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1、食管癌的放射治疗安阳肿瘤医院放疗科孙荣刚,食管癌是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤。全世界每年约30万人死于食管癌。我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人。,特点：,常见的一种消化道恶性肿瘤。发病年龄多在40岁以上。5070岁年龄段最多见。占各部位癌死亡的第二位。发病率：男性 31.66/10万 女性 15.93/10万 死亡率 16.70/10万人口 （70年代统计）,一.流行病学,1. 食管癌高发区,国外:中亚一带, 非洲, 法国北部和中南美洲如：伊朗黑海地区：男：165.5/10万 女：195.3/10万国内:太行山区,秦岭地区,闽鄂交界区以及湖北、山东、江苏、陕西、内蒙、甘肃、新
2、疆等。 河南林县居全国之最：发病率478.87/10万新疆:塔城、伊犁、阿勒泰等地发病率较高 塔城的托里县最高： 发病率90.75/10万 和田于田县发病率最低：发病率2.07/10万,2.食管癌高发民族,国外：哈萨克族，乌孜别克族，土库曼族较高。高加索俄罗斯血统人，塔吉克族，伊朗波斯人较低.黑人国内：哈萨克族最高（68.58/10万） 其中新疆托里县哈族为155.9/10万 其次蒙古族，维吾尔族和汉族 塔吉克族最低：发病率为5.93/10万,3.食管癌的病因,1）.化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐, 亚硝胺等2). 生物性病因：黄曲霉菌毒素等3）.微量元素缺乏：钼、铁、锌等4）.维生素类缺乏：V
3、it A、B2、C等5). 饮食习惯不良：烟、酒、热食热饮等6). 遗传易感因素,二病 理,1.食管的长度及分段,25cm,2.食管的生理狭窄,食管入口处(1.4 cm),气管分叉处(1.5-1.7cm),膈食管裂孔处(1.6-1.9cm),3.食管分段,（1）.解剖分段 颈段（5cm ） 食管入口-胸骨切迹 胸段（18cm） 胸骨切迹-膈裂孔处 上胸段 胸骨切迹-主动脉弓上缘 中胸段 主动脉上缘-肺下静脉 下胸段 肺下静脉-膈裂孔 腹段（2cm） 膈裂孔-贲门,（2）.临床分段 上段 食管入口-主动脉弓上缘 中段 主动脉弓上缘-肺下静脉 下段 肺下静脉-贲门,（3）.1987年国际抗癌联盟分
4、法 上段 食管入口-主动脉弓上缘 中段 主动脉弓上缘到贲门中 点以上 下段 主动脉弓上缘到贲门中 点以下,4. 好发部位及发病率,5. 病理分型及发病率,鳞状上皮癌-95%腺癌 少见未分化小细胞癌偶见,髓质型,癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张，,蕈伞型,癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。,溃疡型,癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。X线钡餐：可见龛影。,缩窄型,癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。食管钡餐：可见管腔狭窄。,
