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1、颅脑创伤及指南,杨 晓 主治医师 硕 士,2,1、急性颅脑创伤的手术规范-2008，江基尧，中华神经外科学杂志2、急性颅脑创伤手术指南解读-2008，刘佰运、江基尧、张赛， 中华神经外科学杂志3、中国颅脑创伤外科手术指南-2009，中华神经外科学杂志4、自发性脑出血治疗指南-2010，美国，国际脑血管病杂志5、解读自发性脑出血诊疗指南-2011，中华神经外科学杂志 6、动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南-2012，美国，2013，欧洲7、神经外科学教程第二版-2014，泸州医学院8、急性颅脑损伤患者外科手术微创策略PPT-2014，江基尧,3,威远县人民医院,急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指征、时
2、机和方法存在争议。鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题，至今尚无有关颅脑创伤病人外科手术疗效的一级循证医学证据。,4,解剖,皮肤皮下组织帽状腱膜腱膜下层骨膜颅骨硬脑膜蛛网膜软脑膜脑皮质脑白质脑室,5,一、头皮损伤,甚至72小时也可一期清创缝合,6,头皮裂伤、异物、凹陷骨折、ct值？,CT:2842,7,威远县人民医院,8,威远县人民医院,9,二、颅骨骨折：,10,指南一,中国颅脑创伤外科手术指南-2009，中华神经外科学杂志 深、大、压、开、美,11,病例（一）,Pre-OP,Post-OP,12,颅底骨折,诊断？治疗？,13,14,临床三大体征,15,16,颅底骨折-治疗,十二字
3、方针：患侧卧，不堵漏，防感染，忌腰穿,17,病例,18,三、脑伤分类,1、原发性、继发性2、时间：特急、急、亚急、慢性3、开放性、闭合性4、轻、中、重,19,威远县人民医院,20,四、硬膜外血肿、硬膜下血肿,21,指南二-硬膜外血肿,22,病例（二）：右侧颞部硬膜外血肿，约7.8cm*2.3cm*6.5cm,Post-OP,Pre-OP伤后6h,Pre-OP伤后1h,23,病例（二）：左侧额部硬膜外血肿,Pre-OP伤后2h,Pre-OP伤后1h,24,威远县人民医院,Post-OP,25,指南三-急性硬膜下血肿,26,病例（三）：急性硬膜下出血,Pre-OP,Post-OP,27,指南四：慢
4、性硬膜下血肿,28,病例（四）：双侧慢性硬膜下出血,Pre-OP,First-OP,Sec-OP,三个一,29,亚急性硬膜下血肿,Pre-OP伤后4天,Pre-OP伤后14天,30,Post-OP,31,五、脑挫裂伤、脑内血肿指南五,32,病例五,Pre-OP伤后0.5h,Pre-OP伤后3.5h,33,Post-OP,34,六、后颅窝血肿指南六,35,病例,Pre-OP,Post-OP,36,指南七：颅骨修补,37,病例：颅骨修补,Pre-OP,Post-OP,38,急性颅脑损伤病人的手术指征几个原则 急性颅脑损伤患者外科手术微创策略 -江基尧，2014年,39,原则一：准确评估伤情和意识变
5、化,1、尤其重要的是伤后早期（72小时）动态意识变化；2、对于进行性意识障碍、局灶性脑挫裂伤或珠血、 有明显占位效应， 尽管无明显颅内血肿的病人也 应该行去骨瓣减压手术；3、对于意识清晰、无进行性意识改变，尽管存在一定容积颅内血肿、但无明显占位效应的病人（特别是老年脑萎缩患者），则应该选择保守治疗；,40,原则二：动态准确观察瞳孔变化十分重要,1、凡是急性颅脑损伤、颅内高压变化，发生脑疝之前，一定有瞳孔改变；2、颅脑伤手术应该在脑疝发生前进行；3、排除原发性动眼神经损伤和癫痫发作，结合意识和CT判断。,41,原则三：动态CT扫描是判断伤情最有说服力的客观依据,1、动态CT扫描能及时发现迟发性颅
6、内血肿、中线偏移和脑基底池改变等，为临床医师决定是否手术提供重要依据；2、值得指出的是临床医师应该根据病人动态意识变化、瞳孔变化、CT扫描的结果，加以综合判断分析决定手术指征和手术时机。,42,关于复查时机-动态CT扫描,急性颅脑损伤后进展性出血性损伤极高危因素分析及定时复查CT时间探讨 -2011年，中华神经医学杂志,“国内学者认为对于伤后2 h内行头颅CT检查发现存在颅骨骨折或颅内出血性病变的患者，即使病情无特殊变化，也应常规46 h后再次复查CT国外学者也认为有颅内出血表现者，尤其是有极高危因素存在者，应该在首次头颅CT扫描后的48 h内复查CT，最迟不超过12 h。”,43,神经系统占
7、位病变,44,占位一：颞叶胶质瘤，老年女性。,反复头昏、头痛1+月,45,46,47,48,病理诊断：（右颞叶肿块）考虑多形性胶质母细胞瘤（WHO分类4级）,49,占位二：小脑蚓部肿瘤、脑积水，女，16岁,头痛呕吐1+月；四肢乏力，平衡功能障碍指鼻试验（+）闭目难立（+）,50,51,52,切口：枕下后正中入路,53,术后,54,病检,55,术后2月,56,占位三：左侧颅眶沟通性占位,主诉:左侧视力障碍3月，眼球突出1月,57,MRI,58,59,（右额硬膜外占位组织）镜下见胆固醇结晶、泡沫细胞、大量多核巨细胞，伴出血、含铁血黄素沉积及淋巴细胞浸润，结合病史考虑外伤后所致。,POST-OP,6
8、0,占位四：椎管肿瘤,中年男性，右侧下肢上行麻痹伴乏力1年多，左足麻木10多天。,61,62,63,术后,64,65,术后,病检：（胸8椎管内）考虑软骨源性肿瘤（建议上级医院会诊）,66,转走患者之一：自发性蛛网膜下腔出血 - 颅内动脉瘤,诊断两种方式：治疗两种方式：,67,病例,68,病例,69,转走患者之二：动静脉畸形？,70,转走患者之三：垂体瘤瘤卒中,突发头痛10小时入院。查体：双颞侧偏盲,71,转走患者之四：胶质瘤？转移瘤?,言语不利，右侧肢体麻木无力约20天,72,73,术后,74,术后,75,术后,慢支炎、肺气肿CT表现； 左下肺见一稍高密度斑块影，直径约2.0cm，边缘毛糙；纵隔内多发肿大淋巴结，局部融合，心影增大，心包少量积液；双侧少量胸水。,76,广告,77,题外：考研的好处,1、找钱 每年国家发6000元；国家奖学金 奖学金40%，一等奖10000元， 二等奖 8000元，三等奖6000元 专业学位+规培：第一年2500元/月的补助， 第二年3000元/月/人 第三年4000元/月+30%奖金 安家费2、进职称方便、提前3、学习一技之长4、规培,78,感谢！,
