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1、静脉治疗新进展,定义,将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液、静脉输血。,静脉输液治疗,CONTENTS,目录,静脉治疗的发展史,静脉输液治疗理念改变,静脉输液治疗工具的改变,静脉输液治疗途径的改变,静脉输液治疗专业化管理,静脉输液治疗信息化管理,常见并发症及处理,Chapter,章节,1,静脉治疗的发展史,MEDICAL HISTORY,1656,19世纪,08,静脉治疗的发展,英国医生哈维发现血液循环 奠定静脉输液基础,英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管作针头，成功把药物注入狗的静脉，成为历史上首例注射行为,苏格兰医生托马斯将煮沸后盐水成
2、功输入人体经脉奠定静脉输液治疗模式,19世纪后半叶英国医生李斯特创立无菌理论和方法静脉输液安全保证,静脉输液治疗迅速发展在输液工具、途径、穿刺方法、辅助手段、护理、管理方面多元化、人性化、信息化发展,Chapter,章节,2,静脉输液治疗理念改变,静脉输液治疗理念改变,安全留置,保护血管,成功穿刺,以功能为主：患者舒适/损伤最小/安全性能最好,静脉输液治疗目标：,Chapter,章节,3,静脉输液治疗工具的改变,大家学习辛苦了，还是要坚持,继续保持安静,输液工具的演变,羽毛管,头皮钢针,留置针,深静脉导管,PICC,输液港,羽毛管,头皮钢针,留置针,深静脉导管,羽毛管,头皮钢针,留置针,2-4
3、小时,72-96小时,2-4周,2-4周至1年,1-5年,输液器的改变,分化阶段,各种型号输液器不断涌现根据性能、材料、容器药物配合分为不同种类。,成熟阶段,金属针头、橡胶管、玻璃容器已成为独立器具,完善阶段,传统输液器具备输液、过滤、观察三大性能,原始阶段,羽毛针管动物静脉动物膀胱,输液相关工具的发展,输液相关工具的发展,输液相关工具的发展,治疗方案,患者评估,皮肤 穿刺部位 血管特征,治疗药物预期时间,患者年龄 并存疾病,静脉治疗史,静脉输液治疗成本,输液治疗工具选择,钢针零容忍,Chapter,章节,4,静脉输液治疗途径的改变,静脉输液治疗途径的发展,较多用于以儿科和失血性休克患者的急救
4、，野外救援及灾害救援,留置时间长，减少频繁穿刺，保护外周静脉可用于所有类型的输液治疗类型给药导管相关性感染及并发症，管路护理是重点,穿刺方便，临床使用较多，紧可短时间留置长期输液及血管条件差的患者，反复穿刺增加血管损伤高渗 刺激性药物避免使用,外周静脉,中心静脉,骨髓腔,穿刺技术的改进,目视法触摸法解剖位置定位法,改进穿刺部位、辅助手段,VS,容易造成穿刺失败,血管损伤,血管保护,患者痛苦,护士仅凭借经验和手感,借助辅助手段,提高穿刺成功率,血管保护,减轻痛苦，减少并发症发生,外周静脉穿刺术,穿刺技术的改进,超声引导下MST,PICC穿刺技术,静脉穿刺辅助手段,红外线血管成像仪、荧光静脉留置针
5、冷光检查仪、浅静脉显示仪、负压穿刺、多功能静脉穿刺操作台,血管可视化技术,超声波定位X线射线定位,中心静脉穿刺,外周静脉穿刺,Chapter,章节,5,静脉输液治疗专业化发展,静脉输液治疗专业化发展,静脉输液仅作为危重疾患者额外的治疗手段，由医生操作，护士只承担协助准备工作,随静脉输液技术迅速发展，由护士承担静脉输液工作，责任范围越来越广泛,静脉输液治疗专业化发展,执业护士,静疗专科护士,静疗团队,外周静脉穿刺 外周静脉维护 中心静脉维护,PICC置入 并发症处理 教学培训,静脉通路管路置入、维护、拔除、管理、质控、培训、会诊,静疗团队,药剂科,静疗团队,麻醉科,独立科室,胃肠营养科,输血科,
6、放射科,静疗团队职责范畴：1.负责所有药物输注，包括静脉药物给予及输液泵的管理维护；2.置入非药物性短期外周静脉装置；3.专业置入ICC和中等长度导管；PICC和中等长度导管的位置、相关问题解答；4.其他长期留置导管和输液港的管理。,Chapter,章节,6,静脉输液治疗信息化管理,医嘱管理患者管理质量管理,医嘱管理,手写医嘱 自己难以辨认 存在安全隐患,01,打印医嘱 护士核对 增加打印工作,02,电子医嘱 使用电子化设备使用物质化管理全过程核对及评估,03,患者管理,人为管理 护士人为呼叫患者 使用呼叫器计算机电子系统管理 电子呼叫系统 安排输液治疗座位智能护理管控系统 输液治疗全过程监管
