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1、食管癌病人的化疗护理,新矿集团中心医院心胸外 陈国翠,食管的解剖,解剖生理概要,解剖分段食管起于环状软骨，下连胃贲门部，成人长25-28cm,解剖生理概要,国际（1987年）分段标准：1）颈段入口（环状软骨）胸骨柄上缘平面。2）胸上段胸骨柄上缘平面气管分叉平面。3）胸中段气管分叉至贲门中点平面以上。4）胸下段气管分叉至贲门中点平面以下。,解剖生理概要,三个狭窄肿瘤、瘢痕性狭窄好发部位,食管癌,在我国占消化道肿瘤第二位，仅次于胃癌，北方为高发区，男多于女，40-60岁发病率高。,病因,病因不明：饮食因素：吸烟、饮酒，进食过快、嗜好过热过硬食物，长期进食腌菜、隔夜剩菜；食管慢性炎症刺激(如：反流性
2、食管炎 )；微量元素缺乏（钼、铁、锌、氟、硒等）；维生素缺乏（A、B2、C及动物蛋白等）；遗传易感性；生物性病因（真菌）。,临床表现 早期表现,1. 梗噎感2. 胸骨后烧灼感3. 异物感症状时重时轻,进展期表现,1. 进行性吞咽困难（典型症状）2. 常吐粘液样痰3. 逐渐消瘦、脱水、无力,晚期表现,1. 侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳2. 神经受累：1. 侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳2. 神经受累：声音嘶哑、Horner综合征3. 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4. 远处转移：黄疸、腹水、昏迷,早期X线表现,1.粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断2.局限性管壁僵硬、蠕动中断,早期X线表现,3.小的充盈
3、缺损4.小的龙影,中、晚期X线表现,明显的不规则狭窄和充盈明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。狭窄以上食管有不同程度的扩张缺明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。狭窄以上食管有不同程度的扩张损，管壁僵硬。狭窄以上食管有不同程度的扩张,治 疗,手术治疗 Operative therapy 放射治疗 Radiotherapy 化学治疗 Chemotherapy 综合治疗 Others,食管癌切除食管胃吻合术、横结肠代食管术姑息手术胃造瘘、 食道内置管,手术,放疗,放疗和手术综合治疗，有助于增加手术切除率。单纯放疗，用于颈段、胸上段食管癌放疗后可引起食管炎、食管狭窄、放射性肺炎、食管支气管瘘等并发
4、症。,化疗,选用 5-Fu ，DDP，PTX等。作为综合治疗的一部分，术后使用不良反应主要为胃肠道毒性、口腔粘膜炎、骨髓抑制等,什么是化疗？,化疗：是用化学药物来治疗癌症，以达到控制病情，解除症状的目的，化疗可单独使用或和其他治疗联合使用。,为什么要化疗？,手术不能清除进入血液的癌细胞，并且对远处转移的肿瘤无效，放疗只作用于放疗区域，对转移的肿瘤也没有疗效，而和化疗药物可经血液循环到达全身杀死手术和放疗无法接触到的癌细胞。因此适用于各期肿瘤患者。,化疗的禁忌症,全身营养状态差，有恶性质或生存时间估计少于2个月的患者外周血白细胞低于4109/L，血小板低于80109/L，或既往的多疗程化疗或放射
