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1、院前急救医疗文书书写,卫生院医务科,一、概念,广义上讲院前急救是指伤病员在发病或受伤时，由救护人员或目击者对其进行必要的急救，以维持基本生命体征和减轻痛苦的医疗活动和行为的总称，即伤员尚未到达医院前的救治。狭义的院前急救则专指由通讯、运输和医疗基本要素所构成的专业急救机构，在病人到达医院前实施的现场救治和途中监护的医疗活动,院前急救服务的主要任务包括,接受呼救安排、协调和实施院前急救指挥大型灾难急救。,院前急救有其自身的要求与特点,1、方便快捷的呼救电话号码，灵敏的通讯网络。2、有经过专业培训的急救人员。3、安全有效的运输工具。,院前急救病历的作用,院前急救病历是院前急救工作的重要文献资料，完
2、善院前急救病历的书写不仅是提高与规范院前急救工作的手段，同时也为医疗纠纷的解决提供了重要参考依据。,院前急救病历书写基本规范,第一章基本要求,第一条 院前急救病历是指医务人员在院前医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。 第二条 院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、重点突出。 第四条 院前急救病历可以使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。 第五条 院前急救病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正
3、式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,第六条 院前急救病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。 第七条 院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历 第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。 第九
4、条 急救医生必须在每班次结束前完成急救病历并上交。,第十条 对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、手术、转送等）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当有其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可有医疗机构负责人或被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。,第二章 院前急救病
5、历书写要求及内容,第十一条 院前急救病历的基本内容包括一般项目、病情记录、辅助检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。病人交接情况记录可作为附页。 第十二条 一般情况包括病人基本资料、急救时间记录， 病人基本资料包括病人姓名、性别、年龄、（民族、国籍、职业等内容可根据需要添加）单位或住址、联系电话、药物过敏史；急救时间记录包括出车时间、到达病人身边时间、到达医院时间、病历完成时间。 所有时间记录应当具体到分钟。,第十三条 病情记录包括主诉、现病史、既往史、主要阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查资料、初步印象。 第十四条 救治记录：包括时间、生命体征和病情的变化、救治措施。 第
6、十五条 出诊结果及急救效果：出诊结果包含现场救治、送往医院、转院、拒绝治疗；急救效果根据基本生命体征和神志变化判断有效、无变化、加重、死亡（现场、途中）。 第十六条 签名：出诊医护人员签名。,第三章 其他院前急救文书,第十七条 院前病情告知书是指急救医生在急救现场或转送途中根据检查结果向患者告知病情及计划实施的急救措施的书面记录，内容包括病危通知、拟进行的特殊检查治疗、搬运、转送过程中存在的风险、拟送往的医院、患者意愿、患者签字、告知人签字。 第十八条 院前急救特殊检查、治疗同意书是指在院前实施特殊检查、治疗前，经治医生向患者告知特殊检查、治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。
7、内容包括特殊检查、治疗项目的名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号医疗机构管理条例实施细则第88条。,第十九条 院前院内交接记录由院前急救医生在转达病人到达接诊医院后书写，是对患者院前急救阶段病情、诊疗情况进行简要总结的纪录。院前院内交接记录包括交接病人时间、患者姓名、性别、年龄、主诉、初步印象、治疗情况摘要、交接时生命体征记录、交、接诊医务人员签字。,急性中毒,一、中毒诊断要点,急性中毒诊断的主要依据是毒物接触史、临床表现及必要的辅助查。 (一)毒物接触史 详细询问病史是诊断非常直接而重要的环节，可从病人、同事、
8、亲属、亲友、现场目睹者中调查，了解病人的精神状态、身边有无药瓶(药袋)等，必要时深入现场，寻找毒物的对不明原因的中毒应注意以下情况： (1)疑诊食物中毒，应详细了解进食的种类、来源和同餐人员的发病情况。 (2)疑诊自杀者，应调查病人发病前的精神状态。 (3)疑诊服药量过多，应了解病人的服药史、服药种类、服药量等。 (4)疑诊气体中毒，应详细了解中毒现场空气是否流通，是否有毒气产生或泄漏等。 (5)疑诊职业性中毒，应详细了解病人的职业史，包括工种、工龄、接触毒物的种类、接触时间、防护条件等。,二、群体性中毒诊断要点,集体先后或同时发病，且症状类同,起病急，迅速发生多器官功能受害，或中枢神经系统症
9、状突出而原因不明者，已出现某些中毒迹象，周围环境有导致中毒的可能，有自杀的动机，已出现症状体征无法用其他疾病解释者。,临床表现 尽量寻找急性中毒特异的临床症状及体征，以尽快明确诊断，在病情允许的情下应进行全面的体格检查。,辅助检查 对疑诊中毒或不明原因的中毒应尽早选择性采集标本进行毒物分析，如呕吐物、胃内容物、血、尿、便、唾液及剩余的可疑食品、物品等。注意：送检标本尽量不加防腐剂。,预测中毒的严重程度 准确判断急性中毒的严重程度有利于合理救治病人，降低死亡率。主要从以下几方面分析中毒的严重程度：(1)病人的一般情况、生命体征、意识状态。(2)有无严重的并发症。(3)毒物的种类、剂量及接触毒物的
10、时间。,危重信号 只要具备下列任何一种表现，均提示是病情危重的信号： (1)深度昏迷。 (2)高血压或血压偏低。 (3)高热或体温过低。 (4)呼吸功能衰竭。 (5)肺水肿。 (6)吸人性肺炎。 (7)严重心律失常。 (8)癫痫发作。 (9)少尿或肾功能衰竭。 (10)黄疸及肝功能损害。,急救原则,急性中毒病情变化迅速，应争分夺秒进行急救。急救原则是：立即终止接触毒物，阻止毒物吸收；清除体内毒物；使用特效解毒剂；对症及支持治疗,急性中毒病历书写要求,一、现病史：,(一)毒物的种类、中毒的途径和时间，是否经过相应处理。(二)发病时间和经过：有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛、呕吐(呕吐物的性质、气
11、味)、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状，有无流涎、尿色异常、视力改变、耳鸣、耳聋等，患者衣服有无药渍及气味。(三)生产过程中中毒者应重点了解毒物接触史，包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其它方式的接触等。(四)不明原因中毒者应详细询问有无进食某种食物，食物的质量以及有无可能被毒物污染，是否集体发病；有无使用某种药物，药物剂量和用法；中毒前后的心理状况和精神状态；中毒现场有无可疑毒物容器及残留物等。,二、专科检查,(一)神志及精神状况，有无特殊表情及表现。(二)皮肤及口唇的颜色，有无药渍或药味，有无注射痕迹，有无肌肉抽搐或痉挛，有无皮肤出汗或脱水，体表温度。(三)血压，瞳孔大小及反应。(四)呼吸频率、节律、气味、肺部有无湿锣音、哮鸣音、心律和心率。,谢谢！,
