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1、除颤仪、心电监护仪和简易呼吸机的使用,沧县医院内二科杜丞禹,第一部分 除颤器的使用,死亡,临床死亡标志呼吸心搏停止特点可逆生物学死亡标志脑死亡特点不可逆临床死亡向生物学死亡发展,心脏骤停(sudden cardiac arrest，SCA ),心脏机械活动突然停止 (心音消失，动脉搏动消失)患者对刺激无反应无自主呼吸或濒死喘息等如不能得到及时有效救治常致患者即刻死亡，即心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）,时间就是生命,心跳停止3秒钟 -黑朦心跳停止5-10秒钟-晕厥心跳停止15秒钟 -昏厥或抽搐心跳停止45秒钟 -瞳孔散大心跳停止1-2分钟 -瞳孔固定心跳停止4-6
2、分钟 -大脑细胞不可逆损害,各脏器对无氧缺血的耐受能力,大脑-4-6分钟小脑-10-15分钟延髓-20-25分钟心肌和肾小管细胞-30分钟肝细胞-1-2小时肺组织-大于2小时,无氧缺血时脑细胞损伤的进程,脑循环中断：10秒 脑氧储备耗尽20-30秒 脑电活动消失4分钟 脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止5分钟脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止4-6分钟脑神经元发生不可逆的病理改变6小时 脑组织均匀性溶解,心肺复苏仍然面临挑战 院外心脏骤停存活出院率1-8,院外心脏骤停存活出院率1-8,院内心脏骤停出院存活率17,院内心脏骤停出院存活率17,心脏骤停,成人常见原因： 心脏疾病（冠心病最多见） 创伤、淹
3、溺、药物过量、窒息、出血小儿常见原因： 非心脏性，如气道梗阻、烟雾吸入、溺水、感染，中毒等,Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.,88心律失常,12其他心脏病,心性猝死的原因,83%恶性室性心律失常,17%缓慢性心律失常,心律失常性猝死,心源性猝死绝大多数为心律失常性猝死,心跳骤停的心电图分型,心室颤动 在临床一般死亡中占30%，在猝死中占90%。心脏电机械分离 常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力心室停搏（伴或不伴心房静止） 心肌完全失去电活动能力,心电图上表现为一条直线,初级心肺复苏的关键除颤,大多数成人非外伤性心脏骤停为室颤室
4、颤最有效的治疗是除颤，基础CPR不能使室颤去除成功除颤的可能性随时间延长迅速降低室颤在几分钟内易蜕变成停搏,争分夺秒,大量实践证明：4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。4-6分钟内进行复苏者，10%被救活。超过6分钟存活率仅4%。超过10分钟存活率几乎为0。,心脏骤停后的三个时相理论,电时相：心脏骤停4min内，除颤效果最好循环时相：4-10min内，心肌已经有较长时间没有血供氧供，单纯除颤成功机会较少，应先进行按压，恢复心脑的血氧供应，再考虑除颤代谢时相：10min以后，机体因长时间缺血缺氧，产生大量的代谢因子，复苏成功率较低。,影响除颤效果的因素,除颤时间电极位置及大小电能及胸阻抗除颤波
5、型,影响除颤效果的因素,1.打开除颤器电源并设置到非同步位置，调节除颤器能量至所需读数 并按下“CHARGE”钮开始充电,双相波能量150-200J,单相波360J。2.将导电糊均匀涂于双侧电极板表面。3.用较大压力将一个电极板置于右锁骨下胸骨右侧，另一电极板放在 左乳头的左下方，尽量使胸壁与电极板紧密接触，以减少肺容积和 电阻。4.嘱其它人员离开床及病人肢体，以防触电。5.充电至所需能量后两手同时按压放电开关。6.如为细颤，应立即给肾上腺素1-2mg静推，使细颤变为粗颤后再 行除颤,除颤操作步骤,除颤仪适应征,心室颤动或心室扑动。心室率152次/分，引起明显血流动力学改变，伴急性心肌梗死、休