5、治疗使白细胞或血小板数低下者有骨髓转移或既往曾广泛对骨髓照射而进行的放疗者严重肝肾功能障碍者,由于化疗药物的细胞毒作用，临床上常伴有不同程度的毒副反应及组织脏器的损伤。因此， 对化疗中病人的全方位护理是完成化疗计划的保证。,一、心理护理,化疗病人常见心理：1. 恐癌心理，一般病人对恶性肿瘤的认识有不同程度的片面性，都有恐惧心理，认为癌症是“绝症”，甚至认为癌症是“判死刑而缓期执行的人”，可谓谈癌色变。2. 怀疑心理，癌症病人确诊前可有疑癌心理，怀疑自己的病可能是癌症，病人心情紧张，坐卧不安，到处求医，要求做种种特殊检查等等。3. 悲观失望的情绪反应，病人一旦得知自己患癌症无疑时，便产生了悲观失
6、望的情绪，表现失望多于期待，死亡安排多于生还打算，很少去考虑现实疾病的治疗和处置，心情不安，迟疑寡断。 医 学教 育网 搜集 整理4. 悲观心理的“社会偶联”，病人的亲戚朋友、邻里同事等，一旦得知他患了癌症都不由自主地产生同情心并且抱着“永别”的心情去探视他，甚至过去关系疏远者也纷纷携物相送，以示关爱，然而这样做反而会伤害病人。病人在这种反常环境里，会认为疾病严重，使悲观情绪更甚，形成了使病人难以自拔的“恶性循环”，甚至会促使病人绝望。,5. 化疗药物的依赖心理，病人经过一阶段适应过程后，承认了自己的“病人角色”心情，较平静，把希望寄托在各种治疗上。病人对化疗产生盲目的依赖性，单纯追求用量，较
7、少考虑综合疗法（营养与精神疗法）和身体的整体免疫状况，有的病人在口补营养困难、身体虚弱、血象很低的情况下，还一味要求加大化疗药物的剂量，结果产生严重的合并症。6. 抗药心理 病人害怕化疗药物对身体影响大，自己难以适应化疗药物引起的痛苦，以及对化疗药物的疗效缺乏信心等等。由于上述心理反应，导致病人情绪低落，意志消沉，丧失与疾病作斗争的信心，这种心理状态对药物的疗效是极为不利的。因为越来越多的资料表明，讲究心理卫生不仅能有效地预防癌症，还有利于肿瘤的消退。所以，我们在实施治疗时和治疗过程中，应重视病人的心理护理。,针对这些问题我们应采用合理的心理护理措施,. 对癌症病人的真实病情要适度保守秘密，以
8、免病人过于紧张与恐惧。对已经知道自己患癌症的病人，应给予科学的解释、安慰与鼓励，使病人能正确对待疾病。2. 对消极失望的病人要分析原因，做好心理上的安慰，做好调养精神与生活的指导，综合治疗癌症的重要意义，以意志与情绪对治愈疾病的能动作用，排除不利于治疗的有关心理、社会因素。3. 要及时把握病人的心理活动，抓住时机对病人进行心理疏导，尽量消除病人的悲观情绪。向病人介绍疾病的特点、化疗药物的作用和副作用。同时还以治愈的病例为典型，激发病人以乐观自信的心理正确对待中解脱出来，在精神上得到鼓励，在治疗上看到希望。,4. 要动员病人周围的人关心体贴病人，亲人情感的微妙变化，会影响病人的情绪，如果亲人对他
9、关心体贴，病人的悲观情绪就会减轻甚至消失，反之，病人悲观心理会加重，因此，做好病人亲属的动员工作是扭转病人悲观心理的关键步聚。5. 在医院，要建立良好的护患关系，重视语言交流。护士的态度要和蔼，举止文雅；对病人要在治病和精神上给予支持，要耐心，细心，要有爱心，护士要经常接近病人，明确回答病人提出的问题，切不可说出消极的语言而加重病人的心理负担，用自己娴熟的技术取得病人的依赖，争取病人的配合。,化疗药的给药方法,1.静脉给药2.皮下、肌肉注射3.口服给药4.动脉给药5.鞘内注药6.局部涂抹7.膀胱灌注8.胸腹腔注药,化疗治疗静脉的评估与选择,静脉的特点向心汇集，其属支越合越粗起源于毛细血管，血流
