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1、难治性肾病综合征的治疗,中国医科大学附属第一医院肾内科 姚丽,内 容,原发性肾病综合征与难治性肾病综合征MCD、FSGS、MN的治疗 治疗肾病综合征药物的评价,肾病综合征是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病引起的临床综合征肾病综合征的定义为：大量蛋白尿3.5g/天；低白蛋白血症，血浆白蛋白30g/L；水肿；高脂血症肾病综合症分为原发与继发性NS,肾病综合症,原发肾病综合征主要病理类型为微小病变性肾病综合征（MCD）、局灶阶段性肾小球硬化症（FSGS）、膜性肾病（MN）、系膜毛细血管性GN（ MCGN ）、系膜增生性 GN（MsPGN ）成人NS中各种病理类型的相对患病率分别为：MN 30-40%、
2、FSGS 20-30%、MCD 10-15%、MCGN 10 % 20 % 、 MsPGN 20-30%,原发性肾病综合症,糖皮质激素抵抗：使用糖皮质激素1mg/kg/d，12-16周不缓解糖皮质激素依赖：在最初缓解后于激素减量过程中复发或停药两周内复发经常复发：最初缓解后6个月内复发两次，或一年内复发3次者,难治性肾病综合征的概念,Klin Padiatr 1982; 194: 162165.,完全缓解(CR)：蛋白尿降至0.20g/d，血清白蛋白35g/L，肾功能正常或好转；部分缓解(PR)：蛋白尿降至0.21-3.4g/d和/或蛋白尿相对于基线下降50%，肾功能稳定；复发(Relapse
3、)：获得完全缓解超过1个月后出现尿蛋白3.5g/d；,完全缓解、部分缓解及复发的标准,Klin Padiatr 1982; 194: 162165.,成人原发肾病综合征的整体治疗非免疫抑制治疗/免疫抑制治疗,Nephrol Dial Transplant 1999; 14(Suppl 3): S68S73.,Clinical picture and outcome of primary focal segmental glomerulosclerosis,尿蛋白量是预测肾脏存活的重要指标,维持长期完全缓解、降低蛋白尿、保护肾功能，避免药物副作用,即使是部分缓解，也能有效保护肾功能,成人原发肾病
4、综合征治疗的目标,内 容,原发性肾病综合征与难治性肾病综合征MCD、FSGS、MN的治疗 治疗肾病综合征药物的评价,MCD的发病高峰年龄为儿童和青少年成人、中年为低谷，老年略有上升MCD起病隐匿，主要表现为肾病综合征，约15%的患者有镜下血尿MCD发展到ESRD的危险性很低。但较少的患者可引起严重的急性肾衰竭,微小病变性肾病综合症,光镜下肾小球基本正常，近曲肾小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫荧光检查阴性。电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。,糖皮质激素为首选，泼尼松1mg/kg/d（最大不超过80mg/d）,8-16周，之后每2-4周减少原用量的10%，15mg/d以下时，减量更慢对糖皮质
