骨科脊柱疾病课件.ppt

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1、常见脊柱疾病影像学,浙江中医药大学附属第三医院放射科,影像学检查技术,X线检查：CR、DRCTMRI其他检查,检查方法,X线检查是首选的检查方法。可以显示骨和关节细微的骨质结构，可用来发现骨质病变，明确病变的范围和程度，而且还可以对很多疾病作出定性诊断 。,检查方法,CT横断面成像，避免了各种解剖结构的重叠。相对与常规X线，CT的密度分辨率明显增强，能提供良好的组织对比，可以显示X线难以发现的淡薄骨化和钙化影，以及区分不同性质的软组织。 CT已经成为解剖复杂部位的病变检查的首选方法。,CT扫描技术,平扫CT增强扫描。CT图像后处理（多平面重建、表面遮盖显示、容积再现）。,多平面重建,二维重建技

2、术。主要用于了解解剖关系复杂的区域。显示病变与周围组织、器官的关系,表面遮盖显示,三维重建技术。有利于病灶定位及判断病变范围。,容积重现,三维重建技术分辨率高，可分别显示软组织和骨骼,检查方法-MRI,可以显示X线和CT不能显示或显示不佳的一些组织结构，如：关节软骨、关节囊内外韧带、椎间盘和骨髓等。MRI能很好的显示软组织水肿、骨髓病变、肌腱、韧带的变性等病理变化。MRI对神经系统的诊断研究最早，整个理论体系最为完善，应用也最为广泛。,检查方法,其他检查有： 造影检查。 超声检查。 核素检查（包括核素骨扫描、三相骨检查、骨髓扫描、单光子 发射计算机体层摄影 SPECT、正电子发射计算机体层摄影

3、PET）。,二.正常脊柱解剖,正常脊柱生理特点,脊柱生理弯曲：颈、腰突向前，胸、骶凹向后。脊柱为软骨化骨，每个脊椎都有三个骨化中心，一个形成椎体，另外两个形成椎弓。椎弓联合过程从颈椎开始、依次向下。腰、骶椎和环椎的椎板联合相对较晚。,颈椎,颈椎,胸椎,腰椎,椎体CT结构图,腰椎关节突及关节突关节,腰椎关节突与颈椎和胸椎明显不同：上关节突自椎弓根后上方发出，斜向后外方；下关节突由椎板下外方发出，凸向前外方，上下关节突相对应并构成关节突关节,正常椎间小关节,椎间盘,椎间盘位于人体脊柱两锥体之间，由软骨板、纤维环、髓核组成.,椎间盘CT图像,神经分布,常见椎体先天性变异,椎缘骨（永存骨骺）以腰椎多见

4、，多为单椎体单发。腰椎后缘软骨结节好发于腰4后下角。单椎体发病椎体融合：又称并椎畸形常见于颈椎、腰椎。脊椎裂：为骨性椎弓的不连接或缺如，移行椎：腰椎骶化，骶椎腰化及颈椎胸化。脊柱侧弯：椎弓峡部不连：,常见椎体发育畸形-椎缘骨（永存骨骺）,常见椎体发育畸形-腰椎后缘软骨结节好发于腰4后下角。单椎体发病，,常见椎体发育畸形-椎体融合,常见椎体发育畸形-脊椎裂,常见椎体发育畸形-移行椎,常见椎体发育畸形-脊柱侧弯,常见椎体发育畸形-椎弓峡部不连,椎间盘突出,髓核脱水，椎间盘弹性和张力发生改变-损伤-纤维环软弱或破裂-髓核突出-压迫神经根-产生神经根受损征象。 腰4-5与腰5-骶1间隙较多见。,腰椎间

