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1、食管癌,Esophageal carcinoma,学习目标,识记：食管癌的病因、分型、转移途径理解：食管癌病人的临床表现及处理原则运用：指导食管癌病人进行术前准备分析不同食管癌病人术后病情，并制定有针对性的护理措施,食管癌是人类较常见的恶性肿瘤之一，每年大约有30万人死于食管癌。我国食管癌发病率男性约为31.66/10万,女性约为15.93/10万，占各部位癌死亡的第二位。我国发病率以河南省林县最高。,食管解剖概要,颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口胸段：胸上段胸廓入口至气管分叉平面胸中段气管分叉平面至贲门口全长上1/2胸下段气管分叉平面至贲门口全长下1/2胸中段胸下段胸上段,食管解剖特点
2、,无浆膜层食管血供：节段性三处生理性狭窄,食管三个生理性狭窄食管入口处主动脉弓平面膈肌裂口处,病因,病因未明，有多方面因素。1、化学物质：如长期进食含亚硝胺量较高的食物；2、生物因素：如某些真菌有致癌作用，有些真菌能促使亚硝胺及其前体形成；3、缺乏某些微量元素和维生素：如维生素A、B2、C，铝、铁、锌、氟、硒等。,4、遗传易感因素：食管癌有显著的家族聚集现象，在高发区河南林县，食管癌的阳性家族史为60。5、饮食习惯：烟、酒、热食热饮、长期饮烈性酒、嗜好吸烟、食物过硬、过热、进食过快6、其它因素：食管慢性炎症，贲门失弛缓症、胃食管反流等与食管癌发生有关。,一、组织学类型,细胞类型 1 鳞状细胞癌
3、：95 2 腺癌：17(国外报道达30) 3 未分化癌：常见 4 癌肉瘤：少见,病理,早期原位癌，中晚期按病理形态分四种,正 常,正常食道粘膜,1髓质型：最常见（60），向腔内外发展，管壁增厚，坡状隆起，易累及邻近器官，常浸润食管全周。对放疗敏感性差，切除率低，预后不良。,2蕈伞型：15，为一椭圆形肿块，向腔内蘑菇样突起，其边缘与正常粘膜分界较清，表面形成溃疡，外侵少，切除率高，预后较好。,3溃疡型：10表现为塌陷而边缘清楚的溃疡。常累及周围组织，梗阻症状轻。预后不佳。,4缩窄型：10，有明显的纤维组织增生，形成环形狭窄，长度3-5cm，上段食管易出现扩张，梗阻症状重，预后差。,（二）转移途径
4、,1直接浸润： 随病情进展，浸犯于食管外。浸犯喉、气管、支气管、肺主动脉、喉返神经等。 2淋巴道转移： 食管的淋巴转移主要的纵行方向转移， 首先转移主要是食管旁淋巴转移。 3血行转移：为晚期表现，常见于肝、肺、骨。,身心状况,早期,三感一痛,进展期,晚期,侵犯及转移，恶病质,典型症状,不明显，无吞咽困难，可有三感一痛三感：1.咽下食物哽噎感 2.食物通过停滞感 3.食管内异物感一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩 擦样疼痛,进行性吞咽困难,缩窄型一最重；髓质型和蕈伞型重；溃疡型轻,浸犯及转移症状 喉返神经声嘶； 颈交感神经节Homer综合症； 气管及支气管气管食管瘘； 膈神经受累膈肌麻痹呼吸困难
5、及膈 肌反常运动 肝转移黄疸、腹水 锁骨上神经转移锁骨上肿块,诊断检查,X线钡餐检查,食管镜检查,食管拉网脱落细胞检查,CT与MRI,辅助检查,1.X线检查： 早期表现为： 食管粘摸皱襞增粗，中断、紊乱。 小的充盈缺损。 食管壁僵硬，蠕动差。 小龛影。,食管癌（蕈伞型）食管中上段主动脉水平管腔内有不规则的菜花状充盈缺损，粘膜破坏。并有不规则溃疡。,食管癌（缩窄型）。食管中段见长约3cm 的管腔狭窄，狭窄为向心性，与正常食管分界突然，以上食管明显扩张。,食管癌（溃疡型）食管前壁见一腔内扁平龛影，边缘不规则，周围有不规则的结节状透亮带，正常粘膜在龛影邻近处中断。,食管癌（髓质型）食管下段左侧壁见长
