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1、骨骼和肌肉系统影像诊断学（结核、肿瘤）,中山大学附属第二医院放射科,骨结核,临床特点：以骨质疏松和骨质破坏为主的慢性病多发生于儿童和青年继发性结核，原发灶在肺部病程缓慢多为单发局部肿痛功能障碍,骨结核,不同的病理表现与临床症状及影像学表现有联系病理：渗出为主型：巨噬细胞或中型粒细胞浸润增殖为主型：结核结节形成干酪坏死型：大片组织坏死伴不同程度钙化,骨结核,X线平片长骨结核部位：骺和干骺端多见骨松质内类圆形骨质破坏区、边界清楚，无明显骨质增生，区内可见泥沙状死骨，骨膜反应少见骨质疏松可破坏骺软骨侵犯关节短骨结核（囊状结核、骨气鼓）多发、囊状破坏、膨胀，骨质疏松,骨结核,骨干结核长骨结核,骨结核,
2、骨干结核长骨结核,骨结核,干骺结核,骨结核,干骺结核侵犯骨骺,骨结核,短骨结核,骨结核,短骨结核,骨结核,短骨结核,骨结核,扁骨结核,骨结核,脊椎结核腰椎多见，累及相邻锥体，附件较少累及椎间隙变窄软骨板和椎间盘破坏椎体塌陷椎体破坏相邻椎体嵌入融合，后期呈后突畸形椎旁冷脓肿形成，可有不规则形钙化。,骨结核,脊椎结核,骨结核,脊椎结核椎旁脓肿,骨结核,脊椎结核,骨结核,脊椎结核后凸畸形,骨结核,脊椎结核附件结核,骨结核,脊椎结核,骨结核,CT：显示骨质破坏和死骨优于平片清楚显示结核性脓肿，其密度低于肌肉，增强后边缘强化MR:骨破坏信号：T1低、T2高可混杂骨破坏周围骨髓水肿：T1低、T2高脓肿：T
3、1低、T2混杂高信号，环形强化,骨结核,脊椎结核,骨结核,腰椎结核CT示冷脓肿形成,骨结核,脊椎结核CT示：腰大肌脓肿,骨结核,脊椎结核MR示：骨质破坏,骨结核,脊椎结核MR示：骨质破坏,骨结核,脊椎结核：MR示：腰大肌脓肿,骨结核,脊椎结核：MR示：腰大肌脓肿,骨结核,脊椎结核MR示：椎体楔形变,骨结核,脊椎结核：MR示：椎旁脓肿,骨结核,鉴别诊断：慢性骨脓肿：结核跨骺线侵犯骨骺，边缘模糊周围无骨质硬化，患肢有骨质疏松。压缩性骨折：有外伤史，椎体楔形变，无骨质破坏，椎间隙不窄。,关节结核,关节结核继发结核：可分为骨型和滑膜型。后期由于关节和骨都有明显改变则无法区别。多见于青年、儿童，常单发起
4、病缓慢，局部疼痛和肿胀，活动受限，可有肌肉萎缩。病理：渗出型和增殖型,关节结核,影像学表现X线表现：骨型：骺、干骺端结核+关节间隙狭窄，关节软组织肿胀滑膜型：较常见，多累及较大关节。早期关节囊关节周围软组织肿胀，关节间隙可正常后期关节面虫噬状骨质破坏，关节间隙变窄，可发生半脱位。关节周围可形成冷脓肿。愈合后可产生关节强直。,关节结核,滑膜型关节结核,关节结核,滑膜结核,关节结核,滑膜型关节结核,关节结核,滑膜型关节结核,关节结核,髋关节结核,关节结核,关节结核,关节结核,髋关节结核,关节结核,右髋关节结核髋关节虫蚀样破坏关节腔内大量积液关节间隙不窄,关节结核,髂关节结核,关节结核,髋关节结核股