5、6. 扩散和转移,1）.直接扩散,2）.淋巴转移(主要)：食管旁淋巴结,气管旁淋巴结,3）.血行转移：发生晚，常见部位是肝脏、肺脏、骨骼、肾上腺等。,锁骨上、颈部淋巴结,贲门、食管淋巴结示意图,颈部、锁骨上 气管旁 隆突下 肺门 肺下韧带 主动脉旁 食管旁 贲门 胃左血管旁,中国食管癌临床病理分期（1976）,国际抗癌联盟(UICC)食管癌TNM分期标准（与我国标准对照比较）,三.临床表现,早期表现,1. 梗噎感2. 胸骨后烧灼感3. 异物感4. 可无症状,进展期表现,1. 进行性吞咽困难（典型症状）2. 呕吐3. 胸背疼痛4. 体重下降,晚期表现,1. 侵犯穿孔：疼痛、呛咳、呕血2. 神经受
6、累：声音嘶哑3. 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4. 远处转移：锁骨上淋巴结、肝脏,四. 诊断,1. 病史 2. X线食管钡餐检查 3. 内窥镜检查 4. 食管拉网检查 5. CT检查 6. 超声内镜检查,1. 病史 2. X线食管钡餐检查 3. 内窥镜检查 4. 食管拉网检查 5. CT检查 6. 超声内镜检查,1. 病史 2. X线食管钡餐检查 3. 内窥镜检查 4. 食管拉网检查 5. CT检查 6. 超声内镜检查,五.鉴别诊断,早期(无吞咽困难者),食管炎2. 食管憩室3. 食管静脉曲,一、食管炎, 胸骨后烧灼感或刺痛 症状时好时坏 X线无粘膜紊乱、破坏 治疗可口服抗生素 鉴别困难者可行食
7、管镜或脱落细胞检查,二、食管憩室, 有胸闷和胸骨后灼痛 吞咽不畅 症状时轻时重 X线钡餐食管壁向外突出的囊袋状阴影,三、食管静脉曲张,常有门脉高压的症状如：肝脾大、腹水常伴有腹壁静脉怒胀 X线检查示： 食管粘膜呈串珠样或蚯蚓样改变 食管蠕动良好,进展期(有吞咽困难者),贲门失弛缓症,食管良性狭窄,食管良性肿瘤,一、贲门失弛缓症,病因不明,多数病人食管壁肌层间神经节发生变性或数目减少,胆碱能功能减退,食管蠕动减弱或消失,贲门不能松弛,以致食物淤积,食管扩张及肥厚,有时粘膜充血,发炎,甚至发生溃疡。少数病人可诱发癌变。,临床表现,好发青壮年（2050），主要表现为吞咽不畅,胸骨后饱胀不适。病史长，
8、症状时轻时重,与精神和情绪有关。X线显示食管下段呈光滑的鸟嘴样狭窄,治疗,1.药物疗法: 解痉镇静药如阿托品、654-22.扩张治疗3.手术疗法: Hille,二、食管良性狭窄：腐蚀性食管灼伤,病史：有化学烧灼史 强碱产生较严重的溶解性坏死 强酸产生蛋白凝固性坏死X线检查：呈不规则细线样狭窄,灼伤程度,一级：病变仅限于食管壁浅层，粘膜充血水肿，上皮脱落，愈后不产生瘢痕。二级：病变较深，发生粘膜溃疡，愈后产生瘢痕狭窄。三级：全层受累，延及食管周围组织，造成严重狭窄，甚至穿孔。,治 疗,早期处理： 立即口服植物油和蛋白水保护食管及胃粘膜，早期使用肾上腺皮质激素及抗生素减轻症状，预防感染，减轻纤维组
9、织增生和瘢痕形成。 能进食者应-早进食 不能进食者-补液、留置胃管 扩张治疗 手术治疗,三、食管良性肿瘤,1.粘膜型：发生于粘膜或粘膜下，向腔内生长。息肉、纤维瘤及脂肪瘤。 一般无症状，也可有进食哽咽感、疼痛或出血。食管X线钡餐及内窥镜可确诊。2.粘膜外型：发生于食管外、肌层中。 最常见平滑肌瘤，多单发，常在食管下段或中段，病史长。X线检查示食管腔外压迫，粘膜光滑完整。内窥镜检查时注意不要取活检。,食管平滑肌瘤,特点：1.多单发 2.病史长3.常于食管下段或中段，4.X线检查示食管腔外压迫，粘膜光滑完整。5.内窥镜检查时注意不要取活检,预防,50年代-开始食管癌防治的研究。80年代后期-采用维
