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1、学习目标,掌握1、食管癌的临床表现和处理原则；2、食管癌病人围手术期护理。熟悉返流性食管炎的临床表现、处理原则及护理。了解食管癌的病因、病理。,解剖生理概要,解剖分段 食管起于环状软骨，下连胃贲门部，成人长25-28cm,解剖生理概要,国际（1987年）分段标准：1）颈段入口（环状软骨）胸骨柄上缘平面。2）胸上段胸骨柄上缘平面气管分叉平面。3）胸中段气管分叉至贲门中点平面以上。4）胸下段气管分叉至贲门中点平面以下。,三个狭窄,解剖生理概要,肿瘤、瘢痕性狭窄好发部位,解剖生理概要,问题1：问题2：,食管无浆膜层,食管的血供差,食管手术后愈合能力差,返流性食管炎,是胃食管返流病(GERD)中的一个
2、亚群，是由于病理性的胃食管返流所引起的食管粘膜的炎症、糜烂和纤维化等病变。,临床表现,胸骨后烧灼感、吞咽疼痛和困难、反胃和胃胀、多涎,护理要点,减少返流液刺激，减轻疼痛 -饮食：避免高脂、高酸饮食；戒烟酒；睡前 3小时避免进食 -体位：餐后直立或抬高床头 -用药护理加强营养：少食多餐；必要时给与肠内外营养支持,食管癌,在我国占消化道肿瘤第二位，仅次于胃癌，北方为高发区，男多于女，40-60岁发病率高。,食管癌流行病学,中国：食管癌高发地区之一分布：华北山区、河南、河北、山西、江苏高发区：河南林县,一、病因,病因不明：饮食因素：吸烟、饮酒，进食过快、嗜好过热过硬食物，长期进食腌菜、隔夜剩菜；食管
3、慢性炎症刺激(如：反流性食管炎 )；微量元素缺乏（钼、铁、锌、氟、硒等）；维生素缺乏（A、B2、C及动物蛋白等）；遗传易感性；生物性病因（真菌）。,二、形态分类及转移途径,形态分类 髓质型 缩窄型 蕈伞型 溃疡型,髓质型：约占70%。食管壁明显增厚并向腔内外扩展，恶性程度高。,蕈伞型：约占10%， 瘤体向腔内呈蘑菇样突出。X线钡餐；充盈缺损。,溃疡型：瘤体的粘膜面呈溃疡深陷入肌层，边缘清楚。在X片上呈龛影。,缩窄型（硬化型）：瘤体部位形成明显的环状缩窄，累计食管全周，较早出现梗阻症状。在X线钡餐上，表现为明显的不规则狭窄，狭窄以上食管有不同程度的扩张。,二、形态分类及转移途径,直接扩散 淋巴转
4、移血行转移,转移途径：主要通过淋巴转移,各段晚期最终均可转移至锁骨上淋巴结,三、临床表现,（一）症状 1.早期：无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不适感。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。 2.中晚期：进行性吞咽困难，病人逐渐消瘦、贫血、营养不良。声音嘶哑、呕血、食管气管瘘、进食时呛咳及肺部感染。持续胸痛背痛。恶变质。（二）体征 锁骨上淋巴结转移，肝肿块，胸水、腹水。,辅助检查,食管吞钡X线双重对比造影纤维食管镜检查+活检+病理学检查 脱落细胞学检查其他,诊断要点,进行性吞咽困难。消瘦、乏力、贫血、营养不良等晚期病人有锁骨上淋巴结肿大或转移性症状纤维食管镜或食管吞钡X线造影等检查明确,预后,食管
5、癌患者的预后总的来说是鳞状细胞癌好于腺癌；缩窄型、蕈伞型好于溃疡型、髓质型。早期食管癌无转移外侵者5年生存率60，已外侵转移或中段食管癌5年生存率小于25，平均5年生存率181408，但国外报道食管癌预后甚劣，5年存活率不到5。,四、治 疗,以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合治疗不治疗，自然发展不超过10个月治疗五年生存率不超过30%,术后辅助治疗,术前放疗，间隔2-3周手术,手术适应征,1、或期,一般颈段病变在3cm以内,胸上段4cm内, 中下段病变在5cm 以内2、全身情况(营养状况)和心肺功能储备良好3、无明显外侵或远处转移征象,能否切除还应考虑肿瘤大小，与气管、主动脉有无粘连。,手术
6、方法,(1).食管癌切除: 食管胃吻合术 根治性切除食道癌后，胃移植法重建食管。 (2).食道癌切除横结肠代食管 适用于颈段胸上段食管癌及切除胃的患者。 切除食道肿块，将横结肠接于食道与胃之间。 (3).姑息手术 A. 胃造瘘 B. 食道内置管 C. 食管胃、空肠转流术,放疗,食管癌为鳞状上皮癌，对射线中敏有一定作用，放疗后可引起食管炎，紊乱、出血、食管狭窄及放射性肺炎等并发症。,化疗,选用 5-Fu ，丝裂霉素，阿霉素等。作为综合治疗的一部分，术后使用(单独使用效差)。,五、护 理,护理评估护理诊断护理措施健康教育,护理评估,术前评估术后评估 1.手术情况 2.生命体征 3.伤口和管道 4.