5、骨头溶解消失伴骨质疏松髋关节间隙变窄,关节结核,膝关节结核,关节结核,肩关节结核,关节结核,腕关节结核,关节结核,晚期髋关节结核游走髋,关节结核,晚期髋关节结核游走髋,关节结核,CT：关节囊肿胀增厚，关节周围软组织肿胀及关节囊内积液。骨性关节面毛糙，虫噬样骨质缺损。冷脓肿表现为略低密度，增强后边缘强化。,关节结核,MR：关节滑膜增厚，T1WI低信号，T2WI高信号关节腔内肉芽组织，T1WI均匀低信号，T2WI中高混杂信号关节软骨破坏，软骨不连续或大部分消失脓肿：T1WI低信号，T2WI高信号增强：充血肥厚的滑膜明显强化，肉芽组织及结核性脓肿的边缘亦明显强化,关节结核,关节结核CTMR,骨肿瘤及
6、瘤样病变,多发生在青壮年约占全身恶性肿瘤1%恶性骨肿瘤恶性程度较高,骨肿瘤及瘤样病变,影像检查要求是否肿瘤良、恶性判断原发还是转移组织类型侵犯范围,骨肿瘤及瘤样病变,影像学检查方法X-RAYCTMRIDSA核素活检X-RAY+MRI BEST,骨肿瘤及瘤样病变,X-RAY,骨肿瘤及瘤样病变,CT,骨肿瘤及瘤样病变,MRI,骨肿瘤及瘤样病变,DSA,骨肿瘤及瘤样病变,活检,骨肿瘤及瘤样病变,核素,骨肿瘤及瘤样病变,临床参考资料：发病率：良性：骨软骨瘤恶性：转移瘤多见原发：骨肉瘤多见,骨肿瘤及瘤样病变,骨软骨瘤X-RAY,骨肿瘤及瘤样病变,年龄：分布有相对规律性恶性：婴儿：神经母细胞瘤转移童年、少
7、年：尤文氏瘤青年：骨肉瘤症状与体征：良性：较少疼痛，压痛不明显，一般情况良好恶性：疼痛常为剧痛，压痛明显，发展快病程短,骨肿瘤及瘤样病变,实验室检查良性：血、尿、骨髓均正常恶性：骨肉瘤：碱性磷酸酶尤文氏瘤：白细胞转移瘤和骨髓瘤：继发性贫血及血钙骨髓瘤：尿中可查Bence-Jones蛋白,骨肿瘤及瘤样病变,征象分析发病部位巨细胞瘤：长骨骨端骨肉瘤：长骨干骺端EWING瘤：骨干骨髓瘤：扁骨、不规则骨,骨肿瘤及瘤样病变,发病部位：EWING瘤好发骨干GCT好发于骨骺闭合后的骨端,骨肿瘤及瘤样病变,病变数目原发：单发多转移：多发骨髓瘤：多发,股骨中下段筛孔样骨质破坏多发性骨髓瘤,骨肿瘤及瘤样病变,头颅
8、骨盆多发小圆形骨质破坏大小不等多发性骨转移瘤,骨肿瘤及瘤样病变,骨质破坏良性：膨胀性、压迫性骨质破坏，邻近骨皮质多连续完整恶性：浸润性破坏，边界不清，边缘不整，虫蚀状破坏，突入软组织形成软组织肿块骨质增生邻近骨质的成骨反应良性或低恶性肿瘤肿瘤骨形成，呈毛玻璃状、针状、斑片状等,骨肿瘤及瘤样病变,骨膜增生良性：常无骨膜反应，或呈均匀线状恶性：广泛不规则骨膜反应，呈层状、花边状、针状、三角形,Codman三角,恶性征象：骨膜新生骨可被肿瘤破坏形成三角形骨膜增生，即Codman三角,骨肿瘤及瘤样病变,骨膜反应,骨肿瘤及瘤样病变,周围软组织变化良性：多无软组织肿胀，或仅有软组织推移恶性：常侵入软组织与
9、软组织界限不清,恶性肿瘤多侵犯软组织 良性肿瘤少侵犯软组织,骨肿瘤及瘤样病变,骨巨细胞瘤,骨巨细胞瘤（BONE GIANT CELL TUMOR）20-40岁常见好发于骺板已闭合的四肢长骨局部疼痛、肿胀和压痛起源于结缔组织间充质，细胞成分类似破骨细胞可囊变、易出血，邻近骨皮质变薄，生长活跃者可突破骨皮质形成肿块，一般无骨膜反应,骨巨细胞瘤,病理分级I级：良性II级：潜在恶性III级：恶性,骨巨细胞瘤,影像学检查X线：部位：骨端，常直达骨性关节面下偏侧性破坏，边界清楚，内无钙化或骨化分房征：破坏区内骨嵴，将破坏区分隔成大小不一的小房病变骨骼偏侧性膨大，骨皮质变薄，骨包壳形成邻近无反应性增生，如不