10、缓慢，压力较低体循环的静脉分为浅深两类吻合支较动脉丰富静脉瓣有防止血流逆流或改变血流方向作用,下肢静脉的静脉瓣最多小隐静脉有78个静脉瓣大隐静脉有9-10对静脉瓣,静脉选择的原则,静脉给药的条件，就患者而言，需要有可靠地、安全的、可以长期给药的血管通道例如：氟尿嘧啶滴注6小时以上。持续静脉给药，对外周静脉刺激大的药物，均建议选择中心静脉,静脉选择的原则,静脉化疗时尽量避免使用钢针进行静脉穿刺，因为：稍有活动很容易引起钢针刺破静脉，造成不便，影响患者的活动。如果确实没有条件使用中心静脉置管和外周静脉留置针，应由熟练静脉穿刺技术的护士完成，尽量保证穿刺一次成功。,可以选择的穿刺部位,1.首选手臂的
11、大静脉：腕和肘之间的静脉（易固定、粗、直）该处静脉表浅，有足够的软组织，以防止损伤神经和肌腱。2.深静脉（PICC，锁骨下静脉、颈内静脉等）。3.有上腔静脉压迫症选择下肢静脉。4.手背静脉。,不可选择的穿刺部位,手术区域肢体，如乳房切除术、截肢等。二十四小时内有穿刺史的静脉及穿刺点以下的静脉。肿瘤（新生物）侵犯的部位。肘窝或其它有潜在的肌腱或神经损伤可能的部位。炎症、硬化、疤痕部位。有上腔静脉压迫症不选择上肢静脉。（因下肢静脉已形成血栓，除上肢静脉综合征外，不宜,药物外渗后的处理原则,1.立即停止输入，尽量回抽。2.更换输液器，输入生理盐水。3.抬高患肢；24h内局部冷敷或冰敷，也可用硫酸镁湿
12、敷直至症状消失。4.外敷清热解毒药膏，例如：海普林软膏、如意金黄散软膏。,药物外渗后的处理原则,5.局部封闭常用药：生理盐水510ml+利多卡因2ml+地塞米松1ml。6.有局部皮肤破溃时不要涂抹任何膏剂，应采取无菌换药的方法处理，清理创面后也可用高渗生理盐水纱布湿敷.7.如果有严重的局部组织损伤坏死，可请外科会诊，做清创处理。,化疗药物的毒副作用及护理,胃肠道反应及护理,胃肠道粘膜上皮细胞增殖旺盛，故对化疗药物极为敏感，常引起严重的胃肠道症状：厌食、恶心、顽固性呕吐、腹痛、腹泻出现反应的时间、程度与病人体质有关，大多数病人在用药后34 h出现，因此，我们应密切观察。,一、恶心呕吐,是化疗最常
13、见的不良反应之一，呕吐是患者最恐惧的不良反应，其次是恶心。遵医嘱给予抗呕吐药：1、非5-羟色胺受体拮抗剂：胃复安、吗丁啉、激素等。2、5-羟色胺受体拮抗剂：格拉司琼（3mg）。化疗前1020min给药。,护理注意事项,1、为避免或减少恶心呕吐，应严格遵守医嘱，按时、按量、按顺序服药，减少副作用发生的机会。对胃黏膜有刺激的药物应选择肠溶性胶囊服用，避免胃部刺激 。2、告知患者化疗前后切勿大量进食，应少量多餐，避免胃部过胀。避免油腻、太甜及味道过重食物，饮食清淡，可以喝一些清凉饮料。饭后1-2小时坐在椅子上休息，不要马上卧床。3、恶心呕吐时，采取舒服的卧位，鼓励病人做深呼吸。发生呕吐时必须仰卧，头
14、侧向一边，鼓励病人漱口，注意口腔清洁，应暂时禁食，应用止吐药物。,二、腹泻,腹泻常见于：5-Fu、Vp-16等。治疗：1、5次或血性腹泻时，遵医嘱停止化疗2、应用止泻剂：易蒙停等3、抗感染4、补足营养，维持水、电解质平衡,护理要点,1、因药物破坏肠粘膜细胞所致。2、如出现腹泻：应吃清淡饮食，请医生开止泻药，腹泻严重时则需静脉补液以补充水分。3、有便秘症状：应多摄取水分、蔬菜、水果或使用缓泻剂。4、腹泻的患者可辅之以健脾益胃的食品，如薏苡仁、白扁豆、大枣、萝卜、山查等。还有鲜蜂王浆、木耳、猴头菇、鸡肫等食品，既补血又健脾胃，还可减少不良反应，提高疗效 。,造血系统毒性-WBC下降,针对我科常用抗
