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1、院前危重症及院前现场检伤分类法,北京急救中心,一、院前常用评分标准,（一）院前指数：用于急重症患者判断。 院前指数主要用于院前急重症患者病情的判断。此法简便易行，适用于院前医疗急救，但缺少定量的评价标准。主要用于院前急救时对患者病情危重程度的初步评估。（使用院前指数判断分数超过4分以上时，即进入院前急重症的抢救状态，应给予积极的现场救治）。,PHI0-3分为轻症，4-20分为重症。,（二）院前急性危重症分类法：,此法以反映重要生命器官生理变化的生理参数、病人的年龄、意识与运动的反应、重要器官严重损伤或功能不全、心跳骤停五个方面为依据，对病人进行全面的评估，并得出总积分。积分越高，病情越严重，危
2、险性就越大，抢救的难度也越大。此法对抢救病人的严重程度提供了一个统一的定量的评价标准。,1、积分法：按下列内容逐项评估，并加分。(1)年龄积分：,(2)意识与运动反应积分：,(3)十项生理参数积分：,(4)手术前器官功能与损伤状况积分：(a)有严重器官损伤需要进行急诊手术者 +5分(b)有严重复合伤需要急诊手术者 +5分(5)发生呼吸心跳骤停抢救成功者 +5分危重病人总积分=10项生理参数积分+手术前器官功能与损伤状况积分+年龄积分+意识运动反应积分+发生心跳骤停积分。,2. 积分与死亡率的关系 积分9死亡率达10% 积分21死亡率达40% 积分27死亡率达60% 积分36死亡率达80% 积分
3、42死亡率达90%,3. 院前危重症评分法的统一要求： (a)凡定为院前危重症者均用“危重症评分法”进行一次评估。 (b)凡积分在9分以上的院前危重病人均应给予积极的院前抢救，尽快稳定病情，再行转运治疗。并计算抢救成功率。,二、院前现场检伤分类,现场检伤、分类的目的是合理利用事件现场有限的医疗救援人力、物力，对大量伤病者进行及时有效的检查、处置，挽救尽可能多的生命，最大限度减轻伤残程度，以及安全、迅速将全部患者转运到有条件进一步治疗的医院。如果现场伤病员不多，且有充足的医疗救护力量，应对所有伤员同时进行检查、处理。如现场伤病员太多,又没有足够的医疗救护人力、物力时，必须先对全部伤病员进行快速检
4、伤、分类，确定哪些有生命危险应最先获得救治，哪些可暂不救治，哪些即使立即救治也无法挽回其生命而不得不暂缓救治。,1、现场检伤分类注意事项（1）最先到现场的医护人员应尽快进行检伤、分类，并由具有一定创伤救治经验的高年资医生最后确定检伤结果。（2）检伤人员须时刻关注全体伤病员，而不是仅检查、救治某个危重伤病员，应处理好个体与整体、局部与全局的关系。 （3）伤情检查应认真、迅速，方法应简单、易行。（4）现场检伤分类的主要目的是救命，重点不是受伤种类和机制，而是创伤危及生命的严重程度和致命性合并症。,（5）对危重伤病患者需在不同的时段由初检人员反复检查、记录并对比前后检查结果。通常在患者完成初检并接受
5、了早期急救处置、脱离危险境地进入“伤员处理站”时，应进行复检。复检对于昏迷、聋哑或小儿伤病员更为需要。初检应注重发现危及生命的征象，病情相对稳定后的复检可按系统或解剖分区进行检查，复检后还应根据最新获得的病情资料重新分类并相应采取更为恰当的处理方法。对伤病员进行复检时，还应该将其性别、年龄、一般健康状况及既往疾病等因素考虑在内。（6）检伤时应选择合适的检查方式，尽量减少翻动伤病者的次数，避免造成“二次损伤”（如脊柱损伤后不正确翻身造成医源性脊髓损伤）。还应注意，检伤不是目的，不必在现场强求彻底完成，如检伤与抢救发生冲突时，应以抢救为先。（7）检伤中应重视检查那些“不声不响”、反应迟钝的伤病患者