5、激素依赖或反复复发者可用糖皮质激素（泼尼松1mg/kg/d)与环磷酰胺2mg/kg/d联合治疗12-16周,微小病变性肾病综合症的治疗方案,若治疗不能维持长期缓解，或对糖皮质激素使用有禁忌，或糖皮质激素抵抗者可用环孢素A，剂量3-4mg/kg/d,谷浓度125-200ng/ml, 4-6个月后若部分或完全缓解，缓慢减量，每1-2个月减少0.5mg/kg/d，疗程维持至少1年，也可以小剂量1.5mg/kg/d长期维持。联合小剂量糖皮质激素（0.5mg/kg/d)会显著提高疗效FK506(剂量0.05-0.1mg/kg/d,谷浓度5-10ng/ml)与CsA可互换也可使用骁悉，硫唑嘌呤不推荐首先使
6、用,微小病变性肾病综合症的治疗方案,激素依赖/反复发作,完全缓解,激素抵抗,激素+CTX,激素禁忌症评估,CsA激素,FK506MMF,足量激素,微小病变性肾病综合症治疗流程图,多数研究表明在成人微小病变/肾病综合征治疗中，足量激素治疗16W可以来界定激素抵抗,成人MCD治疗中激素反应及复发情况,1/94,4/20,患者预后的决定因素,激素治疗的反应（蛋白尿缓解程度）,儿童MCNS 者，使用糖皮质激素90%可完全缓解，其中50%在两周内缓解，大部分在8周内缓解。10%为SRNS，其中的50%可进入ESRD,25%为反复发作性NS成人MCD使用糖皮质激素缓解比例较儿童低，25%患者在用药后12-
7、16周时才缓解以往：激素治疗完全缓解后,50%患者处于长期稳定目前:成人治疗完全缓解后,只有25%长期稳定,MCD复发情况,激素联用CTX有效预防激素敏感肾病综合征的复发,82例激素敏感肾病综合征儿童，口服泼尼松时同时接受8周 CTX 3mg/kg/d 治疗。一例死亡，其余患者69% 1年时仍然缓解，44% 4年后仍然缓解。,年龄大者，维持缓解率高,肾病综合征已经缓解时联用更好,激素联用CTX有效预防激素敏感肾病综合征的复发,与治疗期间联用的肾上腺皮质激素剂量无关：也就是说，激素任意减量期间联用都有效果,CTX与糖皮质激素联合应用8周,CTX治疗MCD,75% 2年内无显著蛋白尿65% 5年内
8、长期缓解50% 儿童永久缓解,对于激素依赖微小病变儿童，激素联用12周CTX治疗较8周治疗可以更加有效维持缓解。,CTX治疗MCD,环孢素A 3-4mg/kg/d，观察4-6月，谷浓度在125-200ng/ml激素可以较快减到0.5mg/kg/d，有效者继续使用，激素和环孢素A每1-2月交替减量，激素减量每次减隔日5mg,以20mg qod维持；环孢素A每次减0.5 mg/kg/d，总疗程至少1年环孢素A1-2mg/kg/d，联合激素 20mg qod 可以长期维持,环孢素A治疗成人MCD,因细胞毒药物疗效不好而使用环孢素A须等到白细胞恢复正常再用CsA对激素抵抗型或儿童患者可直接试用CsA治
9、疗前血肌酐已不正常者，若认为需要使用，治疗剂量应为2.5mg/kgd或以下。若血肌酐水平在2.5 mg/ml以上不建议使用CsA用药后若血肌酐值比基础值上升30%，应考虑减量（每次下调0.5 1mg/kgd）,环孢素A治疗成人MCD,MMF也可用于治疗成人MCD，在反复复发的成人患者可诱导稳定的缓解成人推荐起始应用剂量为1.5g/d（体重70kg者推荐2.0g/d，体重50kg者推荐1.0g/d），每天分两次空腹服用其疗效尚待大规模随机对照研究证实MMF的副作用包括感染、骨髓抑制、肝功能损害以及腹泻等,霉酚酸酯（MMF）治疗成人MCD,对于初治的MCD肾病综合征患者，推荐采用激素治疗(1C)。