7、 闭环管理模式,智能护理管控系统,1.无线智能输液实时监视系统：替代人工监护2.即挂即用，稳定、精准，安装简便护士站电子大屏幕3.输液时信息，病人信息，护理工作动态，呼叫信息4.呼叫信息和输液提示或报警信息的语音提示（日间/夜间）5.输液实时监控的信息可被同步推送到PDA和二级护理站上,质量管理,02,03,05,01,04,保证质量管理的准确性和科学性,从整体上提高护理水平和护理质量,从结果质量控制向滚质量控制转变,提高静脉输液质量管理实效性,规范静脉输液质量管理过程,Chapter,章节,7,静脉输液治疗常见并发症,外周静脉输液常见并发症,症状,1.无法冲管,2.滴速减慢,3.滴注停止,4
8、.不能抽回血,导管堵塞,1.胃肠外营养输注后导管冲洗不彻底2.封管技术-封管液种类、用量及推注速度选择不当3.血液凝结4.药物沉淀或脂肪乳沉积5.药物PH值变化,相关因素,导管堵塞,正确的冲封管两种药物之间冲管用药后、输注血液或血制品以及输注TPN冲管输注速度减慢、抽血前后应冲管停止输液后需每6-8小时冲管1次执行脉冲-正压封管手法留置针保留3-5天，不超7天。,导管堵塞预防,严防液体滴空 应用输液泵时要 合理设置报警装置 尽量避免留置导管的肢体下垂 采取正确的方法 和步骤经静脉导管采集血标本。,预防机械性导管阻塞,预防导管内血栓形成,导管堵塞预防,可尝试推注少量生理盐水冲洗导管，如若阻力较大
9、，不可强行推注，以免将形成的血栓推入血流中造成血栓。,应遵照说明书清除导管阻塞，必要时遵医嘱应用 药物及负压方式清除导管阻塞。,如清洗导管失败，需拔除导管。 患者教育,导管堵塞处理,静脉炎,症状及体征：,沿静脉走向出现红色条纹,沿静脉走向疼痛、压痛,静脉呈条索状,穿刺点周围皮肤颜色改变,皮温高或肿胀,穿刺点有脓性分泌物渗出,渗漏包括渗出与外渗渗出：是指输液过程中由于多种原因导致输入的药 液 或液体渗出到正常血管通路以外的周围组织。外渗：是指在输液过程中由于多种原因造成输入的发疱 剂及刺激性药液后液体进入了周围组织。区别：外渗易导致局部组织坏死。,药物渗漏,病人不适，肢体活动不便病人、亲属、医护
10、人员承受压力工作量增加治疗期延长费用增加住院日期延长手术治疗坏死组织药物治疗占用工作时间可能的法律责任：药物外渗成人体表面积2%，小儿体表面积5%，属4级医疗事故。,药物渗漏 （后果）,药物渗漏/外渗 症状及体征,没有症状 皮肤发白，水肿范围最大直径小于2.5cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。 皮肤发白，水肿范围最大直径在2.515cm皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。 皮肤发白，水肿范围最小直径大于15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼 痛，可能有麻木感。 皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑、肿胀， 水肿范围最小值径大于15cm，呈可凹性水肿，循环障碍，轻到中等成度的疼痛，可为任
11、何容量的血液制品、发疱剂或刺激性的液体渗出,药物渗漏/外渗分度,2级,3级,4级,1级,0级,针头脱出,持续滴注导致血管通透性增加,拔针后外渗,钢质穿刺针/导管材料过硬穿透血管后壁,固定不良导管滑出血管至皮下,关节部位穿刺过度活动，针头刺破血管壁或脱出,穿刺技术反复穿刺静脉,穿刺点上段原有穿刺点,药物刺激性栓塞形成，导致液体从穿刺点溢出,针头脱出,持续滴注导致血管通透性增加,拔针后外渗,钢质穿刺针/导管材料过硬穿透血管后壁,固定不良导管滑出血管至皮下,关节部位穿刺过度活动，针头刺破血管壁或脱出,药物渗漏/外渗原因,药物渗漏/外渗措施,回抽药液（尽量减少在组织内的药液）停止输液拔管处理：冷热湿敷
12、，根据药物的指南进行对症处理,药物渗漏/外渗处理原则,可以有效地改善细小动脉以及微血管、毛细血管的痉挛。稳定细胞膜作用，有效的保护血管内皮细胞。 喜疗妥软膏的有效成分是组织性肝磷脂，属粘多糖雷，具有抗凝、抗炎、抑制胶原纤维细胞增殖，促进透明质酸合成的作用。 康惠尔水晶胶体的作用原理为闭合性敷料形成低氧张力，可刺激释放巨噬细胞及白细胞介素，改善局部组织的微循环。 为创面营造微酸性环境，凝胶特有的精氨酸是创面愈合最重要的氨基酸。,硫酸镁,喜疗妥,水晶胶体,富林蜜,药理作用,普通药早期禁热敷，24小时后行湿热敷，化疗冷敷，按指南处理,外渗/渗出 处理,多巴胺渗液,新生儿左脚液渗引发肌肉坏死,中心静脉