5、盘突出症,腰椎间盘突出症最常用的检查方法就是拍腰椎正侧位X线片。常见的改变： (1)序列的改变：最常见的是腰椎侧弯畸形。(2)椎间隙的改变。(3)“游离”骨块。(4)椎体后翘和骨质增生唇样变(5)脊柱不稳：,椎间盘突出X线表现无特异性，可见腰椎轻度侧弯，椎间隙变窄，椎体增生退变，脊柱生理曲度异常.,腰椎间盘突出X线表现,(4)椎体后翘和骨质增生唇样变(5)脊柱不稳：,椎间盘突出CT表现,（1） 椎间盘脱出表现为局部突出于椎体后缘的弧形软组织影，突出的椎间盘可钙化。（2）硬脊膜外脂肪受压、移位。（3）侧隐窝前、后径缩短，压迫相应的脊神经根使其向后移位。（4）椎体后部骨质硬化，许氏（Schmorl

6、）结节。,CT椎间盘突出分型,以椎间盘疝出物突出的方向分为四型 中央型外侧型 远外侧型侧前型 前两种为椎管内型，后两种为椎管外型。,CT显示：椎间盘向椎管内局限性突出，密度与椎间盘一致，髓核碎片游离于椎管内硬膜外，密度高于硬膜囊.,椎间盘突出CT间接征象为硬膜外脂肪间隙消失，神经根受压移位，突出物周围反应性骨质硬化.,椎间盘突出：CTM显示蛛网膜下隙、脊髓及神经根受压征象.,椎间盘突出：硬膜囊受压、移位，走向异常.,椎间盘突出压迫神经根，局部出现低密度水肿。,椎间盘冠状位可见突出的椎间盘.,椎间盘突出：MRI直接表现为髓核突出、游离,椎间盘突出MRI间接征象为脊膜囊、脊髓及神经根受压、硬膜外脂

7、肪间隙变窄或消失.,椎间盘突出MRI受压节段脊髓水肿或缺血.,椎间盘突出MR髓核脱出游离，与本体无联系.,椎间盘突出：许莫结节、椎体滑移.,椎间盘突出MRI：其内容与同水平髓核等信号.,椎间盘膨出CT表现,椎间盘膨出外周纤维环匀称超出椎体终板边缘的正常生理限度，横断面上显示较椎体周边超出1.62.3mm。CT表现：（1）轻度膨出时表现为椎间盘后缘正常肾形凹陷消失。（2）重度时椎间盘边缘明显向四周均匀一致增宽，超出上下椎体边缘，但椎间盘仍然对称，没有局部突出,脊柱退行性改变,脊柱退行性改变包括椎体的退变、小关节退变、关节囊、韧带的退变、椎间盘的退变等。脊柱退行性变所致椎体前、侧边缘发生的多发性骨

8、赘或韧带骨赘是椎间盘病理变化后出现的结果。椎间盘的退行性变在脊柱退行性变中具有重要意义。,脊柱退变之椎间关节退行性改变,损伤性滑膜炎是早期出现的病理改变。小关节的关节囊易致撕裂损伤。撕裂损伤与愈合，不断反复，关节囊最后完全纤维瘢痕化，形成僵硬。小关节的半脱位， “位移”是导致小关节损伤的解剖基础。,脊柱退变之肌肉、韧带附着点的退行性改变,肌肉、韧带末端装置的退行性改变是人体退行性改变的组成部分。在损伤反应中，最早出现的病理反应是微血管的反应。反应所产生的各种致病物质对感觉神经造成明显刺激，使疼痛加剧。,脊椎退行性变：X线表现为椎体边缘的骨质增生，椎间隙狭窄，生理曲度变直，侧弯。,脊椎退行性变：