10、关于泼尼松或泼尼松龙的使用剂量，建议为每日1mg/kg(最大80mg)或隔日2mg/kg(最大120mg) (2C)。建议足量激素疗程至少4周(如果完全缓解)，最长16周(如果未达到完全缓解)(2C)。在达到完全缓解后，建议激素缓慢减量(减量期至少为24周)。,微小病变性肾病综合症的治疗方案,成人MCD的治疗,对使用大剂量激素有相对禁忌或不能耐受者(如血糖控制差的糖尿病患者，精神病和严重骨质疏松症患者)，建议采取与反复复发MCD相同的治疗方案，即口服环磷酰胺或钙调神经磷酸酶抑制剂(CIN)(2D)。对于非反复复发的复发者，建议采用与初发MCD相同的治疗方案，重新足量激素(2D)。,微小病变性肾
11、病综合症的治疗方案,成人MCD的治疗,建议口服环磷酰胺2.02.5mg/(kgd)，维持812周(2C)。对使用环磷酰胺后复发或处于生育年龄的患者，建议给予CIN环孢素A35mg /(kgd) 或他克莫司0.050.10mg /(kgd) 。(2C)对皮质激素、环磷酰胺或CIN不耐受的患者，建议给予MMF 7501000mg/次，每日两次。(2D),微小病变性肾病综合症的治疗方案,反复复发或激素依赖者的治疗,对于激素抵抗的MCD患者，须重新评估其是否存在其他原因导致的肾病综合征(未分级)。考虑重复肾活检，此类患者大多数显示为FSGS。对于伴急性肾损伤者MCD的治疗，建议采用与初发MCD相同的激
12、素治疗方案(2D)。,微小病变性肾病综合症的治疗方案,局灶节段性肾小球硬化是成人原发性肾小球疾病常见的病理类型之一。本病任何年龄均可发病，青少年稍多，以男性较常见。多以大量蛋白尿起病，常伴镜下血尿、高血压、肾小管功能受损和肾功能不全。FSGS一般被认为自然病程短，预后较差，自发缓解极少。,局灶节段性肾小球硬化（FSGS）,FSGS 病理分型 (国际肾脏病理学会FSGS工作组建议，2003年),由于单独使用糖皮质激素缓解率低，长期大量使用激素常伴有显著的副作用，首选方案是足量糖皮质激素（泼尼松1mg/kg/d)联合CTX或较小剂量的激素（泼尼松0.5mg/kg/d)联合环孢素治疗他可莫司（0.0
13、5-0.1mg/kg/d)，药物谷浓度5-10ng/ml，对环孢素无效者可能有效对糖皮质激素依赖、反复发作者，CTX、CsA、MMF、硫唑嘌呤有利于延长缓解时间上述无效可使用利妥昔单抗或血浆置换,FSGS的治疗方案,激素依赖,完全缓解,激素抵抗,FK506 /MMF,激素禁忌症评估,CsA,激素+CTX,FSGS治疗流程图,利妥昔单抗/血浆置换,延长治疗时间与CTX合用,使对皮质激素抵抗者完全缓解率达50%MP冲击治疗CsA与糖皮质激素合用,成人难治性NS-FSGS:用不同的治疗,完全缓解为45%;10%部分缓解,无反应者为45%,FSGS的对策,试用强的松联合CTX诱导缓解若使用6个月无效,
14、可使用CsA 3-5mg/kg/d对CsA减量或停用后复发者可长期使用,FSGS的对策,长期使用致间质纤维化及小管萎缩,FSGS的对策,与治疗开始时血清肌酐水平有关活检时局灶节段性硬化的程度CsA剂量5.5mg/kg/d,临床表现为肾病综合症的特发性FSGS患者，才推荐使用激素和免疫抑制剂(1C)。起始治疗:,FSGS肾病综合症的治疗方案,对泼尼松或泼尼松龙的使用剂量，建议每日1mg/kg(最大80mg)或隔日2mg/kg(最大120mg) (2C)。建议足量激素疗程至少为4周，若患者可以耐受，最长可达16周或直至获得完全缓解(2D)。在达到完全缓解后，激素应缓慢减量(减量过程为36个月)(2
