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1、风湿性心脏病护理查房,时间：2013年1月22日地点：医生办公室主持人：诺西,一、查房的目的1、掌握风湿性心脏病的病因、病理体征及临床表现2、巩固风湿性心脏病人围术期护理,二、内容,1、风湿性心脏病的概念, 病因、病理基础知识2、风湿性心脏病的临床表现3、风湿性心脏病的术前护理要点4、风湿性心脏病的术后护理要点5、病史介绍6、PIO,三、讨论,1、病人病史介绍及主要护理问题及护理措施2、风湿性心脏病人围术期护理要点,风湿性心脏病的概念, 病因、病理基础知识 ,一、概念风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和
2、（或）关闭不全。患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、肢体水肿、咳粉红色泡沫痰，直至心力衰竭而死亡。有的则表现为动脉栓塞以及脑梗塞而死亡。,二、病因,风湿性心脏瓣膜病（rheumatic alular heart diseease）是指风湿性心脏瓣膜炎症遗留下来的以心瓣膜病变为主的心脏病。病理上表现为瓣膜增厚、纤维化、钙化、瓣叶交界处粘连、融合、乳头肌腱索变粗、缩短以致发生功能障碍，发生瓣膜狭窄和关闭不全，是一种常见的心脏病。以二尖瓣受累为最多见，约占风心病中95%；其次为主动脉瓣，占20%35%；三尖瓣为5%；肺动脉瓣1%。患风湿性心脏病后风湿活动仍可反复发作而加重心脏瓣
3、膜损害，约一半病人即往可无明显风湿热病史。.,三、病理生理,二尖瓣狭窄的病理生理 正常成人二尖瓣口面积为4-6cm2.当瓣口面积减少至2cm2以下（轻度狭窄）时，左心房眼里升高，左心房代偿性扩张及丰厚以增强收缩。此时病人多无症状，临床表现为代偿期。当瓣口面积减少到1.5cm2（中度狭窄）甚至减少至1cm2（重度狭窄）时，左心房压力开始升高，使肺静脉和肺毛细血管压力相继增高，导致肺顺应性降低，临床上出现。劳力性呼吸困难，称左房失代偿期。由于左房压和肺静脉压升高，引起肺小动脉反应性收缩，最终导致肺小动脉硬化，肺动脉压力增高。重度肺动脉高压使右心室后负荷增加，右心室肥厚扩张，导致右心衰竭，称有心受累
4、期。主动脉瓣狭窄的病理生理 正常成人主动脉瓣面积大于等于3.0cm2，当瓣口面积减少一半时，收缩期仍无明显跨瓣压差；当半口面积小于等于1.0cm2时，左室收缩明显升高，跨瓣压差显著。主动脉瓣狭窄使左室射血阻力增加，左室向心性肥厚，室壁顺应性降低，引起左室舒张末压进行性升高，因而使左房后负荷增加，左房代偿性肥厚。最终因心肌缺血和纤维化等导致左心衰竭。,风湿性心脏病的临床表现,二尖瓣狭窄临床表现1、症状 因肺淤血和肺水肿而出现劳力性呼吸困难、咳嗽、咯血、端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难；还可出现心悸、头晕、乏力、等心排量不足的表现。2、体征 视诊：二尖瓣面容，面颊和口唇轻度发绀；右心衰竭者可见颈静脉怒
5、张、肝大、腹水和双下肢水肿。触诊：多数病人在心尖部能扪及舒张期震颤；右心室肥大者，心前区可扪及收缩期抬举样搏动。听诊：心尖部第一心音亢进，舒张中期隆隆样杂音；在胸骨左缘第三、四肋间可闻及二尖瓣开放拍击音；肺动脉高压和右心衰竭者第二心音亢进、轻度分裂。二尖瓣关闭不全临床表现症状 病变轻，心功能代偿良好者可无明显症状。病变较重或病程长者，常见症状为心悸、乏力、和劳累后气促等。急性肺水肿和咯血较二尖瓣狭窄者少见，病人一旦出现以上临床表现，病情可在短时间内恶化。2、体征 心尖搏动增强，并向左下移位。心尖部可全收缩期杂音，向腋部传导，第一心音减弱或消失，肺动脉瓣区第二心音亢进晚期病人出现右心衰竭体征，如
6、颈静脉怒张，肝大及周围水肿。,主动脉瓣狭窄临床表现症状 轻度主动脉瓣狭窄者无明显症状。中度或重度狭窄者可表现为乏力、眩晕、心绞痛、劳累后气促、运动时昏厥、端坐呼吸、急性肺水肿，还可并发感染性心内膜炎，甚至猝死。体征 胸骨右缘第2肋间能扪及收缩期震颤。主动脉瓣区可闻及收缩期喷射性杂音，向颈部传导。主动脉瓣区第二心音延迟并减弱。重度狭窄血压偏低，脉压小和脉搏细弱。主动脉瓣关闭不全临床表现1、症状 轻度关闭不全、心脏功能代偿好的病人无明显症状。关闭不全早期表现乏力、心悸、心前区不适、眩晕和头部强烈搏动感；重度关闭不全者常发生心绞痛、气促、阵发性呼吸困难、端坐呼吸或急性肺水肿。2、体征 心脏体征：心界