6、克、 心力衰竭、阿-斯综合征等，药物治疗无效的阵发性室性心动过速。心房颤动。二尖瓣病变手术治疗2周以上仍有心房颤动者。甲亢已被药物控制仍有心房颤动者。心肌炎、肺栓塞愈后心房颤动者。持续发生的较长时间颤动，心率难以用药物控制者。心衰伴有频速型心房颤动，心率难以用药物控制者。心房颤动发生时间小于1年（一般3-6个月），左房内径小于45mm，心胸 比小于55%者。预激综合征合并频速型房颤，药物治疗无效者。心房扑动波250次/min，呈1：1房室传导及药物治疗无效者。药物治疗无效伴明显血流动力学改变的阵发性室上性心动过速者。预激并发室上性心动过速伴心室差异性传导，或室上性心动过速伴差异性传 导，性质一
7、时难以断定者。,除颤仪禁忌征,洋地黄中毒所致快速型心律失常或/和低钾血症所致的 心律失常（室颤除外）。严重的风心病二尖瓣狭窄尚未手术者，或伴严重二尖瓣 关闭不全或/和巨大左心房或风湿活动者。心脏明显扩大，持续性心房颤动大于5年。年龄大于60岁，持续性心房颤动伴心室率缓慢或、 度完全性房室传导阻滞。病态窦房结综合征。近3个月内有栓塞史者。不能以抗心律失常药物维持窦性心律者。心肌炎急性期的心房颤动。,2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,AED在社区及医院内的使用,建议公共区域（机场、商场、车站、体育场馆等）推广AED项目。公共场所安保人员必须会使用AED，以提高院外心脏骤停的存活率。医
8、院环境也可以配备AED，以便进行早期除颤（目标是患者倒下3分钟内给予电击），特别是在员工不具备节律识别技能或者不经常使用除颤器的区域。,首都机场航站楼安放AED,灭火器旁,宴会厅,2007年11月首都机场1、2号航站楼均安放了AED,电击治疗主要更改,2010新,2005旧,使用2-4J/kg的剂量作为初始除颤能量为方便培训可使用2J/kg为首剂量。对后续电击能量应至少为4J/kg并可考虑使用更高能量，但不超过10J/kg或成人最大剂量。,除颤的首剂量是2J/kg。第二次及后续是4J/kg。,目前尚不确定最佳除颤剂量,第二部分 心电监护仪,心电监护是指用心电监护仪对被监护者进行持续不间断的心电
9、功能监测。凡是危急病人、手术病人原则上都是使用心电监护仪的适应症。 工作原理：通过感应系统如热敏电阻、电极、压力传感器、探头等接收来自病人的各种信息，经过导线输入到换能系统并放大，进一步计算和分析，最后显示到监护仪屏幕上。必要时可打印信息资料。,参数区,波形区,监护仪的结构(正面),监护仪的结构(左侧面),监护仪的结构(背面),操作流程,操作步骤,1. 开机：接通电源，打开电源开关2. 将各导联线与监护仪相应接口连接3. 安放电极片4. 缠绕血压计袖带5.安放血氧饱和度探头6. 设置监护仪各参数,操作后处理,1.整理用物，将导联线顺势盘绕，妥善固定2.告知病人及家属注意事项3.观察、洗手、记录
10、,RA（白色）电极：右锁骨下，靠近右肩LA（黑色）电极：左锁骨下，靠近左肩LL（红色）电极：左下腹RL（绿色）电极：右下腹V （棕色）电极：胸骨相 应位置,电极安放位置,安放电极的注意事项,1. 安放电极前清洁皮肤2. 电极必须牢固紧贴皮肤3. 呼吸（RESP）的监护是依靠RA和LL两个电极两端的电压差变化而测得的呼吸波形，故电极贴放的位置很重要,NIBP监护的注意事项,1. 选择合适的袖带,2. 连接血压袖带和监护仪的充气管应保证通畅,袖带宽度应是肢体周径的40%或者上臂长度的2/3，袖带的充气部分长度应足够环绕肢体的50-80%,3. 袖带缠绕位置适当松紧度适宜。,4. 测压的肢体应与病人