6、，因其多为真正的危重患者。（8）双侧对比是检查伤病患者的简单有效方法之一，如在检查中发现双侧肢体出现感觉、运动、颜色或形态不一致，应高度怀疑有损伤存在的可能。,2现场早期检伤方法 目前现场群体性检伤通常采用“五步检伤法”和“简明检伤分类法”，前者强调检查内容，后者将检伤与分类一步完成。（1）五步检伤法：,五步检伤法,1）气道检查：首先判定呼吸道是否通畅、有无舌后坠、口咽气管异物梗阻或颜面部及下颌骨折，并采取相应措施保持气道通畅。 2）呼吸情况：观察是否有自主呼吸、呼吸频率、呼吸深浅或胸廓起伏程度、双测呼吸运动对称性、双侧呼吸音比较以及患者口唇颜色等。如疑有呼吸停止、张力性气胸或连枷胸存在，须立
7、即给予人工呼吸、穿刺减压或胸廓固定。 3）循环情况：检查桡、股、颈动脉搏动，如可触及则收缩压估计分别为10.7kpa（80mmHg）、9.3kpa(70mmHg)、8.0kpa(60mmHg)左右；检查甲床毛细血管再灌注时间(正常为2秒钟)以及有无活动性大出血。 4）神经系统功能：检查意识状态、瞳孔大小及对光反射、有无肢体运动功能障碍或异常、昏迷程度评分。 5）充分暴露检查：根据现场具体情况，短暂解开或脱去伤病员衣服充分暴露身体各部，进行望、触、叩、听等检查，以便发现危及生命或正在发展为危及生命的严重损伤。,（2）简明检伤分类法： 此法可快捷地将伤员分类，最适于初步检伤，目前被很多国家和地区采
8、用。 通常分四步：,简明检伤分类法,1）行动能力检查：对行动自如的患者先引导到轻伤接收站，暂不进行处理，或仅提供敷料、绷带等让其自行包扎皮肤挫伤及小裂伤等，通常不需要医护人员立即进行治疗。但其中仍然有个别患者可能有潜在的重伤或可能发展为重伤的伤情，故需复检判定。,2）呼吸检查：对不能行走的患者进行呼吸检查之前须打开气道（注意保护颈椎，可采用提颌法或改良推颌法，尽量不让头部后仰）。检查呼吸须采用“一听二看三感觉”的标准方法。无呼吸的患者标是黑标，暂不处理。存在自主呼吸，但呼吸次数每分钟超过30次或少于6次者标示红标，属于危重患者，需优先处理；每分钟呼吸630次者可开始第三步检伤血液循环状况检查。
9、,3）循环检查：患者血液循环的迅速检查可以简单通过触及桡动脉搏动和观察甲床毛细血管复充盈时间来完成，搏动存在并复充盈时间2秒者为循环衰竭的危重症患者，标红标并优先进行救治，并需立即检查是否有活动性大出血并给予有效止血及补液处理。,4）意识状态：判断伤病者的意识状态前，应先检查其是否有头部外伤，然后简单询问并命令其做诸如张口、睁眼、抬手等动作。不能正确回答问题、进行指令动作者多为危重患者，应标示红标并予以优先处理；能回答问题、进行指令动作者可初步列为轻症患者，标示绿标，暂不予处置，但需警惕其虽轻伤但隐藏内脏的严重损伤或逐渐发展为重伤的可能性。 院前评价指数、创伤评分法或创伤指数及昏迷分级法均是着
10、重从生理学角度评价创伤的严重程度，尤其是观察人体对创伤的生理和病理反应，这有利于确定创伤对伤病员生命威胁的程度，并可供复检时的参考。,3现场检伤后的分类 根据检伤结果，通常可将伤病员分成四类，并分别标示不同的醒目颜色并按先后予以处置。 按国际惯例，一般可将伤病者分为 危重症患者标红色，应优先处置、转运； 重症患者标黄色标，次优先处置、转运； 轻症患者标绿色标，可延期处置、转运； 濒死或死亡者标黑色标，可暂不做处置。,（1）危重症患者：有危及生命的严重损伤，如窒息、活动性大出血及休克、开放性气胸、内脏溢出、大于体表面积3050的III度和II度烧、烫伤等，经适当的紧急医疗处置能够获救，应立即标示