15、D).,对使用大剂量激素有相对禁忌或不能耐受者(如血糖控制差的糖尿病患者，精神病和严重骨质疏松症患者)，建议CIN作为一线治疗选择(2D)。对于激素抵抗FSGS的治疗，建议给予环孢素A 35mg /(kgd)，分2次服用，且至少维持46个月，如能达到部分或完全缓解，建议应使用环孢素A至少12个月，再缓慢减量。,FSGS肾病综合症的治疗方案,膜性肾病在各种族和性别中均可见到，年龄大于40岁的男性中尤为常见，男女发病比例为2-3：1。约80%膜性肾病患者表现为肾病综合征，其余患者仅表现为非肾病范围内蛋白尿。近50%的患者可有红细胞尿，红细胞管型或肉眼血尿罕见。,膜性肾病（MN）,免疫荧光检查常见I
16、gG呈均匀细颗粒样沿毛细血管壁外弥漫性沉积PASM染色中常可见钉突形成 电镜中常见上皮下大量电子致密物沉积，有时可有基底膜增厚,大多数患者起病初肾功能正常，进展缓慢。易伴发高凝状态和血栓形成。特发性膜性肾病患者自然病程变异较大即便不接受任何治疗，仍有5-20%获得完全缓解，25-40%患者部分缓解（蛋白尿小于2g），出现ESRD的风险4年时10,5年时20,10年约为35%女性较男性预后佳，亚洲人种（日本人）预后明显好于白种人,膜性肾病的自然预后,低危险性：血肌酐正常，蛋白尿持续4g/d；中危险性：血肌酐正常或接近正常，蛋白尿持续在4-8g/d；高危险性：血肌酐异常或逐渐升高,蛋白尿8g/d。
17、,膜性肾病的治疗策略,膜性肾病可分为,所有患者均应接受非免疫抑制治疗，对于低危者只接受非免疫抑制治疗即可。中、高危患者以及非免疫治疗不能缓解的膜性肾病患者应接受免疫抑制治疗单独使用糖皮质激素对减少尿蛋白无效，亦不能提高肾脏长期存活率细胞毒药物与糖皮质激素联合治疗MN，能有效降低蛋白尿，但是对于是对远期肾功能的好处仍有争议,膜性肾病的治疗策略,推荐糖皮质激素与细胞毒药物联合使用，单独使用环孢素，或环孢素与糖皮质激素合用是治疗MN的首选环孢素缓慢减量后，以小剂量（1-1.5mg/kg/d)长期维持可以避免复发他可莫司在减少蛋白尿和保护肾功能方面也有效MMF可使用，不推荐使用硫唑嘌呤、无效者可用利妥
18、昔单抗,MN的治疗方案,部分缓解,完全缓解,不缓解,FK506 /MMF,是否需要免疫抑制治疗,CsA,激素+CTX,MN治疗流程图,非免疫抑制治疗,是否有激素禁忌,多项RCT研究和荟萃分析的结果提示，单独使用对减少尿蛋白无效，亦不能提高肾脏长期存活率剂量方案：强的松0.5-1mg/kg，疗程6个月；大剂量方案隔日顿服125mg，疗程2个月儿童患者目前仍然缺乏大型临床试验。强的松2mg/kg/d （60mg/d） ，治疗4-8周，逐渐减量至10-30mg/d，最后停药，治疗周期6个月-5年。老年患者，由于不良反应较多，应减少剂量或避免使用,糖皮质激素治疗MN,The CARI Guidelin
19、es(Caring for Australasians with Renal Impairment 2005)无证据支持糖皮质激素短期单药治疗MN肾病综合征,指南对糖皮质激素治疗MN的建议,Canadian Society of Nephrology（1999）,短期/长期激素隔日口服不能缓解MN肾病综合征,不能保护肾功能皮质激素不应单独使用,指南对烷化剂治疗MN的建议,The CARI Guidelines(Caring for Australasians with Renal Impairment 2005)合用烷化剂较激素单药治疗增加缓解率但并不一定改善肾功能,Canadian Soci