6、约12cm巨大充盈缺损，边缘毛糙，管腔狭窄，同时食管向右推移。,脱落细胞学检查：普查筛选带网气囊食管细胞采集器作食管拉网检查脱落细胞，早期病变阳性率9095。,其他CT、超声内镜检查（EUS）等可用于判断食管癌的浸润层次，向外扩展程度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等。,治 疗,以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合治疗 不治疗，自然发展不超过10个月 治疗五年生存率不超过30%,治疗要点,（一）手术治疗 1、根治性手术 2、非根治性手术（二） 放射疗法（三）化学药物治疗,手术治疗,首选方法1.适应症： 病人全身情况良好，心、肺主要脏器功能基本正常，估计能耐受手术者无远处转移局部病变可以切除者
7、。2.手术禁忌证： 全身情况差，已呈恶病质 病变侵犯范围大，有明显外侵及穿孔倾向 已有远处转移,手术径路：常用左胸切口中段食管癌切除可用右胸切口、也可用胸腹联合切口或颈胸腹三切口。 手术范围：切除长度应在距肿瘤上下5.0cm以上切除广度应包括肿瘤周围的纤维组织和所有淋巴结,放射治疗,放射和手术综合治疗可增加手术切除率，也可提高远期生存率单纯放射治疗：多用于颈段、胸上段食管癌或有手术禁忌而病变不长者,组织灌注量的改变 与手术失血有关清理呼吸道无效 与手术麻醉有关营养失调（低于机体需要量） 与进食减少和癌肿消耗有关体液不足 与进食困难、摄入不足有关焦虑 对疾病的进展、术后能否正常进食表示担忧有感染
8、的危险 与食物返流、手术污染有关口腔粘膜受损 与食物返流、术后一段时间内不能进食有关潜在并发症水、电解质紊乱，肺内感染，吻合口瘘,护理诊断,心理支持改善营养状况口腔护理,胃肠道准备,呼吸道准备,术前护理,胃肠道准备,（1）术前1周遵医嘱给予病人分次口服抗生素溶液。（2）术前3日改流质饮食，术前1日禁食。（3）对进食后有滞留或返流者，术前1日晚遵医嘱予以生理盐水100ml加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃。 胃管可在术中放,（4）结肠代食管手术病人术前35日口服抗生素，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等；术前2日进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠后禁饮禁食。,呼吸道准备：戒烟2周以上，深呼吸，有效咳嗽，使用抗生
9、素等治疗,严密观察生命体征,胸腔闭式引流的护理,结肠代食管术后护理,胃肠减压护理,饮食护理,术后并发症的预防与护理,术后护理,呼吸道护理,胃肠造瘘术后的护理,1.观察生命体征 1监测并记录生命体征，每30分钟1次，平稳后可12小时1次。,2呼吸道护理,密切观察呼吸状态、频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰，有无缺氧征兆。气管插管拔除前，随时吸痰，保持气道通畅。术后第1日每1-2小时鼓励病人深呼吸、吹气球、吸深呼吸训练器，促使肺膨胀。痰多、咳痰无力的病人若出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等痰阻塞现象时，应立即行鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰，气管切开后按气管切开常规护理。,3
10、维持胸腔闭式引流通畅， 观察引流液量、性状并记录,活动性出血：术后3h内100ml/h，呈鲜红色并有较多血凝块，病人烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少；食管吻合口瘘：引流液中有食物残渣；乳糜胸：引流量多，由清亮渐转浑浊。,拔管：术后2-3日，引流液颜色由暗红色血性液逐渐变淡，量减少，24h50ml，可。拔管后：观察伤口有无渗出，有无胸闷、气促，是否有胸腔内有较多残留积液的征象，若有异常及时报告医生，X线胸片证实后行胸腔穿刺排液。,4饮食护理,术后禁食期间不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘘；术后3-4日吻合口处于充血水肿期，需禁饮禁食；禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充水分和营养；,术后3
