT表现为气囊，而后未见向其他形式转变 。气液囊组：6个，囊腔内出现过液气平面，但未形成血肿 。血肿组：8个，血液填满囊腔而演变为血肿，CT值54.7513.92HU
11、，其中7个形成于伤后27天之内，平均4.4天。,结果 2,比较不同演变形式的肺内创伤空腔的大小，经单因素方差分析，差异有统计学意义（F=8.214，P=0.002）；两两比较，气液囊组显著大于另外两组。,结果 3,创伤气胸：60例少量气胸：41例； 9例局限于前肋膈角区5例局限于脊柱旁区， 4例局限于肺损伤周围中大量气胸：19例,AJR 1998;171:1317-1320,结果 3,比较各类型肺内创伤实变气胸的发生情况，各型肺创伤实变均易合并少量气胸，而单侧实变更易合并中大量气胸（217.11，P0.005）。,讨论 1,肺内创伤实变现规范称为肺挫伤。创伤性湿肺所指的病症已归为急性呼吸窘迫综
12、合症ARDS，为避免疾病概念上的混淆，现今已多不采用此称谓。,讨论 1,肺挫伤的损伤机制 压缩损伤：暴力胸壁凹陷肺脏被挤压损伤 冲击损伤：应力波肺与其他结构交界面应力集中损伤,病灶分布的差异反映了损伤机制的不同,讨论 1,肺挫伤的损伤机制（与肋骨的损伤机制比较）肋骨损伤：压缩程度 肺损伤：压缩程度及速度,讨论 2,肺内创伤空腔：多种名称（1940年由Fallon首次报道）：外伤性肺囊肿、肺气囊、外伤性肺大泡、创伤后肺内空洞、肺撕裂伤。称其为创伤性肺假性囊肿(post-traumatic pulmonary pseudocyst, PPP)更为合适。 手术切除标本证实囊肿周围充斥着吞噬有含铁血黄
13、素颗粒的巨噬细胞及增生的纤维组织，并无上皮组织或支气管成分，不符合真性囊肿，也不同于感染性疾病引起的肺气囊。 只有当肺泡融合形成的气肿囊腔直径超过2cm不可逆的破坏了小叶间隔时才称之为肺大泡。 至于肺撕裂伤，则常常指那些肺组织撕裂累及了脏层胸膜而导致持续出血和漏气者。,讨论 2,螺旋CT诊断PPP的优势：提高检出率：早期发现被肺实变掩盖的病灶，小病灶。辅以MPR能准确的观察病灶特征：不规则形态；大囊周围环绕小囊；囊腔内的分隔。,讨论 2,PPP的形态与边缘：22.6%病灶为不规则形；大囊周围环绕小囊并非多发病灶；,讨论 2,PPP与支气管系的关系：发生于支气管系的末梢。PPP范围即使累及到段、
14、亚段支气管水平的肺组织，相应的支气管仍未断裂。,讨论 2,PPP的形成、发展与转归：气囊、气液囊和血肿是PPP的三种表现形式。 PPP是暴力导致肺组织破裂形成腔隙，随后由气体和/或液体所填充而形成。PPP大小可能是影响其演变形式的因素之一。,讨论 2,PPP预后：自限：复查未发现PPP继续增大。自愈：均未行PPP所在的肺叶/肺段切除术 ，保守治疗而痊愈。,结论,螺旋CT并多平面重组等后处理技术可较好的观察闭合性肺创伤形态、分布等特征。闭合性肺创伤与肋骨骨折不全相关，具有与其不全相同的损伤机制。,结 论,创伤性肺假性囊肿具有自限、自愈的特点，是肺组织撕裂后形成腔隙，气体和/或液体进入其中而形成。气囊、气液囊、血肿是创伤性肺假性囊肿在不同演变时期的表现。创伤史、特定的发生部位、周围肺组织实变及随访复查所示的演变规律提示创伤性肺假性囊肿的诊断。,