7、心理状况和认知程度 （1）有无不良心理反应，自我感觉如何？ （2）是否掌握饮食调理原则。 （3）能否配合各种治疗护理，是否清楚出院后 的继续治疗。,护理诊断,1.焦虑2.营养失调：低于机体需要量3.体液不足4. 潜在并发症：出血、肺不张、肺炎、乳糜胸、吻合口瘘、吻合口狭窄,护理措施,术前护理术后护理,术前护理,1.心理护理2.营养支持3.保持口腔清洁4.呼吸道准备5.消化道准备,5.消化道准备,（1）术前3日口服抗生素。（2）术前禁食12h，禁水6h，术前晚灌肠 。（3）对进食后有食物滞留或反流者，术前1日晚用甲硝唑100ml+庆大霉素16万u+NS100ml冲洗食管和胃。（4）结肠代食管手术
8、病人，术前35日口服抗生素；术前3日进食无渣流质，清洁灌肠1次/晚，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮、禁食。（5）术日晨常规置胃管。,术后护理,1.监测并记录生命体征2.呼吸道护理3.胃肠减压的护理4.胸膜腔闭式引流护理5.饮食护理6.结肠代食管术后护理7.放化疗护理8.胃肠造瘘术后护理9.并发症的护理,关于胃肠减压胃肠穿孔、胃肠手术病人、腹膜炎、肠梗阻等原理：负压吸引目的：减轻腹胀，降低肠腔压力、张力，改善肠壁血液循环，促进胃肠蠕动恢复；减少肠腔细菌毒素吸收，有利于改善全身状况基本组成部分：导管、负压、液体接收瓶拔管指征：胃肠蠕动正常时，排气，即可拔管胃肠减压管特别注意： 1）保护鼻黏膜，滴
9、石蜡油； 2）口腔护理； 3）禁食； 4）口服药物用水调好从管注入，夹管1小时暂停吸引,3.胃肠减压的护理,（1）胃肠减压持续3-5日，待肠鸣音恢复或肛门排气后胃管方可拔除。（2）保持引流管通畅，妥善固定胃管，防止滑脱。（3）注意观察引流液的量、性状、颜色，并作好记录。（4）如病人因胃管刺激而感咽喉部不适，可用温开水漱口，但一定要将含漱液吐出。,4.胸膜腔闭式引流护理,按胸膜腔闭式引流常规进行护理。观察引流液量、性质、颜色，并认真记录。,5.饮食护理,（1）禁食期间不可下咽唾液，以免引起吻合口瘘；（2）胃肠减压期间禁食禁水，并做好口腔护理。（3）禁食期间静脉补充营养和水分。（4）胃肠减压管拔除
10、12-24小时后，若无不适可进 食。进食原则：少食多餐，由稀到干，食量逐渐 增加。（5）固体食物细嚼慢咽。避免进食生、冷、硬食物。,5.饮食护理,（6） 进食量过多、过快或吻合口水肿可导致进食时出现呕吐，严重者应禁食，给予肠外营养，3-4日待水肿消退后再继续进食。（7）注意观察进食反应，有无呛咳、吞咽困难，恶心、呕吐，发热。（8）食管胃吻合术的病人，可能有胸闷、进食后呼吸困难。建议病人少食多餐，经1-2个月后，此症状多可缓解。（9）进食后务必慢走或端坐半小时，避免睡前或躺着进食，应嘱病人饭后2小时内不要平卧，睡眠时把枕头垫高。,6.结肠代食管术后护理,保持置入结肠袢内的减压管通畅。密切观察减压
11、管内引流液的性质和量。常可闻到大便气味，告知这是由于结肠的逆蠕动而引起，半年后会逐步缓解。注意保持口腔清洁。,8.胃肠造瘘术后护理,观察造瘘管周围有无渗出液或胃液漏出保持敷料清洁注意保护造瘘口周围皮肤妥善固定造瘘管，防止脱出、阻塞术后48h即可管饲指导病人及家属正确选择食物及配制，教会家属管饲方法,9.并发症的护理,吻合口瘘乳糜胸,吻合口瘘,颈部瘘发生率高于胸内吻合口瘘，但死亡率较低。因为漏出的分泌物、唾液等多数经颈切口引流，炎症消退后瘘道常自行愈合，无需再次手术。但如果分泌物流入纵隔或胸腔形成脓肿或脓胸，则情况严重不易救治。,吻合口瘘-临床表现,是最严重的并发症，多发生在术后5-10天表现：
12、呼吸困难，胸腔积气积液，畏寒高热,严重者休克。辅助诊断：多方位观察食管造影剂从吻合口外溢；胸腔穿刺抽液有胃肠道内容；颈部切口红肿，伴有皮下积气征。,吻合口瘘-护理,（1）嘱病人立即禁食；（2）行胸腔闭式引流；（3）加强抗感染治疗及营养支持；（4）严密观察生命体征，若出现休克症状，积极抗休克治疗；（5）吻合口瘘需再次手术者，积极配合医生完善术前准备。,乳糜胸,临床表现 大量胸腔积液，病人有胸闷、气急、心悸等，纵隔移向健侧，BP，脉率，重者可发生休克。护理 （1）密切观察有无上述症状。 （2）胸腔闭式引流。 （3）同时采用静脉营养支持治疗。 （4）行胸导管结扎术。,健康教育,加强营养，少量多餐。忌生冷硬刺激性食物。加强口腔卫生，术后有食物返流者应半卧位睡觉。保证充分睡眠，劳逸结合加强观察、定期复查,患者男性，63岁，主因吞咽哽咽感1周入院。胃镜检查发现距门齿32-35cm处不规则肿物，病理提示中分化鳞癌。诊断为：食管下段癌。于2009年10月15日行手术治疗（食管部分切除，胃上提，弓下胃食管吻合术）。术后第3天拔尿管，第4天拔胸腔引流管。第5天行胃管夹闭，第六天病人胸痛明显伴，呼吸困难。请问患者此时发生了什么情况？作为责任护士应该首先怎样处理？,病例分析,谢,谢,