20、ety of Nephrology（1999）,由于烷化剂(尤其是环磷酰胺)毒性，这类药物仅用于易进展为ESRD的高危患者：重度蛋白尿 高血压 肾功能不全,单用MMF（最高达2g/d）并不能减少蛋白尿，不能提高MN的缓解率MMF联合激素治疗对MN-NS的早期缓解率并不优于CTX+MP方案，且复发率较高（38%），长期缓解率劣于CTX+MP方案对于CsA和激素/CTX 治疗效果不佳的MN患者，可试用以减少蛋白尿。只是使少数患者获得完全或部分缓解,霉酚酸酯（MMF）治疗MN,在膜性肾病的治疗患者选择方面，推荐表现为肾病综合征（1C）且具备以下条件之一的患者，才考虑使用皮质激素和免疫抑制剂治疗：至少
21、经过6个月的降尿蛋白治疗，但尿蛋白仍然持续大于4g/d或维持在高于基线水平50%以上，且无下降趋势（1B)；存在肾病综合征相关的严重、致残或者威胁生命的临床症状（1C）；612个月内血肌酐升高30%，但估计肾小球滤过率（eGFR)不低于2530ml（min1.73），且上述改变非肾病综合征并发症所致（2C）。对于血肌酐持续3.5mg/dl（ eGFR30ml/min）及肾脏体积明显缩小者，建议避免使用免疫抑制剂治疗（未分级）,MN肾病综合症的治疗方案,初始治疗方案,推荐采用口服和静脉皮质激素以及口服烷化剂（每月交替） ，治疗6个月（1B）。建议治疗首选环磷酰胺，而不是苯丁酸氮芥(2B)。除非肾
22、功能出现恶化，推荐初始治疗结束后继续持续治疗6个月，再评估患者是否达到临床缓解（1C）。,MN肾病综合症的治疗方案,对未选择上述治疗方案或有禁忌症者，推荐使用环孢素A或他克莫司至少6个月（1C）。若钙调神经磷酸酶抑制剂（CIN)治疗6个月未获得缓解，建议停止继续使用（2C)。若达到完全或部分缓解，建议CIN剂量按每48周的间期逐渐下调至起始剂量的50%，且至少维持12个月（2C)。在初始治疗期间以及出现不能解释的血肌酐升高（20%）时，建议监测CIN血药浓度（未分级）。,药物治疗的替代方案,MN肾病综合症的治疗方案,不推荐单独使用皮质激素治疗（1B)；不建议单独使用MMF治疗（2C);不建议使
23、用利妥昔单抗作为初始治疗（2D）；不建议使用促肾上腺皮质激素作为初始治疗（2C）。对初始治疗方案抵抗的IMN治疗，如对以烷化剂为基础的初始治疗方案抵抗者，建议使用CIN治疗(2C)；对以CIN为基础的初始治疗方案抵抗者，建议使用烷化剂(2C)。,不推荐或不建议使用的初始治疗方案包括,MN肾病综合症的治疗方案,当出现肾病范围蛋白尿复发时，建议重新使用与初始诱导相同的方案(2D)；对于初始治疗使用为期6个月糖皮质激素-烷化剂方案的患者，若出现复发，建议该方案可再使用1次(2B)。,IMN肾综合征复发的治疗,MN肾病综合症的治疗方案,多靶点治疗（激素+两种或两种以上免疫抑制剂） 多种作用机制 药物协
24、同作用 减少每种药物剂量，减少不良反应,缺乏大型RCT,已广泛应用,多靶点疗法治疗难治性肾病综合征,缺乏大型RCT,多靶点疗法治疗难治性肾病综合征,多靶点治疗对部分难治性NS有效治疗过程中需注意预防和控制感染,内 容,原发性肾病综合征与难治性肾病综合征MCD、FSGS、MN的治疗 治疗肾病综合征药物的评价,糖皮质激素为成人MCD的首选，成人患者对激素反应的变化较大，年龄越大，激素治疗的完全缓解率越低，所需的时间越长。缓解率通常为50-60%。延长治疗时间，缓解率可增至80%原发性 FSGS对糖皮质激素反应较差，单纯规范地治疗成人FSGS，45%能完全缓解；适当延长治疗时间达16周，则可提高完全