15、癌药物所致WBC减少及恢复状况,WBC下降,治疗：粒细胞集落刺激因子（G-CSF)粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF),造血系统毒性-贫血,贫血：输血及促红细胞生成素PLT下降： 导致WBC下降的药大多同时引起PLT下降，一般下降程度较WBC下降轻，很少成为剂量限制性毒性。,造血系统毒性护理要点,原因：化疗药物会破坏人骨髓内的网状内皮系统，抑制骨髓的造血机能。遵医嘱用药： 粒细胞集落刺激因子；重组人白介素11、输血小板；EPO、输红细胞，定期复查血常规。加强基护，保持口腔、会阴、皮肤清洁，避免感染动，必要时实行保护性隔离，限制患者活动和家属探视。室内经常通风，保持温湿度适宜。避免去人多
16、的公共场合，外出戴口罩。不食生冷、刺激性食物。如出现症状，应多摄取高蛋白及高热量食物。避免碰撞及穿紧身衣裤。使用软毛小牙刷，减少对牙龈的刺激，以防口腔黏膜出血。做化疗前，先做血液检验，若低于正常值，可能需要降低药量或待血液检查正常后才做治疗。,脱发,1、向患者说明脱发会在化疗停用后消失，头发会再继续长出，使患者确信这一副反应只是暂时的。2、在化疗期间，可先剪短头发，避免过度洗头及吹整或梳头，头发湿时不要过度拉扯，必要时可戴假发改善外观。在进行化疗时，可睡冰枕，使头部血管收缩，减少掉发机率。,口腔粘膜溃疡,由于长期服用抗癌药物，口腔的细菌受抑制而促使真菌生长，口腔内出现点状白斑，如不及时治疗会出
17、现破溃。俗称“鹅口疮”。对于此类患者平时要注意口腔卫生，应在餐后及睡前刷牙、漱口，有条件时可在饭后睡前用2苏打水或4复方硼酸溶液漱口，避免吃过热及酸冷食物。如已出现口腔溃疡，可用棉球或纱布清洁口腔直至症状减轻，在此期间避免戴假牙。,肾毒性,DDP（顺铂）肾毒性的预防DDP应用前后6小时，尿量 150200ml/h,肾毒性护理要点,1、给予充分的液体和利尿剂保证足够的尿量，是预防顺铂肾毒性反应最基本、最关键的策略。 2、一般维持尿量100200 ml/h，老年人及心肺功能较差的患者要适当调整滴速。 3、鼓励患者多饮水，准确记录水的出入量，如发现尿量减少，可通知医师，按医嘱给予利尿剂，以减轻对肾脏
18、的毒性反应。,化疗过程中的饮食指导,1.食物应尽量做到多样化，多吃高蛋白、多维生素、低动物脂肪、易消化的食物，及新鲜水果、蔬菜，不吃陈旧变质或刺激性的东，不吃碳酸饮料等产气食物，少吃熏、烤、腌泡、油炸、过咸的食品，主食粗细粮搭配，以保证营养平衡，防止腹胀、腹泻和便秘。2.为防止化疗引起的白细胞、血小板等下降，宜多食血和肉，如动物内脏、蛋黄、瘦肉、鱼、黄鳝、鸡、骨等；同时可配合药膳，如党参、黄芪、当归、红枣、花生等。3.提高免疫功能，可食香菇、蘑菇、猴头菇、木耳等食品。4.增加食欲，防治呕吐，可采取更换食谱，改变烹调方法，增加食物的色、香、味；少量多餐，吃一些清淡爽口的生拌凉菜；在饮食中可加入一
19、些生姜，以止呕；也可用药膳开胃健脾，如山楂肉丁、黄芪、山药、萝卜、陈皮等。,其他注意事项,1、除遵医嘱服用药物外，应尽量避免感染的机会。2、居住房间要经常通风，床单和衣物要经常洗涤和日光照射，不要到人群密集的场所，以免继发感染。3、每日测量体温一次。指甲要及时修剪，避免抓破皮肤引起感染，日常生活中注意安全，避免外伤。4、多饮开水，以加速药物毒素的排泄，减少副反应。,化疗后的休息,1、在化疗期间，可能会有疲倦的感觉，但 又有失眠或睡不好情况发生，鼓励病人可以试着在休息前听听音乐，放松一下心情。2、避免在睡前喝茶、咖啡等咖啡因的饮料。3、必要时可以利用药物帮助入睡。,化疗后的活动,1、早期癌症患者，如果条件许可，应尽量多到户外散步，多呼吸新鲜空气，不必整天卧床，这样有利于减轻压力和提高机体的抗癌能力。在活动中应注意在体力允许的范围内活动。2、对于卧床患者，应帮助定时翻身，并在骨突出的部位，垫上软枕或使用气垫床，以防止褥疮。,谢谢,谢谢,Tanks,
