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1、,非气管内插管VATS的临床麻醉,董庆龙,1,t课件,2,Feasibility and results of awake thoracoscopic resection of solitary pulmonary nodules. Pompeo ，et al. Ann Thorac Surg. 2004 Nov;78(5):1761-8 Awake nonresectional lung volume reduction surgery. Mineo TC, et al. Ann Surg. 2006 Jan;243(1):131-6 Epidural anesthesia in awake
2、 thoracic surgery. Mineo TC. Eur J Cardiothorac Surg. 2007 Jul;32(1):13-9. Epub 2007 Apr 27 Awake pulmonary metastasectomy. Pompeo E, Mineo TC. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Apr;133(4):960-6 Awake operative videothoracoscopic pulmonary resections. Pompeo E, Mineo TC. Thorac Surg Clin. 2008 Aug;18(3
3、):311-20. Awake operative videothoracoscopic pulmonary resections. Pompeo E, Mineo TC. Thorac Surg Clin. 2008 Aug;18(3):311-20. Comparative results of non-resectional lung volume reduction performed by awake or non-awake anesthesia. Pompeo E, Tacconi F, Mineo TC. Eur J Cardiothorac Surg. 2011 Apr;39
4、(4):e51-8. Nonintubated Thoracoscopic Lobectomy for Lung Cancer. Chen JS, et al . Ann Surg. 2011 Aug 24. ,现状,2,t课件,麻醉前思考,一般性问题：,镇痛,肌松,镇静,生理反射,皮肤胸膜,肋间肌,舒适性耐受性消除不 良记忆,咳嗽反射,3,t课件,麻醉前思考,重点问题：,呼吸,循环,改变麻醉方式,单侧肺呼吸 胸段硬膜外麻醉影响 静脉麻醉药物影响 手术体位 反常呼吸,纵膈摆动 心率失常 低血压,手术方式改变 出血 气道分泌物过多 持续低氧血症,4,t课件,风险预计,镇痛不完善或失败 肢体躁动
5、术中咳嗽 心率失常 困难插管 呼吸抑制 ,单侧肺呼吸手术体位高位硬膜外麻醉药物呼吸抑制,高碳酸血症？低氧血症？,持续时间酸中毒程度 =,？,？,允许： PaC02升高 =,=,？,？,？,纵膈摆动吗？,5,t课件,病例选择,麻醉适应症,无相关麻醉禁忌症 心肺功能良好 年龄18-65岁（相对） 气道分泌少 手术创伤小、步骤简单、时间短,6,t课件,病例选择,麻醉禁忌症,过度肥胖（BMI28） 心肺功能差（ASA 级以上） 呼吸道感染，气道分泌物多 手术方式复杂，时间较长 困难气道（Mallampati分级3级）,7,t课件,8,肺大泡切除术 肺肿瘤楔形切除术 胸交感神经切除术（手汗症） 胸壁肿瘤
6、切除术 纵膈肿物切除术 肺叶切除术（简单） ,常见术式,8,t课件,9,咪达唑仑：0.04-0.06 mg/kg Atropine: 0.01 mg/kg,麻醉前用药,9,t课件,10,穿刺点：T7-8 或 T8-9 局麻药：2%Lidocain 2 ml 0.5%Ropivacain 6 ml,硬膜外麻醉,目的：,1.皮肤切口镇痛（胸壁手术穿刺部位一般位于第4、7肋间隙 ）2.壁层胸膜镇痛3.肋间肌松弛,注意：高位硬膜外麻醉对循环影响较为明显，适当选择胶体及增加输液速率。,10,t课件,11,部位：胸内迷走神经干 局麻药：2%Lidocain 2-3 ml,胸内迷走神经阻滞,目的：,1.消除