7、向左下方增大，心尖部可见抬举性搏动。胸骨左缘第三、四肋间和主动脉瓣区可闻及叹息样舒张早、中期或全舒张期杂音，向心尖传导。周围血管征：重度关闭不全者出现周围血管征，包括颈动脉搏动明显，水冲脉，股动脉枪击音，口唇，甲床毛细血管搏动等征象。,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床表现本病与冠状动脉粥样硬化狭窄的程度及受累血管的支数密切相关。1、心绞痛 情绪激动、体力劳动或饱餐等情况下，可因心肌需氧量增加而引起或加重心肌供血供氧不足，出现心绞痛。表现为胸闷、胸骨后压榨样疼痛，向上、向左放射至左肩、左臂、左肘甚至小指和无名指。2、心肌梗死 冠状动脉急性阻塞或长时间痉挛，以及血管腔内血栓形成，引起心肌梗死。心肌梗死
8、时心绞痛剧烈，持续时间长，休息和含服硝酸甘油片不能缓解；可伴恶心、呕吐、大汗、发热、发绀、血压下降、心律失常、心源性休克、心力衰竭，甚至猝死。,三、风湿性心脏病病人术前护理要点,（1）心理护理：心脏手术复杂，危险性大，并发症多；患者除受疾病的折磨，还需承受来自家庭、社会、经济上等多方面的压力，护理人员应根据每个患者的心理特点加以心理疏导：鼓励患者叙述恐惧、紧张的心理感受；促使其与手术成功的患者交谈，听取他人的亲身体验，以增加对手术的信心；带患者参观术后监护室，熟悉其周围环境，了解各监护仪、呼吸机等设备在使用时所发出的声音，以减轻其术后焦虑；指导家属尽可能帮助患者缓解来自各方面的压力。（2）呼吸
9、道准备：禁烟至少1个月，保持口腔卫生；术前1天建议用专门的漱口液漱口；做有效咳嗽和深呼吸训练，以利术后排痰。（3）适当进行活动，增强心肺功能，嗜烟者必须戒烟。（4）严格检查患者全身情况及主要脏器功能，特别注意凝血机制及全身慢性炎症疾病，一旦发现及时治疗。严密观察病情，注意有无热、关节痛等风湿活动症状，心律、心率的变化如心律不齐，脉搏短绌，应记录并报告医生。,（5）避免受凉，预防呼吸道感染。加强口腔护理。注意检查全身有无感染病灶，如有应治愈后方能手术，术前1周按医嘱应用抗生素。（6）了解患者有无出血病史及肝肾功能异常情况，避免术后抗凝治疗而导致出血。（7）按时服用强心、利尿药物，调整心功能，检查
10、血钾、钠等，发现电解质失衡应及时纠正。（8）皮肤准备：双侧前胸至腋后线，上起颌下，下至会阴部。（9）测量身长、体重、基础血压。（10）改善机体缺氧状态,前3天予以氧气吸入，每日3次。每次1 h。(11)行床上大小便训练。（12）患者入手术室后，监护室必须备好抢救器械，如呼吸机、心电图监护仪、呼吸囊、除颤器、起搏器、氧气装置等。,心脏术后护理要点 ,1、循环系统的监测（1）体温的监测：每日46次。（2）动脉压的监测：间接测压法、气袖血压法为常见。直接测压法：桡动脉测压，注意无菌操作，每日更换敷料；每4 h用生理盐水250 ml+肝素100 mp冲洗导管，使测压管道保持通畅。（3）左房压监测：每8
11、 h调整零点一次，注意切勿让空气进入管道。（4）中心静脉压监测：每日消毒，更换敷料，注意无菌操作。根据静脉压的变化，及时调整补液速度。（5）心电图监测：标准心电图导联，观察患者的心率、心律的变化。患者常规在术中留置临时起搏导线,使用临时起搏器时注意：心电监护开启起搏监测，起搏器参数设置，起搏器电池的有效性。（6）血管活性药物的使用与监测：为防止低心排综合征，除视血压及中心静脉压补足血容量外，尚需应用多巴胺或(和)多巴酚丁胺，一般用量为35ug/(kgmin)以增强心肌收缩力，同时使用扩血管药如硝酸甘油或(和)硝普钠以降低心脏后负荷，改善微循环，改善心功能，一般用量为0.3-0.6 ug/(kg
12、min)。血管活性药均以微量注射泵泵入,以保证用药的准确,切观察患者的用药反应、及时、安全地调整药物的泵入速度。,2、呼吸系统护理：口腔护理、超声雾化吸入、胸部体疗，协助病人排痰。3、引流管的护理保持引流管通畅，术后早期前4小时每15-30分钟挤压心纵引流管；每小时记录引流量，色，与性质的变化；术后34小时内，10以下小儿血性引流量大于50ml/h,成人大于100 ml/h，引流液呈鲜红色，有较多的血凝块，伴有血压下降，脉搏增快，躁动，出冷汗等低血容的表现，应考虑有活动性出血的可能，通知医生进行处理；密切观察病情，注意有无心包填塞征象。4、泌尿系统的护理观察每小时尿量及尿色，正常者每小时应 2