9、 椎间关节间隙变窄，关节面硬化，关节突变尖，有些可见脊椎不稳等,脊椎退行性变椎体纵板骨质增生硬化，边缘唇样骨赘形成，严重者可见骨桥.,脊椎退行性变：椎间隙变窄，椎间盘出现真空症.,脊椎退行性变：CT黄韧带、后纵韧带肥厚钙化，压迫硬膜囊,脊椎退行性变：CT显示椎间盘向四周均匀膨出，边缘可见弧形钙化，出现真空症,脊椎退行性变：CT显示椎体边缘唇样增生,脊椎退行性变：MRI：肥厚钙化的黄韧带及后纵韧带呈长T1短T2信号，与周围骨结构不易区分.,脊椎退行性变：MRI：相邻纵板及骨髓可出现不同类型的信号异常.,脊椎退行性变：MRI椎间盘膨出：纤维环低信号影向四周均匀膨隆。,脊椎退行性变：MRI椎间盘膨出

10、：硬膜囊前缘和椎间孔脂肪影受压.,脊椎退行性变：MRI椎间隙变窄，T2WI椎间盘呈中低信号，气体及钙化在T1T2上均呈低信号或无信号.,脊椎退行性变：MRI椎体边缘骨质增生或骨赘显示为纵板前后缘三角形外突的长T1短T2低信号，椎间盘也可见不同的信号改变.,小关节面综合征：小关节面增生硬化，间隙变窄。关节边缘骨赘形成。,小关节面综合征：CT 侧隐窝、椎间孔、椎管变形狭窄.,小关节面综合征CT 关节面凹凸不整，关节面下囊变.,小关节面综合征CT 关节囊钙化.,小关节面综合征CT 椎间小关节半脱位，椎体滑脱。,小关节面综合征CT显示关节面骨质增生、关节腔内真空征象。,小关节面综合征MRI显示侧隐窝、

11、神经根管狭窄.,小关节面综合征MRI显示脊膜囊受压变形，脊髓内信号异常.,颈椎结构X线图,颈椎生理曲度,在各个颈椎推体后缘连续的一条光滑的弧形曲线。正常范围大约在12(5)mm。,五.颈椎病,颈椎病又称颈椎综合征：是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎 、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称 ，是一种以退行性病理改变为基础的疾患。,五.颈椎病,颈椎病的基本病理变化是椎间盘的退行性变。其主要病理改变：早期为颈椎间盘变性 玻璃样变性 椎间盘局限性或广泛性向四周隆突 椎间盘间隙变窄、关节突重叠、错位，椎间孔 的纵径变小，椎体后方小关节、钩椎关节和椎板的骨质增生，黄韧带和项韧带变性，软骨化和骨化等改变。,颈椎病

12、影像学表现,1.颈椎生理曲度的改变小于7 mm定为颈椎生理曲度异常，对临床治疗有可靠指导意义。 2.颈椎骨质增生 。,颈椎病影像学表现,3.椎间盘突出4.椎管、侧隐窝、 椎间孔变窄 。5.黄韧带肥厚、项韧带钙化、 后纵韧带骨化:正常颈椎黄韧带厚度 为小于15 mm 。,颈椎病分型,一、颈肌型： 病变：颈肩肌群软组织损伤、气血郁滞；二、 神经根型：病 变：椎间孔变窄致颈脊神经受压、多见于 4-7颈椎；三、 椎动脉型 病变：由于骨刺、血管变异或病变导致供血足；四、 交感神经型病变：各种颈部病变激惹了神经根、关节囊或项韧带上的交感神经末梢；五、 脊髓型病变：颈部病变导致脊髓受压、炎症、水肿等；,神经

13、根型颈椎病,椎间孔变窄致颈脊神经受压、多见于 4-7颈椎。高发年龄段：30-50岁主要症状：早期症状为颈痛 和颈部发僵；上肢放射性疼 痛或麻木，此疼痛和麻木沿 着受压神经根的走向和支配 区放射，有时症状的出现与 缓解和患者颈部的位置和姿 势有明显关系；,脊髓型颈椎病,CT检查：基本影像为椎体后缘增生 及骨赘形成，其中可合并 椎间盘变性、突出。MRI检查：(1)椎间盘变性突出合并椎间隙狭窄 及骨赘形成压迫硬膜囊及脊髓；(2)椎间盘椎间隙狭窄。(3)脊髓受压节段，脊髓变细，脊髓信号局限性增高。,脊髓型颈椎病,X线表现： (1)颈椎生理弯曲减小或消失， 部分颈椎呈反曲状; (2)颈椎椎间盘退变、椎间