10、伴骨折则无骨膜反应恶变：骨包壳破坏，软组织肿块，肿瘤边缘出现筛孔桩或虫蚀状破坏,骨巨细胞瘤,CT骨端囊性膨胀性破坏区其内骨嵴分隔增生硬化不明显偶有液液平面恶变：骨壳不完整，骨壳外软组织肿块增强：肿瘤组织明显强化，囊变区不强化,骨巨细胞瘤,MR：肿瘤：T1:低或中等信号 T2:多为高信号囊变：T1较低T2高出血：T1、T2均为高信号含铁血黄素：T1、T2均为低信号,骨巨细胞瘤,I级GCT,骨巨细胞瘤,I级GCT,骨巨细胞瘤,II级GCT桡骨远端偏侧性膨胀性骨质破坏，中有骨嵴。,骨巨细胞瘤,IIIII级GCT,骨巨细胞瘤,III级GCT,骨巨细胞瘤,胫骨GCTI级,骨巨细胞瘤,同上病例，胫骨GCT
11、I级,骨巨细胞瘤,良性？恶性？,骨巨细胞瘤,骨巨细胞瘤,骨巨细胞瘤,鉴别诊断良性：骨囊肿恶性：骨肉瘤,骨囊肿,骨囊肿瘤样病变青少年多见好发于长骨干骺端，尤其股骨和肱骨上段一般无症状，多因病理性骨折被发现沿骨干纵轴发展,骨囊肿,影像学表现X线CT：圆形或卵圆形边界清楚的透光区，有时呈多囊状，沿长骨纵轴发展，可膨胀，骨皮质变薄，边缘规则，无骨膜反应MR：囊内呈水样信号，T1WI低，T2WI明显高信号，若病理骨折合并囊内出血可见 液液平面鉴别诊断：骨巨细胞瘤,骨囊肿,骨囊肿：股骨颈下部股骨干上端膨胀性透光区边缘清晰锐利骨皮质变薄,骨囊肿,骨囊肿并病理骨折骨皮质陷落征,骨囊肿,骨囊肿,骨肉瘤,骨肉瘤好
12、发于股骨下段，胫骨上段和肱骨上段多见于青年男性，1120岁干骺端为好发部位。起源于骨间叶组织以瘤细胞直接形成骨样组织和骨质为特征。,骨肉瘤,影像学表现X线平片：骨髓腔内不规则骨破坏及增生，骨皮质破坏，不同形式的骨膜增生和骨膜新生骨的再破坏。软组织肿块和瘤骨等。分类：成骨型，溶骨型和混合型。,骨肉瘤,成骨型骨肉瘤以瘤骨形成为主，均匀骨化影。有时可呈象牙质变。早期骨皮质完整，后期可被破坏。骨膜增生明显。软组织块中多瘤骨形成。,骨肉瘤,腓骨上段骨肉瘤针状瘤骨软组织肿块,骨肉瘤,桡骨上段成骨型骨肉瘤骨质增生硬化并有骨膜反应软组织肿块,骨肉瘤,胫骨下端成骨型骨肉瘤,骨肉瘤,胫骨上端成骨型骨肉瘤,骨肉瘤,
13、股骨下端成骨型骨肉瘤,骨肉瘤,溶骨型骨肉瘤以骨破坏为主，很少有骨质形成。大片状溶骨性骨质破坏。边界不清骨膜增生易被肿瘤破坏。易形成骨膜三角。软组织块中多无瘤骨形成。破坏广泛有病理性骨折。,骨肉瘤,股骨下端溶骨型骨肉瘤,骨肉瘤,腓骨上端溶骨型骨肉瘤,骨肉瘤,混合性骨肉瘤兼有成骨型及溶骨型表现,骨肉瘤,混合型骨肉瘤,骨肉瘤,CT表现较平片敏感骨肉瘤的破坏以溶骨为主。兼有骨质增生。软组织肿块边界不清，其内常见低密度坏死区。,骨肉瘤,MRI骨质破坏，骨膜反应，瘤骨和瘤骨钙化为低信号影。不如平片骨肉瘤在T1W为不均匀低信号，T2W为不均匀高信号。显示肿块及与周围组织的关系优越。,骨肉瘤,股骨下端骨肉瘤,