13、0 ml或1 mlkg。当尿量减少至每小时20 ml持续2 h以上，可用利尿剂；若尿量仍不增加，应警惕急性肾衰的发生；若尿色为血红蛋白尿者，应加强利尿，应用碱性药物，保持尿液呈碱性，防止酸性血红蛋白阻塞肾小管。留置导尿患者每日2次用消毒液擦洗会阴。5、神经系统观察观察有无神经系统和精神症状。如烦躁、躁动、嗜睡、淡漠、肢体功能障碍等。,.6、其他密切观察水、电解质及酸碱平衡；血气分析的监测；卧位患者术后循环稳定，给予半卧位。防止切口疼痛影响呼吸的深度和幅度，不利于肺扩张，不利于患者休息，增加体力消耗。术后适当给予止痛剂，以减少患者痛苦，有利康复。还需要特别注意以下几点，（1）特别重视术后早期心律
14、失常的预防。（2）抗感染的护理：术后正确、合理使用抗生素。（3）密切现察电解质及血气分析、酸碱度变化。换瓣术后病人,特别要注意电解质的变化,尤其是血钾,当尿多时不仅变化快且对心律、心率影响极大。术后常规自中心静脉高浓度补钾，并定时监测血钾水平，遵循见尿补钾的原则，注意监测血钾水平，如有不足，及时补充。待病人进食后，即可停止高浓度补钾,改用极化液，以维持电解质的平衡。单瓣钾：4.0-4.5mmol/l双瓣：4.5-5.5 mmol/l（4）保持大便通畅（5）抗凝护理：术后第3天晨测凝血酶原时间，要求凝血酶原时间维持在正常值的1.52倍。置换机械瓣膜患者必须终身服用抗凝药物，需注意以下几点：住院期
15、间护士应将每日的凝血原时间及口服华法林剂量记录下来，同时让患者自备记录本以利找出用药规律，并让患者试行自服，使其养成习惯并终身记录。口服华法林要掌握定时定量，药量准确原则。注意抗凝过量征象，如血尿、鼻出血、皮下溢血、牙龈出血、大便隐血等现象，若出现上述症状，一般要减量或停药1天。观察有无血栓形成，注意患者的神志，四肢活动情况，发现异常及时与医师联系，以便调整抗凝药物的剂量。,病史介绍,病史：患者，男，45岁，因“劳力性呼吸困难1年，加重伴阵发心悸10天”入院。入院后诊断为：风湿性心脏病，左房及右室长大，二尖瓣狭窄阵发房颤，心功III级晕厥，无夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿，未予重视10天前患者
16、无明显诱因反复出现心悸、自诉心跳突然增快，跳动不规则，活动后成尤甚，持续约几分钟至数小时可逐渐缓解心悸发作当时不伴出汗，胸闷、胸痛、头晕、黑朦晕厥。1年来，口才的活动耐力较前有所降低，轻微活动即可引起气促，无夜间阵发性呼吸困难、咳盆腔红色泡沫及双下肢水肿。于当地医院行心电图检查示：“心房颤动”，UCG示“二尖前瓣重度狭窄，左房及右心长大”，今为行进一步治疗心“房颤原因。待查”收入内三科，于2013年1月 18日转入外三治疗。患病以来，口才的精神食欲睡眠可，大水便正常，体重无明显变化，于2013年1月16日在低温体外循环，全身麻西辛下分二尖瓣主动脉瓣置换术，三尖瓣成形术，左房血栓取出术术毕入IC
17、U监护，于2013年1月18日由ICU转回病房,持续多巴胺6mg/kg.min,硝普钠2mg/lg.min,右美托咪定0.3ug/kg.h.iv泵入,起搏器参数心率60次/分，电压：mA，灵敏度1.5mv，双深静脉、心包纵膈引流及尿管畅。查体：入院查体T36.5，P90次/分，R：18次/分；BP：117/70mmhg，体重：63kg，身高 cm，患者男性，发育正常，营养中等，步入病房，神清，自动体位，查体合作。唇无紫甘，双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣音。心界不大，心率110次/分，律不齐，二尖瓣可闻及舒张期隆隆样杂音，余各瓣膜获救不及明显病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，肝脾肋下未扪及，无移动性
18、浊音，双下肢无水肿。入院时床旁心电图示：快速房颤，三大常规，肝肾功，电解质，血脂，血糖未见明显异常；UCG示：二尖瓣重庆度狭窄，瓣口面积0.7c，主动脉瓣中度狭窄，左房增大（58mm）,右室增长（25mm）。,实验室及辅助检查：术前心电图，心房颤动，窦性早搏，心脏彩超示：风湿性心脏病联合瓣膜损害；二尖瓣重度狭窄伴少量反流，主动脉瓣中度狭窄伴少量反流，继发左房及右室长大，室间隔及右室后壁增厚，三尖瓣中量反流（肺动脉高压形成，估测肺动脉压力约79mmhg，肺动脉瓣少量反应。胸片示：风湿性心脏病二尖瓣病变，凝血示：PT（凝血酶原时间）14.8sec，抗“O”：279u/ml，TT（凝血酶时间）17.