14、隙狭 窄、高度减低; (3)椎体后缘唇样增生; (4)椎弓过短，椎管矢状径减小。 病变节段椎管中部矢状径绝对 值小于11mm。,椎动脉型颈椎病-椎动脉分段,椎动脉型颈椎病,图示为椎动脉CTA显示椎动脉V2段迂曲；椎动脉DSA显示C5、6钩椎关节增生导致局限性压迫；,椎动脉型颈椎病,图示为DSA与MRA比较：在MRI上表现为椎动脉 血流减弱导致的管腔变 细及轻度迂曲。,六.椎管狭窄,椎管狭窄是指各种形式的椎管、神经根管以及椎间孔的狭窄，包括软组织（如黄韧带肥厚、后韧带钙化等）引起的椎管容积改变及硬膜囊本身的狭窄。,椎管狭窄症的分类,椎管狭窄症一般分为：先天发育性（原发性）和 后天继发性椎管狭窄症

15、两大类；按狭窄部位可分为：颈椎管狭窄症、腰椎管狭窄 症和胸椎管狭窄症，最常见的为腰椎管狭窄症， 颈椎管狭窄症常归于脊髓型颈椎病，胸椎管狭窄 症较少见。按解剖部位分为中央型（主椎管）狭窄、侧隐窝 狭窄和神经根孔狭窄。,椎管狭窄的临床表现,本症好发于4050岁之男性，尤其是腰椎45和腰5骶1最多见。主要症状是腰腿痛，常发生一侧或两侧根性放射性神经痛。椎管狭窄症的另一主要症状是间歇性破行。引起间隙性破行的主要原因，可能与马尾或神经根受刺激或压迫有关。,椎管的测量,1、中央矢状径a小于11.5mm者肯定为病理现象。 2、横径（b）：即椎弓根最大距离，平均值为23mm。其正常值下限为13mm（X线照片为

16、15mm）3、C为小关节突间距；4、d为侧隐窝宽度（3mm）。,椎管的测量,根据椎管中央矢状径(a)m-s径）和椎管横径（b）的测量将椎管狭窄分为三型：1.绝对型即椎管的中央矢状径小于或等于10mm者，为绝对型椎管 狭窄（m-s10mm）。 2.相对型即椎管的中央矢状径小于或等于1012mm者（m-s为 1012mm）较多。 3.混合型。,椎管狭窄CT图像可精确测量椎管经线，并进行评价.,椎管狭窄CT图像可清晰显示椎体退变、脊柱滑脱、韧带肥厚和钙化等改变，横断面可见椎管变形狭窄、神经根管及侧隐窝狭窄.,椎管狭窄 MRI可准确显示上述改变，也有较高诊断价值.,七.脊柱侧弯,脊柱弯曲定义 ： 脊柱

17、侧弯是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离身体中线向侧方弯曲，形成一个带有弧度的脊柱畸形，脊柱侧凸通常发生于颈椎、胸椎或胸部与腰部之间的脊椎，也可以单独发生于腰背部。,脊柱侧弯,按性质分：先天性的脊柱侧弯 是指脊柱结构发生异常，即出生后有三角形半椎体、蝶形椎、融合椎，还有肋骨发育的异常，导致脊柱发生倾斜，导致侧弯或后凸畸形。临床较少见，多需要手术矫正。特发性的脊柱侧弯 是指脊柱结构基本没有异常，由于神经肌肉力量的失平衡，导致脊柱原来应有生理弯曲变成了病理弯曲，即原有的胸椎后凸变成了侧凸等。临床常见，多由于长期不良姿势，不良生活习惯引起，多数可以通过保守治疗取得理想效果。,脊柱侧弯,X线检查方法