14、骨肉瘤,股骨下端骨肉瘤,骨肉瘤,股骨下端骨肉瘤,骨肉瘤,股骨下端骨肉瘤,骨肉瘤,诊断与鉴别诊断化脓性骨髓炎：骨肉瘤无急性发病，无全骨广泛蔓延倾向，有骨膜增生，软组织肿块和瘤骨。,骨肉瘤,骨表面骨肉瘤骨膜骨肉瘤皮质旁骨肉瘤,骨肉瘤,骨膜骨肉瘤,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：CT,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：CT,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：CT,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：MRI,T1W,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：MRI,T1W,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：MRI,T2W,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：MRI,T2W,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：MRI,T1WC,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：,T1WC,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：MRI
15、,T1WC,骨转移瘤,转移性骨肿瘤是恶性骨肿瘤中最常见者主要是经血流从远处骨外原发肿瘤转移而来。X线平片成骨性溶骨性混合性,骨转移瘤,溶骨型表现为骨松质中多发或单发小骨质破坏。一般无骨膜增生。常并发病理性骨折。发生在椎体可见椎体变扁，但椎间隙保持完整。,骨转移瘤,成骨型少见。多为生长较缓慢的肿瘤。高密度影居于骨松质内骨皮质多完整椎体不压缩，不变扁。混合型则兼有成骨及溶骨型改.,骨转移瘤,溶骨性骨转移瘤胫骨中上段骨质破坏骨皮质缺损,骨转移瘤,T11成骨增生癌转移,骨转移瘤,溶骨性骨转移,骨转移瘤,混合性骨转移瘤伴股骨粗隆下病理骨折,骨转移瘤,诊断与鉴别诊断多数情况下转移性骨肿瘤诊断不难个别不典型病例或早期病变可作MR或核素确诊。,软组织肿瘤和肿瘤样病变,平片对软组织肿瘤诊断价值不大。CT可较好显示软组织解剖结构和软组织肿瘤。MR由于有良好的对比及多平面成像的能力而成为首选的检查方法。,软组织肿瘤和肿瘤样病变,软组织肿瘤的良恶性鉴别有一定难度和限度大小边界肿瘤均质性肿瘤坏死出血周围组织结构侵犯,软组织肿瘤和肿瘤样病变,鉴别诊断,恶性,良性,软组织肿瘤和肿瘤样病变,滑膜肉瘤,软组织肿瘤和肿瘤样病变,滑膜肉瘤,软组织肿瘤和肿瘤样病变,腘窝囊肿,软组织肿瘤和肿瘤样病变,脂肪瘤,软组织肿瘤和肿瘤样病变,蔓状血管瘤,软组织肿瘤和肿瘤样病变,肩周血肿,
