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1、食道胃底结合部癌术后患者的护理查房,腹部外科A区 郭玉芳,2015年7月29日,食管胃结合部癌的概述： 是指在食管下段复层鳞状上皮与胃单层柱状上皮呈锯齿状交界处，即贲门部附近发生的癌。食管胃结合部的腺癌主要发生于贲门。,临床表现,早期多不明显，偶有咽下食物哽咽感，停滞或异物感，胸骨后闷胀不适或疼痛。中晚期典型体征是进行性吞咽困难，初期是干食难咽，继而半流质饮食，最后是流质饮食。,患者资料,姓名：邢福贵 性别：男 年龄：70岁 诊断：食道炎 主管医生：邢智 责任护士：郭玉芳 入院日期：2015.8.18,主诉,间断性吞咽困难一月余,现病史：患者于一月前由于饮食后间断出现吞咽困难，进普食后较明显，
2、但间断出现哽噎感，进半流食后无明显不适，由于患者无明显上腹部疼痛，不适，无明显恶心及呕吐，患者经过休息及口服胃药后缓解，但间断出现上述症状，偶有恶心无呕吐，患者为进一步治疗，到我院就诊。自发病以来，精神良好，饮食一般，大小便未见异常。既往史：既往有6年余膀胱癌病史，患有8年余耳聋病史，否认高血压及糖尿病史，否认肝炎及结核病史，否认药物过敏史。,病程记录,患者1月前因饮食后间断出现吞咽困难，进普食后明显，就诊于我院，行CT检查，明确诊断为食管-胃底结合部癌。抗炎补液对症治疗,相关检查,术前准备,1.肠道准备：术前禁食水2.呼吸道准备：进行有效咳嗽锻炼，防止肺部感染3.留置鼻胃管：术后鼻饲短肽型肠
3、内营养液（百普力）4.留置导尿5皮肤准备,于2015.8.27 08：40AM在全麻联合硬膜外麻醉下行食管-胃底结合部癌根治术，于15：50PM安返病室，意识渐清，立即给与低流量氧气吸入，心电监护，进食，胃管固定好，通畅。颈内深静脉固定好通畅胸腔闭式引流管固定好，水柱上下波动范围46cm引流液呈淡血性，腹部切口处敷料包扎好，外观清洁，腹腔引流管固定好，通畅，引流呈鲜红色，尿管固定好通畅尿液黄色清亮。术后医嘱特级护理，遵医嘱给予抗炎补液治疗。,问题,问题,焦虑与恐惧,清理呼吸道无效,疼痛,营养失调,术后护理问题：,潜在并发症：有感染的危险,问题1：焦虑与恐惧,与对癌症的恐惧和担心疾病预后等有关。
4、措施：1.评估患者的心理状态、睡眠情况，有无血压升高烦躁不安等表现及对诊断治疗了解程度。2.加强沟通，鼓励病人倾诉，做治疗及各项信心的指示，如眼神、抚摸等3.为患者营造良好的环境，安静舒适。4.心理与社会支持，鼓励病人及家属积极参与治疗，帮助患者正确面对所面临的情况，启动良好的社会支持系统，鼓励亲戚、朋友探望，增强治疗信心。,问题2：清理呼吸道无效,与患者惧怕疼痛及呼吸道分泌物增多有。,措施：体位 床头抬高30，头偏向一侧。镇痛 使用镇痛泵、止痛药物（盐酸羟考酮缓释片）保持呼吸道通畅 指导患者深呼吸，有效咳嗽咳痰，雾化吸入2/日，定时翻身拍背 。,雾化吸入的目的,预防和控制呼吸道感染，消除炎症
5、，减轻水肿解除支气管痉挛，改善通气功能稀释痰液，促进咳嗽，帮助祛痰,背部叩击：,每12小时一次，定时给病人叩背：指操作者手指和拇指并拢，手掌弓成杯形，以手腕力量自肺底部自下而上，由外向内，迅速且有节律地叩击胸壁，震动气道，是存在肺叶、肺段处的分泌物松动，流至支气管并咳出。,问题3：疼痛,与外力牵拉伤口及手术致组织损伤有关。心理护理 加强心理护理，尊重并接受患者对疼痛的反应，解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。 安排舒适的体位半坐卧位。药物使用：止痛是临床解除疼痛的主要手段。告知家属止疼泵的作用、使用方法及注意事项。指导患者有效的咳嗽咳