11、红标，在现场先简单处理致命伤、控制大出血、支持呼吸等，然后优先予以转运、尽快手术治疗。,（2）重症患者：有严重损伤，如伴有呼吸衰竭的胸部外伤、不伴大出血休克的腹部外伤、不伴意识障碍的头部外伤、伴或不伴脊髓损伤的脊柱骨折等，经紧急救治后生命体征或伤情可暂时稳定，应标示黄标，并进行现场处理、次优先转运及急诊手术治疗。,（3）轻症患者：无严重损伤，如软组织挫伤、轻度烧烫、伤等，现场无需特殊治疗，一般可自行处理，应标示绿标，并根据现场条件可稍延迟转运。 （4）濒死或死亡者：遭受致命性损失，如严重毁损性颅脑外伤伴脑组织大部外露、大面积重度烧伤合并头、脑、胸、腹严重损伤等，呼吸、心跳已停止，且超过12分钟
12、未给予心肺复苏救治，即使再进行急救也必然死亡，或因头、胸、腹严重外伤而无法实施心肺复苏救治，应标示黑标，停放在特定区域，并妥善保存其所有物品以备后期查验。,4特殊类别突发公共卫生事件现场检伤分类要点 除一般创伤外，其他诸如中毒、放射、淹溺、烧烫伤、爆震以及一些特殊类别的突发公共卫生事件，短时出现大批复合伤病员，致伤因素复杂多样，这种情况的现场检伤分类有一定的特殊性，值得注意如下要点。,（1）遇重大中毒事件，在现场检伤分类之前或同时应： 1）尽快查明引起中毒的毒物种类； 2）初步判明毒物进入机体途径和中毒方式； 3）加强个体防护，使患者脱离接触毒物，并给予相应的特效解毒剂； 4）注意是否存在中毒
13、外的其他损伤（如烧、烫、创伤等），并给予相应的紧急处理； 5）在检查患者呼吸、循环系统致命性损伤的同时，注意患者有无昏迷、惊厥、抽搐等神经系统损害，并给予相应镇静、解痉等治疗； 6）如毒物性质不明，应保持患者呼吸通畅，并有效供氧、维持循环稳定，按红色标示迅速转运。,上述检伤分类方法亦适用于中毒患者的现场处置。患者呼吸、循环、意识状态等生命体征是决定其中毒程度轻重及救治、转运缓急的重要依据。,（2）核爆炸及大型核设施泄漏事故可造成大批人员伤害，少量放射源物质丢失引起的照射，或误服放射性物质及核辐射装置意外事故造成的损害，一般范围较小，且通常均为单一放射损伤。 严重核和放射事故现场的检伤分类及紧急
14、救治应考虑多种伤因分别致伤的情况。患者如以创伤及烧伤为主，可按照前述方法检伤分类并确定是否需要优先处置、转运。如患者受到大剂量核辐射损害（辐射剂量大于6Gy），可在十几分钟内出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，症状严重程度与受照射剂量成正比；受到致死剂量照射（大于10Ky），可很快出现急性脑病，导致昏迷、休克等严重症状，凡放射事故后很快出现上述症状者均标示红标优先处理。在患者被送到设置在安全区域的治疗站后，可对其尿、便或分泌物进行放射性测定，并间接推算患者体内污染程度。,（3）海滩或其他航运事故及洪涝灾害除了经常造成各种机械力创伤以外，还可以发生患者淹溺窒息或严重低氧血症及合并症，须根据其特殊的
15、淹溺机制对患者进行评价。 1）淡水逆水者的早期损害主要是窒息或严重低氧血症及呼吸困难，“初检”无特殊；如吸入肺内的水被吸收入血，可导致患者急性溶血，一旦出现这些症状时，应按高一级的分类进行处理。,2）海水逆水者早期可因吸入的海水量少而无窒息或呼吸困难症状较轻，如高渗盐水吸入肺内可导致肺水肿，出现顽固的低氧血症，病情迅速变化，应加强现场“复检”。3）检伤时，溺水者的意识状态及其神经系统体征应作为检查重点。逆水前后即使头部没有受到剧烈撞击，也可发生严重脑水肿或脑损伤，出现癫痫或其他精神异常。4）逆水合并其他较严重的开放创伤者，其失血量常难以估计，可以迅速发展为失血性休克或感染中毒性休克，此类患者应