18、： X线摄影是诊断的最基本手段。 需包括整个脊柱。直立位全脊柱正侧位像。照 X相时必须强调直立位，不能卧位。若患者不能直立，宜用坐位像，这样才能反映脊柱侧凸的真实清况。,脊柱侧弯X线阅片的要点,端椎：脊柱侧弯的弯曲中最头端和尾端的椎体。 顶椎：弯曲中畸形最严重，偏离垂线最远的椎体。 主侧弯即原发侧弯：是最早出现的弯曲，也是最大的结构 性弯曲，柔软性和可矫正性差。 次侧弯：即代偿性侧弯或继发性侧弯，是最小的弯曲，,脊柱侧弯弯度的测定,(1) Cobb氏法：最常用，头侧端椎上缘的垂线与尾 侧端椎下缘垂线的交角即为 Cobb氏角。 若端椎上、下缘不清，可取其椎弓根上、 下缘的连线，然后取其垂线的交角

19、即为 Cobb氏角。 (2) Ferguson法：很少用,脊柱侧弯旋转度的测定,Nash和Mod根据正位X像上椎弓根的位置，将其分为5度。 0度：椎弓根对称； I度：凸侧椎弓根移向中线，但未超出第一格，凹 侧椎弓根变小； II度：凸侧椎弓根已移至第二格，凹侧椎弓根消失； III度：凸侧椎弓根移至中央，凹侧椎弓根消失； IV度：凸侧椎弓根越过中央，靠近凹侧。,八.脊椎结核,脊椎结核约占骨关节结核总数的一半，其中以儿童和青少年发生为最多。所有脊椎均可受累，但以腰椎为多见，胸椎次之，颈椎较少，骶椎中骶1较多，负重损伤为一诱因。脊椎结核病变多发生在椎体，少数在椎板、椎弓、棘突及横突,脊椎结核-1.骨质

20、破坏,X线表现主要为骨质破坏，椎间隙变窄或消失，后突畸形，冷性脓肿或死骨形成。根据骨质破坏最先发生的部位可分为中心型、边缘型、韧带下型和附件型。中心型又称椎体型；多见于胸椎，椎体内出现圆形、或不规则形骨质缺损区，边缘硬化不清，可有死骨。病变发展可引起椎体塌陷、变扁，若进一步发展，整个椎体可完全破坏、消失。,中心型又称椎体型多见于胸椎，不规则骨缺损区,进展可致椎体塌陷,脊椎结核边缘型,边缘型又称椎间型，腰椎结核多属此型。病变开始于椎体上下缘，逐渐向椎体及椎间盘侵蚀、蔓延，最终使椎体破坏。椎间隙变窄。,韧带下型椎旁型,韧带下型椎旁型，主要见于胸椎，病变常始于前纵韧带下，涉及数个椎体，韧带下弥漫性或

21、凹陷性骨质破坏，椎间盘尚保持完整。病变继续发展，可累及多个椎体及椎间盘。,附件型,附件型，临床较少见，病变累及关节突时常跨越关节。,椎间隙狭窄或消失,脊椎结核-3.后突畸形,多见于少年儿童的胸椎结核，因病变广泛，多数椎体受累所致；,脊椎结核表现4.寒性脓肿,骨质破坏，寒性脓肿在脊椎前纵韧带下形成，可穿过韧带至脊椎前筋膜间隙，因重力关系可扩散至远离病变的部位。颈椎结核脓肿可出现在颈椎前缘， 使咽后壁隆起，胸椎结核常形成椎前和椎旁脓肿。腰椎结核脓肿常至盆腔，形成腰肌脓肿这些脓肿，因为没有急性炎症的表现， 称为寒性脓肿。,寒性脓肿,脊椎结核-5.死骨,死骨较少见，可发生于脊椎中心型结核，表现为沙砾状