6、痰，防止伤口牵拉。,问题4：营养失调（低于机体需要量）,与术后禁食、禁饮及机体恢复消耗大有关。,肠外营养,患者在禁食期间给予静脉高营养液，提供机体所需的水、电解质、脂肪乳、氨基酸、微量元素等。,肠内营养：鼻饲,术后充分的营养支持是早期康复的前提，尤其是早期给予肠内营养，符合机体生理状态，也可以减少术后并发症的发生。,护理问题5：有感染的危险,与禁食水及放置各种引流管有关。 术后由于患者长时间的禁食水，唾液分泌减少，可使口腔细菌迅速繁殖，引起口腔炎症，增加了吻合口感染的几率。 引流管的放置属侵入性操作，留置时间过长或护理不当会增加感染机会。,措施：,口腔护理抑制口腔细菌滋生。胸腔闭式引流管的护理
7、：1.保持胸闭引流的密闭性： 由于胸腔内是负压，为了防止引流液倒流而发生逆行感染，要确保患者的胸闭引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60 cm，嘱患者活动时不要将引流瓶提的太高，更不能跨床。引流管不要过长，以防折叠。为防止胸腔管与外界相通，更换引流瓶时，必须用双钳双向夹管；为防止患者外出做检查时，管路连接不紧密或引流瓶倾斜至水封管露出水面等情况发生，应用两把钳子不同方相进行夹管。若为有齿钳，其齿端需包裹纱布或胶套，防止夹管时导致引流管破裂、漏气。,2. 保持胸闭引流的通畅性：观察引流管的水柱波动情况：水柱波动可以观察胸闭引流的通畅性而当水柱波动突然消失，则考虑可能是管路不通畅或阻塞定时挤压引流管
8、，保证引流管通畅：当引流液为血性液时，需每12小时挤压管路1次。操作时双手握住引流管l0 15 cm处，双手前后相接，一手手心向上，贴近胸壁，将引流管置于指腹与大鱼际之间，另一手在距前面一只手的下端45cm处阻断引流管，前面的手高频快速用力地挤压引流管，随后两只手同时松开，利用引流管内液体或空气冲击将堵塞引流管的血凝块或组织块冲出，如此反复。观察引流管气体排出情况漏气可分为3度：患者用力咳嗽、屏气时，引流管内有气泡排出者为度；深呼吸、咳嗽时有气泡排出为度；平静呼吸时有气泡排出为度。-度漏气在2-5天后即可自愈；度可逐渐转为度、度，于5-7天后自愈，若有大的支气管瘘或残端瘘会出现持续有度漏气及出
9、血或感染征象，需另行处理。,预防感染：一切均应坚持无菌操作，换瓶拔出接管时要用消毒纱布包好，保持引流管、接管及引流瓶清洁，定时用无菌蒸馏水冲洗；水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头牢固固定，以预防胸腔内感染。拔管指征：胸腔闭式引流术后48-72小时，观察引流液少于50ml，无气体溢出，胸部X线摄片呈肺膨胀或无漏气，病人无呼吸困难或气促时，可考虑拔管。拔管时指导患者深吸一口气，吸气末迅速拔管，用凡士林纱布封住伤口，包扎固定。拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难症状，切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等。,健康宣教,指导病人注意饮食卫生，多食含有维生素C的新鲜蔬菜，水果。心理护理：由于疾病的折磨，会产生各种不良情绪，心里压力大，家属应多体贴，多理解，劝慰和开导病人，使其建立起战胜疾病的信心，培养稳定，乐观的情绪。通过听音乐，看电视，读报纸，聊天等方式分散患者对自身疾病的注意力，以调整患者的情绪。也可适当参加一些有意义的活动，认识珍惜生命的重要意义，建立起战胜疾病的信心。嘱病人定期随访,