25、缓解率，不主张单独使用单独使用糖皮质激素治疗MN,对减少尿蛋白无效，亦不能提高肾脏长期存活率,糖皮质激素,什么时候选择？,怎样使用？,副作用？,MCD 激素依赖/反复复发/激素抵抗FSGS 初次治疗考虑激素联用CTXMN 初次治疗考虑激素联用CTX,成人常用量：一般剂量为2mg/kg/d，分12次口服；或200mg隔日静脉注射。累计剂量达612g后停药，根据病情可用至18g。,骨髓抑制 肝脏损害胃肠道反应 出血性膀胱炎诱发肿瘤 性腺损害,环磷酰胺(CTX),可用于各种类型的NSMCD为二线用药，儿童及部分患者也可首选FSGS、MN可首选，也可在其他药物效果不佳时使用可诱导缓解，也可小剂量长期维
26、持性用药小剂量CsA(2mg/kg/d及以下）即可用于维持性用药，也可与其他药物联合诱导缓解,环孢素A,患者对CsA的反应与病理类型和激素敏感性有关,成人和儿童对CsA的反应近似,患者对CsA的反应与病理类型有关,患者对CsA的反应与激素敏感性有关,环孢素A,联合使用小剂量激素可以改善患者对激素的敏感性，提高缓解率（规避足量激素副作用）,环孢素A,对MCD,如果CsA无效，可试用FK506FK506也可用于激素抵抗甚至对CTX和环孢素抵抗的FSGS患者FK506（0.05mg/kg/d，维持血药浓度3-6ng/ml）治疗12月能显著提高IMN-NS患者的临床缓解率（94% vs 35%），但停
27、药后复发率较高（50%）。FK506与MMF联合使用也可诱导IMN-NS缓解，约2/3的患者于停药两年内复发,KF506（他克莫司/普乐可复）,用于缓解NS时要联合用药目前无与CTX的比较最大的益处是副作用小很有前途的维持性用药感染、腹泻是常见的副作用；肝功能损害、骨髓抑制也可发生费用是限制其广泛使用的一大障碍,霉酚酸酯（MMF）,研究人群数量太少，仅在微小病变治疗中有可能减少激素用量。在FSGS和MN治疗中疗效并不明确。,霉酚酸酯（MMF）,硫唑嘌呤在成人MCD治疗中的经验和研究都最少，推荐最后试用硫唑嘌呤在成人缺乏前瞻性RCT，目前作为CTX疗程结束后的连续用药。偶尔做为FSGS治疗的二线
28、药物，用于激素依赖的患者。一般推荐小剂量激素（0.5mg/kg /d）加用硫唑嘌呤（2 mg/kg/d），可提高激素依赖患者的缓解率不推荐硫唑嘌呤作为MN的常规免疫抑制治疗,硫唑嘌呤,Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 1117,retuximab（利妥昔单抗/美罗华）,Rituximab and nephrotic syndrome: a new therapeutic hope?,Rituximab: effective treatment for severesteroid-dependent minimal change nephrotic syndr
29、ome?,Nephrol Dial Transplant (2007) 22: 2101,retuximab（利妥昔单抗/美罗华）,Clin J Am Soc Nephrol 4: 13171323, 2009.,Rituximab Treatment of Adult Patients with Steroid-Resistant FSGS,retuximab（利妥昔单抗/美罗华）,对激素和其他免疫抑制剂抵抗的MN使用RTI治疗后有效。 移植后复发性MN接受RIT治疗者，3年后仍持续缓解并稳定,retuximab（利妥昔单抗/美罗华/RTI）,Rheumatology(Oxford) 2005; 44: 403 405 Clin Nephrol 2006; 66: 5457 Am J Transplant 2006; 6: 30173021,谢 谢！,