19、2sec，K+47.4mmol/L，Na：135.9mmol/L。术后查体：T37.5，P 79次/分， R 22次/分， BP 130/80 mmhg。患者意识清楚，呼吸平稳，能自主咳嗽，咳痰。听诊心律不齐，心前区未闻及杂音，机械瓣音清脆响亮，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音稍低，未闻及干湿鸣音，四肢温暖，双下肢不肿。,术后检查：CT示心脏术后心脏稍大，瓣膜区金属影，纵隔少许积血积气，胸骨呈术后改变；纵隔引流管影，心包区导线影，上腔静脉两条状影，2、双下肺少许细支气管炎可能性大，胸膜腔少许积液。3、贲门前方软组织结节影。术前用药：2012.12.1812.27 ns100ml头孢西丁2g/ivgtt
20、，Q12h，2012.12.272013.1.15 ns100ml 哌拉西林4.5g/ingtt Q12h，口服药，地高辛，0.125qd，双克50mgqd，K+10ml Tid，依那普利10mg Q12h，美托洛尔12.5mg Q12h，ns10ml，糜蛋白酶4000u/Tid雾化。术后用药：Ns100ml 哌拉西林 4.5g/ingtt Q8h，ns30ml 乌司他丁10万 iv Tid，ns100ml磷酸肌酸钠 1g/ingtt Qd，持续多巴胺 6ug/kg.min，硝普钠2ug/kg.min ，右美托咪定0.3mg/kg.h Iv泵入雾化 ns10ml 糜蛋白蛋酶4000u,碳酸氢钠
21、2ml Tid；地高辛0.125mg Qdpo，双克50mg Qd， K+10ml Tid，贝那普利10mg Qd。其他：记24h出入量，测血压bid，查血糖Q4h，查血气电解质Bid。,护理PIO记录,12、18P1：活动无耐力：与心排出量减少有关。 I1:嘱病人卧床休息 I2：遵医嘱用药，调节心功P2：焦虑、恐惧：与担心疾病有关I1：加强心理指导 I2：向患者及家属讲解疾病的相关知识 P3:潜在并发症:心律失常、栓塞、感染性心内膜炎 I1：密切观察病情及时巡视病房I2：遵医嘱予抗感染药物，预防感染I3：加强安全指导，予床档保护，挂安全标识。P4：知识缺乏：缺乏相关疾病知识 I1：给患者讲解
22、有关疾病的相关知识,1、16手术1、18转回病房P5：有心律失常的危险：与疾病有关 I1：严密监测生命体征，尤其是心律心率，观察病情变化 I2：备好抢救药物，做好抢救工作准备 I3：密切巡视病房，注意病人主诉P6:有出血、心包填塞的危险 I1：密切观察心包纵膈引流的颜色、量、性质 I2：定时挤压引流管 I3：观察病人有无心累、气急胸闷等不适P7：清理呼吸道低效：与痰液黏稠有关 1:鼓励病人咳嗽、排痰等呼吸功能锻炼 2:予以雾化，协助病人翻身、扣背,P8：有电解质紊乱的危险 I1：密切监测病人的电解质情况 I2：准确记录24h出入量 I3：注意病人的末梢循环、四肢有无水肿P9：疼痛：与手术切口有关 I1：病人诉疼痛时应重视，并及时处理 I2:遵医嘱予止痛药 I3：予心理指导，转移病人的注意力P10：潜在并发症：有感染的危险、低心排综合征 I1：遵医嘱予抗感染，监测病人的血象 I2：限制家属探视，做好床旁隔离及无菌技术 I3：调整心功，注意病人主诉，严密监测生命体征,四、总结,