7、肺组织牵拉、变形引起的咳嗽。2.消除胸膜刺激导致迷走神经兴奋，从而 诱发心率失常。,11,t课件,12,方式：TCI 药物：Propofol 1- 2 g/ml Remifentanil 0.5 -1.5 ng/ml 监测：BIS 50 - 70,静脉镇静、镇痛,目的：,1.消除体位不适引起的躁动。2.消除置入尿管、动静脉穿刺术等操作 造成的不良刺激。3.消除不良记忆。,12,t课件,13,鼻管或面罩吸氧 放置鼻咽通气道 必要时置入喉罩 必要时辅助通气(手控/SIMV) 动、静脉导管置入术,辅助治疗措施,13,t课件,14,持续动脉血压监测：血压略低于术前水平。 心电图：注意心率失常。 呼吸：
8、适度减慢频率。必要手控辅助呼吸或采用SIMV。 SpO2：必须95%。 CVP: 严密监测。气胸后压力明显升高，关胸后压力明显下降。 BIS：调整TCI浓度，维持BIS = 60-70。 动脉血气分析：间歇多次进行。主要观察pH、PaCO2和 PaO2。,生命体征监测与调控,14,t课件,15,肺复张：主动采用（面罩）加压通气。 超前镇痛：消除尿管的疼痛刺激（地佐辛5-10mg）。 寒颤：吸氧，适度镇静、镇痛治疗。 麻醉恢复室：1.吸氧 2.动脉血气：术后30min复查。 3.一般生命体征监测。,麻醉恢复期处理,15,t课件,麻醉流程与规范,手术后麻醉恢复,建立基本监测,建立重症监测,注意生命
9、体征调控与支持,积极处理各类手术与麻醉并发症,胸内迷走神经阻滞,静脉镇静、镇痛,硬膜外麻醉,麻醉前用药,病例筛选,16,t课件,17,应该的具备条件：,具备相关的麻醉技术操作技能 具备相关监测设备与技术 具备相关的病理生理调控能力 外科医生共同合作,17,t课件,麻醉风险、预防及处理,18,t课件,一、呛咳、纵膈摆动、反常呼吸 原因：手术牵拉、人工气胸、疼痛刺激 负压消失 气道部分梗阻 加重 纵膈摆动、反常呼吸 呛咳,19,t课件,预防： 迷走神经阻滞完善、通畅气道 加深麻醉， 防止呛咳 气道通畅 平静呼吸 纵膈摆动 反常呼吸 不明显 重力作用 炎症粘连,20,t课件,V/Q值：平卧位： 自主
10、呼吸病人，膈肌上移， FRC减少0.8L，V/Q值不变。侧卧位： 自主呼吸病人，膈肌上移下肺上肺， 但弯度加大收缩力增加， 同时，重力作用使血流下肺上肺。 因此， V/Q值无大改变。,21,t课件,HPV 与分流： 硬膜外阻滞使血管扩张，理论上抑制 HPV，会增加分流 从目前有限的临床病例资料观察，PaO2 没有受明显影响 更多证据有待进一步研究,22,t课件,二、高碳酸血症、酸中毒原因：呼吸抑制、单肺呼吸、反常呼吸处理：鼻咽通气道、喉罩通气、 气管插管（SIMV、堵塞管） 允许性高碳酸血症,23,t课件,病例1 女 ，39岁， 50Kg 术式：右上肺楔形切除术 手术时间：50min 麻醉时间
11、：2hr,24,t课件,允许性高碳酸血症 目前研究：PaCO2可耐受水平为90-100mmHg， 有时高达100-120mmHg不会出现严重副作用。 有研究报道最高可达200mmHg，主要看pH降低 的程度和病人的心脑血管状态有关。 当PaCO2=80 mmHg，pH=7.15 时，对机体危害 不很严重（不建议）。 禁忌症：颅内高压、脑血管病、左右心功能 严重受损、严重代酸。,25,t课件,三、呼吸抑制 原因：神经阻滞平面、肺功能受损、 镇静、镇痛药物 处理：面罩辅助、喉罩、插管 手动或 SIMV辅佐（低潮气量、低频率）,26,t课件,四、循环抑制表现：低血压、心率快或慢原因：神经阻滞、镇静药
12、、镇痛药、手术操作 神经阻滞血管扩张 上下腔静脉间断梗阻 处理：扩容 减轻纵膈摆动 应用少量麻黄碱或多巴胺,回心血量 CO,负压消失纵膈摆动,27,t课件,五、低氧血症 原因：单肺呼吸、呼吸抑制、 呼吸道梗阻（上、下）、 肺内分流 处理：鼻咽通气道、面罩吸氧、 喉罩通气、气管插管,28,t课件,六、阻滞不全原因：略处理：加大镇痛药用量 切口局部麻醉 肋间神经阻滞 改变麻醉方式-全麻,29,t课件,七、气道分泌物多、出血、痉挛 原因： 1、自身原因 肺部感染未能控制、咯血疾病 、哮喘 2、手术或其他原因 肺损伤、肺水肿、术中损伤血管、 术野开放支气管,30,t课件,处理：1、术前了解病史，严控适应症2、气管插管,31,t课件,八、术后肺不张原因：肺复张不彻底预防：1.同步辅助通气膨胀肺部 （同时注意观察CVP变化） 2.术后鼓励咳嗽，负压吸引,32,t课件,九、苏醒期烦躁、寒颤原因：伤口疼痛、尿管刺激、低体温处理：超前镇痛，术后镇痛、防止低体温,33,t课件,十、紧急改变麻醉方式,1.手术方式改变或手术难度太大2.侧卧位气管内插管： 约30位（必要时FOB辅助）3.肺隔离方法的选择： Blocker、Double Lumen,34,t课件,