16、按高一级的分类进行处理。5）逆水者体能热量消耗极大，易出现低体温，检伤时应加强体温测量，如体温低于2830，应按标示红色的危重症患者处理，并随时防止低温反应导致心室纤颤及死亡。6）淹溺后可立即出现心率减慢、外周小动脉收缩、血液向心、脑集中，但常需数分钟或更长时间才会使心跳停止，且体温下降还可使代谢水平降低，这些都可使其能长时间耐受缺氧。因此对呼吸、心跳停止的逆水者，尤其是心肺储备功能良好的年轻逆水者，需尽更大的努力进行心肺复苏。,（4）严重火灾时伤病员的特征多表现为烧、烫伤（包括呼吸道烧伤）及烟气窒息，部分伤病员可发生因爆炸、房屋倒塌或跳楼逃生遭受砸伤或坠落伤等。体表烧、烫伤严重程度可按损伤深
17、度及面积大小作为分类依据：通常烧、烫伤面积小于体表面积的10，且无III度烧伤者，为绿标轻伤；烧烫伤面积为体表面积的1050，度烧伤面积小于体表面积的30者为黄标重伤；烧烫伤面积大于体表面积的50，且III度烧伤面积大于30者，为红标危重伤。对于伤病员的呼吸道烧伤，目前尚无简单、快捷、准确的判定方法，但必须加强复检，随时注意密切观察。复检时即使伤病员的烧伤面积未达危重伤的标准，但只要其伴有声嘶或发绀缺氧症状，都应按红标危重伤员优先处理。,（5）恐怖事件除烧伤及一般机械外力致成的创伤外，还可造成爆震伤或弹片、子弹嵌入伤、贯通伤，现场可按战伤的检伤分类进行紧急处置。1）爆炸冲击波作用机体可造成脑、
18、胸、腹部严重内伤或闭合损伤，还可因神经、内分泌、心血管及免疫功能紊乱出现“急性挫伤震荡综合症”，表现为呼吸、心率加快及中枢神经系统功能障碍。此类伤病者在检伤时应标示红标予以优先处理。2）弹片或子弹属于高速投射物，其造成的组织损伤及程度远较伤口本身广泛、复杂，甚至可使伤口的组织器官受损，检伤时应予以足够重视。,（6）重大航空事故多造成机械性损伤，如发生爆炸、起火还可造成爆震伤、烧、烫伤或烟雾吸入中毒、窒息等，此类损伤均可按前述方法检伤分类。航空事故造成的特殊损伤是减压伤、急性重度低氧血症及冻伤。检伤分类时对曾遭受空中急剧减压损伤并出现严重头痛、恶心，尤其是呼吸困难或神经系统功能异常等减压伤早期表
19、现者，即使未发现严重创伤，也应按红标危重伤员予以处理，并迅速转到能进行高压氧治疗的医院急救。其他自然灾害（如地震、火山爆发）或重大道路交通事故的伤病员，应根据其受伤方式、种类，参照上述检伤分类进行处置。,附：（一）创伤评分CRAMS评分法：用于创伤。 CRAMS分值9-10分为轻伤；8-7分为重伤；CRAMS6分为极重伤。,（二）Glasgow 昏迷评分（GCS）：用于有意识障碍者。 项目 评分 睁眼 自己睁眼 4 （E） 呼叫时睁眼 3 疼痛刺激时睁眼 2 任何刺激不睁眼 1 言语反应 正常 5 （V） 有错语 4 词不达意 3 不能理解 2 无语言 1 偏瘫侧 正常（服从命令） 6 运动反
20、应 疼痛时能拨开医生的手 5 （M） 疼痛时逃避反应 4 疼痛时呈屈曲状态 3 疼痛时呈伸展状态 2 无运动 1 评定时间2分钟。优点：简单、可靠。最大得分15分，预后最好；最小得分3分，预后最差；8分或以上恢复机会大；3-5分潜在死亡危险，尤其是伴有瞳孔固定或缺乏眼前庭反射。,（三）卒中评分：用于卒中者。洛杉矶院前卒中筛选表（LAPSS）项目 是 不详 否1、年龄 45岁 2、以前有癫痫发作史 3、症状持续 24小时 4、病前，病人不乘轮椅或卧床 5、血糖 60400mg/dl 6、下面3个项目中有明显左右不对称（必须是单侧） 对称 右侧（R）无力 左侧（L）无力 微笑或露齿 下垂 下垂 抓握 力弱 力弱 不能抓握 不能抓握上肢力量 缓慢下垂 缓慢下垂 迅速下落 迅速下落 * 评估急性、非昏迷、非外伤性的神经系统病症：如果条目16的检查结果均为“是”（或“不详”），在病人（可疑卒中）到达之前通知医院。如果结果为“否”，采取适宜的治疗方法。* 说明：LAPSS 中，所有项目均为“是”或“不详”，敏感度为93%，特异度为97%。如果不符合LAPSS标准，也不能完全除外脑卒中。,谢谢！,