11、心脏处于同一水平位置,5. 不要在有静脉输液或插导管的肢体上安装袖带,SPO2监护的注意事项,1. 不要在同一肢体上同时进行SpO2和 NIBP 的测量2. 不要长时间在同一部位测量3. 确保指甲遮住光线4. 探头电线应沿手背固定,使用心电监护仪时的主要观察指标,定时观察并记录心率和心律、血压、呼吸、 血氧饱和度 观察是否有P波，P波的形态、高度和宽度 观察P-R间期、Q-T间期 观察QRS波形、 T波形态是否正常 注意有无异常波形出现,正常心电图,各波组成： PR间期： 0.120.20s QT间期：心室除极+复极 0.44s,PR间期,QT间期,正常心电图,各波组成： T波： 形态 大、园
12、钝 极向 与QRS一致 时限 不等 振幅 1/10 R波 U波： 位于T波之后,T波,U波,正常心电图,1. 操作前与病人做好沟通解释工作，注意保护病人隐私 2. 妥善固定各导线，避免折叠、扭曲、缠绕等 3. 每次使用完毕，用清洁微湿的软布或酒精棉球擦拭机壳外部、各导联线，再用干布擦干，必要时可使用肥皂液擦拭；血压袖带的布套可取下清洗、浸泡消毒或高压消毒4. 使用中的监护仪周围应留出至少5cm空间以保证空气 流通，使用期间监护仪上禁止覆盖任何物品5. 专人管理，定期检查、消毒、维修、保养,注意事项,第三部分 简易呼吸机,使用呼吸机的指征,1.呼吸频率30-35 次/分, 或55 mmHg 3.
13、 COPD：PO2 70 - 80 mmHg,机械通气的应用范围,肺胸疾病：重症肺炎、ARDS、哮喘持续状态、COPD、胸部创伤、限制性肺疾病、肺间质纤维化、肺栓塞等外科手术：全身麻醉、术后气道管理和呼吸支持神经肌肉疾病：中枢神经系统疾病、神经肌肉疾病和骨骼肌疾病心脏病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停,机械通气的应用范围,呼吸机的连接,鼻/面罩 用于无创通气。选择适合于每个患者的鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。,无创通气和有创通气优劣的比较,无创通气不建立有创人工气道,呼吸机相关肺炎等严重并 发症明显减少患者易于接受上机、停机调节余地大，应用方便,无法提供有效的气道管理不能确保通气支持水平
14、,无创呼吸机与有创呼吸机的区别,无创呼吸机高流量低压力，漏气补偿能力较好监测报警系统简单通气模式少多无空-氧混合器单一管路，重复呼吸多,有创呼吸机低流量高压力，漏气补偿能力较差监测报警系统完善通气模式多多有空-氧混合器两根管道，重复呼吸少,无创通气的模式,BiPAP（双气道正压通气）是最常用的模式 BiPAP（BILEVEL）相当于PSV+PEEPPCV作为背景通气模式(BACKUP),胸内压,吸气 吸气 吸气,呼气 呼气,正 0 负,呼气,IPAP,EPAP,潮气量 = 驱动压力+病人努力 弹性阻力气道阻力,气道持续正压(CPAP)是吸气和呼气时气道均为正压，但吸气气道压高于呼气在自发呼吸情
15、况下称CPAP；在控制呼吸条件下称呼气末正压(PEEP)。CPAP和PEEP有利于萎陷肺泡扩张，可改善V/Q比值，提高氧合功能，防止肺水渗出，但对循环影响较明显。,行无创通气时要求患者具备一些基本条件神志尚清楚，合作治疗无需人工气道保护（气道分泌物、误吸）血流动力学稳定无影响使用鼻/面罩的面部畸形，面部、上呼吸道损伤或手术,NPPV （无创正压通气）的适应症正确选择病人,ARF（ACPE，ALI/ARDS）,慢性呼吸衰竭(COPD等),稳定期COPD伴有CO2潴留,进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭,肺间质纤维化,睡眠暂停/低通气综合征,心胸术后与肺移植患者,胸廓畸形,呼吸肌肉衰竭/疲劳,何时进行无创通气？,Pobert E. Hillberg and Douglas C. Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746: “Non Invasive Ventilation”,常见不良反应与预防,谢谢,