13、导管的并发症,导管异位,症状及体征：,阻力 病人不适 观察导管是否弯曲打折 无法抽到回血,原因：,异常静脉解剖位置 既往手术史或外伤史 病人体位 测量误差,症状及体征：,穿刺点渗血剧痛肿麻木刺痛皮肤冷，有斑纹,原因：,导入针型号过大留置导管过小出血异常抗凝治疗创伤性穿刺,出血/血肿,Chapter,章节,8,静脉导管感染预防新举措,静脉导管引起感染,微生物主要来源：静脉导管的外表部分静脉通路静脉通路的使用过程,主要决定因素：导管类型导管置入部位导管留置时间,静脉导管类型,外周静脉导管穿刺部位在病人的外周静脉穿刺点到导管终端很短，约2.5cm用于给药、补液、输入血液制品,中心静脉导管穿刺部位在颈
14、、胸、腹股沟、手臂导管终端置于近心或某一个大血管中用于输液、采血或生命体征的监测 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC） 血液透析导管 深静脉导管 胸部内植式注射座（Implaned prots）,不同类型静脉导管CR-BSI发生率不同,1.所有类型的静脉导管都存在发生局部感染和CR-BSI风险2.一项前瞻性研究记录感染率由低到高：（感染病例数/1000导管日） 外周静脉置管：0.5 PICC：1.1 CVC：1.6,导管置入部位,导管放置部位的选择会影响之后发生导管相关感染的风险,手腕或上臂的外周静脉导管感染风险比手部的高,下肢的外周静脉导管感染的风险比上肢高,导管留置时间,1.有研究显示外
15、周静脉导管大于3-4日后导管感染风险升高2.对4895例研究结果相反： 有临床指征时行外周静脉导管更换或定期更换患者的感染率无差异 临床逐渐采取在有临床指征时更换或移除外周静脉导管，而不是定期（3-4日）更换 在无法确保无菌技术时该时间有间隔例外 如在医疗急症时置管，应尽快更换导管且不超过插入后48小时,预防感染的操作规则：中心静脉导管,中心静脉导管置入安全检查单（check-list） 1.术前刷手 2.消毒穿刺皮肤 3.严格无菌操作（戴帽子、口罩、穿无菌衣， 无菌手套，无菌术巾） 4.选择最佳穿刺部位,中心静脉导管一体化护理 1. 连接和使用导管（从输液袋到穿刺部位）前 严格手部卫生消毒
16、2. 每日严格评估中心静脉通路 3.保持敷料清洁、干燥、完好无损 4.每次使用通路前严格消毒,中心静脉导管一体化护理,洗手：清洁双手每日评估留置导管必要性保持敷料清洁干燥和完好每7天更换一次敷料、当敷料出现潮湿，松脱或污浊时要及时更换（纱布敷料每2天更换一次）每次更换敷料时注意消毒的范围,导管端口，管道，三通和连接处的消毒碘伏或安尔碘消毒时间为15s或更长自然待干清除所有血迹未使用的端口用一次性肝素帽防护特别注意导管接口处的消毒,中心静脉导管使用注意事项,更换输液管道时间连续输液下每96小时更换一次间断输液下每24小时更换一次及时更换被污染的管道每24小时更换TPN管道血培养的采样不能从中心静
17、脉导管抽取,导管植入部位至少每4小时触诊，目测评估和记录一次，或根据需要而增减评估病人对部位疼痛的主诉观察感染或功能障碍的迹象局部红肿热痛，敏感性，渗液或出血等病人及家属宣教：导管维护、感染预防,患者教育,1.什么是中心静脉导管？2.中心静脉导管感染的征象是什么？3.如果中心静脉导管置入点疼痛加剧，或该处皮温升高有臭味出现，务必立即告诉医生及护士。4.如果中心静脉导管发生感染会怎样？5.我能做些什么来预防中心静脉导管感染？6.医生和护士也会采取措施来预防中心静脉导管感染。,周围发红或肿胀周围有恶臭的脓液周围的皮温升高体温升高寒战,1.经常用肥皂和水来清洗双手，也可用速干手消毒剂。2.确保您的医生护士在接触您之前清洗了双手，您大可提醒他们。,1.观察、评估、记录患者感染的临床表现和严重程度。2.如有导管相关感染的征象应通知医生。遵医嘱采集导管内和外周静脉血标本做培养，以确定是否存在导管相关感染。3.一旦确定导管相关性感染，要遵医嘱拔除导管、重新置管。4.如怀疑输注液体发生污染，要遵医嘱送培养。5.遵医嘱给予局部药物外敷、湿热敷，或全身应用抗感染药物治疗。,处理原则,