10、生素和中 草药等作化学治疗和人群干预实验。具体措施：1.病因学预防-改良引水、防霉去毒、改良不良生活习惯、应用化学药物2.发病学预防-应用预防药物（维甲酸类化合物、维生素B2、B6、C、E、K等，积极治疗食管上皮增生、处理癌前病变（食管炎、息肉、憩室等）。3.开展防癌宣教、普及抗癌知识，在高发区人群作普查、筛查。,六. 治 疗,手术治疗 放射治疗 化学治疗其他,手术方法,1.食管癌根治术(胃、空肠、结肠代食管)2.姑息术(转流术、胃造瘘术、腔内置管术)手术切除率58%-92%，死亡率5%，并发症6.3%-20.5%。手术后五年生存率18.1%40.8%，早期可达90%五年生存率8%-30% 十
11、年生存率5.2%-24%,手术适应症,a.早期食管癌(Tis、TI）b. IIa、IIb（颈3cm、上胸 5cm、下胸 7cm）全身条件允许c.III，无明显远处转移，全身条件允许d.放疗后复发，病变范围不大，无明显远处转移，全身条件允许,手术禁忌证：,病变广泛，侵及邻近器官如气管、肺、纵隔）者造成声音嘶哑或穿孔者；远处转移者；严重心、肺、肝功能不全者；恶病质。,术后并发症,1.吻合口瘘：最严重并发症2.吻合口狭窄3.乳糜胸4.返流性食管炎5.其它：胸内出血、心血管并发症、肺炎、脓胸、膈疝、上消化道出血等,放射治疗,根治性放疗,根治性放疗使用于手术无法切除或因其他疾病不能或不愿手术者。治疗耐受
12、好。,放疗方式选择,普通外照射三维适形放射治疗（3DCRT)： 放射剂量分布在三维方向上与靶区一致调强适形放射治疗（IMRT）： 放射剂量分布在三维方向上与靶区一致； 靶区内各点的剂量强度可以进行调节 （逆向计划设计与治疗方案优化，使靶区 内得到更为确定的放疗剂量而周围正常组 织的受量减少）,单纯放疗VS同期放化疗,治疗 病例数 放疗 化疗 3y 5y 局失败 远转率 副反应放疗 62 64Gy 0% 0% 59 % 37% 12+0%放化疗 61 50Gy DDP+5Fu 30% 25% 45% 21% 35+62%放化疗 69 50Gy DDP+5Fu 27% ,放疗副反应及并发症的处理,
13、放疗中可发生放射性食管炎、放射性气管炎，需及时、合理治疗。 密切观察有无食管穿孔的表现，及时处理。 食管癌放疗的严重并发症有：放射性脊髓炎、放射性肺炎。化疗相关反应,放射性气管炎/肺炎,3000-4000cGy/3-4周，咳嗽，多为干咳。轻者止咳，重者同时静点抗生素/停止放疗放射性肺炎：多发于放疗后6周，放疗即将结束时16.7%，常伴肺部感染临床表现：刺激性干咳、胸闷、气短、高热等。听诊可闻及罗音和哮鸣音。X线可见照射野内均匀的致密阴影治疗：抗生素、激素、维生素。激素常用数周，过早停药会复发。预防：放疗中加强营养，避免感冒，肺部不宜超过20-30Gy，V20,放射性食管炎,1000-2000c
14、Gy/1-2周，咽下困难可能加重，可不处置或对症治疗3000-4000cGy/3-4周，下咽痛及胸骨后痛。耐心解释；半流或全流食，控制食物温度在30度以下；多饮水；口服庆大霉素8万单位，3次/日；重的给予抗生素静滴；严重者镇痛治疗或暂停放疗，适当补液穿孔和出血：放疗中持续性胸骨后疼痛、心率快、呛咳、发热，咯血、呕血等,术后放疗,术后放疗使用于手术切缘阳性或纵隔淋巴结转移者。,术后放疗作用,期根治术后预防性放疗，可提高生存率根治术后淋巴结阳性时，术后放疗的生存率高于单纯手术降低放疗部位的复发率，但不增加吻合口狭窄的发生率,术前放疗,国内晚期病变手术有困难者应行术前放疗放疗后病理显示出重度放疗反应的，5年OS明显优于中度或轻度反应者放疗应包括相应的淋巴引流区推荐剂量4050Gy国外大多数非随机试验肯定术前放疗提高OS严格的大宗随机试验结果并未显示出术前放疗与单纯放疗有明显差异,姑息放疗,适应症：KPS60分、病变长于10cm、梗阻严重、远地转移、出血倾向、穿孔倾向、复发者、单纯手术探查照射野：局部小野，不包淋巴引流区照射方式：力求简单剂量：不追求过高，50-55Gy,Thank You,