11、4日待肛门排气、胃肠减压引流量减少后，拔除胃管；第五天可进无渣流质饮食。以水为主，每次50毫升，每2小时一次。第六天进流质饮食，以米汁为主，每3小时一次，每次100毫升。第七天以鸡蛋汤，稀饭为主，每次200毫升。每4小时一次。一般于术后第十二天进半流质饮食，以清淡、易消化(消化食品)的食物为主。食管癌病人手术后饮食应循序渐进、少量多餐，促进消化功能的恢复。,5胃肠减压的护理,（1）保持胃管通畅，妥善固定，防止脱出。（2）严密观察引流量、性状、气味并准确记录。正常：术后612h内少量血性液或咖啡色液，以后颜色将逐渐变浅。吻合口出血：引流出大量鲜血或血性液，病人出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减
12、少等。经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。（3）胃管不通畅时，少量生理盐水冲洗并及时回抽。胃管脱出后应严密观察病情，不应再盲目插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。,6胃肠造瘘术后的护理,观察造瘘管周围有无渗出液或胃液漏出。及时更换渗湿的敷料、瘘口周围涂氧化锌软膏或置凡士林纱布。胃造瘘管均应妥善固定，防止脱出、阻塞。,7结肠代食管术后护理,保持置于结肠袢内的减压管通畅。注意观察腹部体征。从减压管内吸出大量血性液或呕吐大量咖啡样液并伴全身中毒症状，应考虑代食管的结肠袢坏死，应立即通知医生并配合抢救。结肠代食管的病人，有粪便气味，指导注意口腔卫生。,8并发症的护理,（1）吻合口瘘：严重的并发症原因：食管的解
13、剖特点，如无浆膜覆盖、肌纤维呈纵形走向，易发生撕裂；食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血；吻合口张力太大；感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。临床表现：呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状，包括高热、血白细胞计数升高，休克甚至脓毒血症。,多发生在术后510日。禁食；胸腔闭式引流；加强抗感染治疗及肠外营养支持；严密观察生命体征，若出现休克症状，应积极抗休克治疗；需再次手术者，完善术前准备。,（2）乳糜胸：,严重的并发症，多发生在术后210日原因：伤及胸导管术后早期：淡血性或淡黄色液，量较多；进食后：乳糜液漏出量增多，大量积聚在胸腔内，可压迫肺及纵隔并使之向健侧移位。病人表现为胸闷、气急、心悸，甚至
14、血压下降。未及时治疗，可在短时期内造成全身消耗、衰竭而死亡。,健康教育,加强营养睡眠、休息、活动口腔卫生自我观察，3-4周有吞咽困难，吻合口瘘定期复查,用于食管癌普查的检查方法是 A食管吞钡X线检查 D食管镜检查 C食管拉网脱落细胞学检查 DCT EMRI,最常用的代食管器官是 A胃 B回肠 C空肠 D直肠 E左下结肠,食管癌好发于 A颈段食管 B胸上段食管 C胸中段食管 D胸下段食管 E腹段食管,104食管癌根治术后，胃管不通的处理措施是 A少量等渗盐水低压冲洗 B大量盐水用力冲洗 C向上提胃管 D向下送胃管 E拔出胃管更换,食管癌术后出现乳糜胸多因术中损伤了A主动脉B支气管C胸导管D右淋巴管,患者男性，60岁。行食管癌根治术后第8天，进少量流质饮食后出现高热、胸痛。最可能的问题是A脓胸B乳糜胸C吻合口瘘D吻合口狭窄 E反流性食管炎,谢谢！,