22、死骨。,脊椎结核的CT表现,CT表现与X线相似，但在诊断方面优于X线。其特点主要包括：1.CT能更清楚的显示骨质破坏、缺损，特别是较隐蔽或较小的破坏，2.能更好的显示死骨。3.平扫结合增强，可以更好的了解脓肿的大小，及其与周围大血管的关系。4.CT可显示椎管内受累情况，如脊膜、脊髓受累程度及范围。,脊柱结核CT表现骨质破坏,脊柱结核CT表现,脊椎结核的MRI表现,MRI是目前诊断脊椎结核最有效的方法。可早期显示病变椎体内炎性水肿，有益于诊断。脊椎结核的椎体信号改变，在T1大多呈均匀的低信号，少数表现为混杂低信号，T2则多呈混杂高信号；增强扫描以不均匀强化较常见。,脊柱结核-MRI,颈椎结核,颈

23、椎结核,腰椎结核,腰椎结核,边缘型结核,胸椎结核,腰椎结核,脊柱结核空洞形成,女，50岁。腰痛6月，强迫卧位。诊断：胸11，12椎体结核三维CT显示：相邻椎体已经融合到一起，可见空洞。,脊柱结核合并死骨形成（严重腰骶部破坏）,MRI显示：腰4，5骶1，2椎体破坏，周围出现脓肿。,脊柱结核合并脓肿,造影显示：食管明显受压，CT显示：气管、食道和椎体之间占位。,MRI显示：脊柱角状后凸，脊髓受压。,脊柱结核合并神经脊髓压迫症状体征,治疗前后对比复查：脊柱周围及椎管内脓肿消失，脊髓压迫解除。双下肢麻木消失，肌力完全恢复。,寰枢关节半脱位,诊断标准：1、环枢关节在未治疗的情况下，连续拍片位置明显不同2

24、、有环枕部的症状，如头晕、头痛、恶心、胸闷心慌（排除心脏疾病）、眼睛干涩（排除眼部疾病），低头仰 头等活动后可以诱发症状加重，3、在乳突附近可以有明显压痛，或诱发症状加重，4、可存在头部旋转活动部分受限5、在环枢关节双侧下间隙多数病人可见骨质增生影像6、排除其他疾病,寰枢关节半脱位,骶髂关节,骶髂关节致密性骨炎,强直性脊柱炎,强直性脊柱炎,骨肿瘤的诊断,影像+临床+病理一.临床表现：1.发病率；2.发病部位；3.症状和体征；4.实验室检查；二.影像学诊断：1.诊断要求（1）骨质改变是否为肿瘤；（2）若是肿瘤，鉴别良恶性、原发或转移？（3）评估肿瘤的侵犯范围；（4）推断其组织学类型。其中判断良恶

25、性是影像学检查的重点。2.骨肿瘤影像的观察要点：包括发病部位、病变数目、骨质改变、骨膜增生、周围软组织变化等,骨肿瘤的诊断,二：2（1）发病部位：骨肿瘤具有一定的好发部位，如骨巨细胞瘤好发与长骨骨端，骨肉瘤好发于长骨干骺端，骨髓瘤好发于扁骨和异形骨。 （2）病变数目：原发性骨肿瘤多为单发，而转移性及骨髓瘤为多发。 （3）骨质变化：常见骨质破坏，良性多为膨胀性，皮质多完整；恶性多为浸润性骨质破坏，境界不清，边缘不整，周围可有肿瘤骨及软组织肿块。,骨肿瘤的诊断,二：（4）骨膜增生：良性常无或仅见少量骨膜增生，恶性者则有不同形式的骨膜增生； （5）周围软组织变化：良性者仅见软组织受压移位，恶性者常侵入软组织，并形成边界不清的软组织肿块。,骨样骨瘤,CT：瘤巣内见钙化，周围硬化环,骨肿瘤,骨膜肉瘤,谢谢,