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1、第八章 骨缺血坏死与骨梗死,第一节 股骨头缺血坏死,主要内容,第二节 其他骨缺血坏死,第三节 骨梗死,第一节 股骨头缺血坏死,股骨头缺血坏死（ischemic necrosis of femoral head）的发病因素包括过量、长期应用皮质激素、外伤、酗酒和放射性损伤等，部分患者病因不明。,临床：疼痛通常为首发症状，多位于髋部或腹股沟，活动受限、跛行，局部压痛，4字试验和托马斯征阳性。 病理：由于各种原因造成股骨头血供障碍，引起骨细胞变性、坏死，关节周围软组织充血、水肿、渗出，淋巴细胞和浆细胞浸润的病理改变。,一、临床与病理,4,李 某 女 19岁,伤 后,8月后骨折愈合,14月后头坏死,2
2、年后坏死晚期,MRI,5,10月,21月,男 27岁 酒精,塌陷,骨性关节炎,6,10月,男 48岁 酒精,17月,塌陷,OA,早期：充血、炎症反应中期：坏死、修复交替进行晚期：纤维化和硬化为主,股骨头无菌性坏死,（一）X线表现 1.早期 坏死区骨质密度可相对略增高，局部骨小梁结构模糊。 2.中期 股骨头斑片状骨硬化，股骨头皮质下骨折，出现新月状的低密度带，即新月征。 3.晚期 股骨头内增生硬化及囊变区混合存在，大块骨碎裂、塌陷及股骨头不完整；股骨头呈蘑菇状变形，关节间隙变窄，退行性骨关节病。,二、影像学表现,股骨头缺血坏死X线表现右侧股骨头皮质下骨折呈新月征（白箭），股骨头形态未见明显异常改
3、变,股骨头缺血坏死X线表现 A.左侧股骨头不规则低密度区及增生硬化改变（白箭）; B.双侧股骨头塌陷、变扁，髋关节间隙变窄合并退行性骨关节病,（二）CT表现 期：股骨头骨小梁星芒状结构增粗、扭曲、变形，骨小梁增粗紊乱。 期：股骨头斑片状骨硬化，局限性囊变及疏松区，囊变边缘硬化，股骨头完整无变形。 期：股骨头软骨下骨折，出现新月征；股骨头内有囊状透光区，且股骨头变形、碎裂、塌陷征，关节面不规则，出现台阶征、双边征、裂隙征。 期：股骨头明显变形、碎裂；关节面塌陷，关节间隙狭窄伴有退行性骨关节病改变。,股骨头正常CT表现,星状征,股骨头缺血坏死CT表现 A.右侧股骨头内骨小梁结构模糊，密度普遍增高；
4、B.左侧股骨头局限性疏松区及边缘硬化，股骨头完整,股骨头缺血坏死CT表现 A.双侧股骨头内圆形、类圆形低密度透光区，周围带状高密度硬化边，左侧股骨头出现新月征（白箭）;B.右侧股骨头内多发低密度透光区，周围高密度硬边，股骨头变形、碎裂，关节面塌陷，右髋关节间隙狭窄；左侧股骨头不规则形片状高密度影,（三）MRI表现 0期：正常黄骨髓信号被长T1长T2信号取代，以STIR序列为明显，甚至出现T2WI上双线征。 期：股骨头不变形，关节间隙正常。T1WI股骨头负重区呈线样低信号，在T2WI上该区比正常组织信号增强，表现为局限性信号升高或双线征。 期：股骨头不变形，关节间隙正常。T1WI上股骨头区有硬化
5、缘围绕较低新月形不均匀信号强度的坏死区。 期：股骨头开始变形、软骨下塌陷，T1WI上为带状低信号区，T2WI上高、低混杂信号；关节囊肿胀及积液，但髋关节间隙正常。 期：关节软骨被彻底破坏，在期的表现基础上增加关节间隙狭窄，合并退行性骨关节炎。,二、影像学表现,三、鉴别诊断,1.髋关节结核 2.退行性骨关节病,股骨头缺血坏死MRI表现 A.冠状位T1WI：左侧股骨头、股骨颈高低混杂信号，左侧股骨头变形，表面不光滑；B.冠状位T2WI：左侧股骨头、股骨颈高低混杂信号，左髋关节线样高信号，关节囊积液（白箭）,股骨头缺血坏死MRI表现 A.横轴位T1WI：左侧股骨高低混杂信号，左髋关节前方囊性低信号影
6、（白箭）；B.横轴位T2WI：左侧股骨高低混杂信号，左髋关节及前方液体样高信号（白箭）；C.横轴位T1WI：双侧股骨头负重关节面塌陷，不规则斑片低信号影；D.横轴位T2WI：双侧股骨头负重关节面塌陷，不规则斑片高、低混杂信号影，双侧关节囊积液,股骨头缺血坏死MRI表现 A.冠状位T1WI:右侧股骨头呈不规则等、低信号区，右侧股骨头变形，塌陷；B.冠状位脂肪抑制像:左侧股骨头变扁，关节囊积液，髋关节间隙狭窄，左股骨头及股骨颈可见片状异常高信号，为骨松质内骨髓水肿,股骨头无菌性坏死,股骨头坏死临床症状分期：（前放射线期）此期约有50%出现轻微髋痛，负重时加重。查体见：髋关节活动受限，以内旋活动受限
7、最早出现，强力内旋时疼痛加重。（坏死形成、头变扁前期）症状明显，较第一期加重。（移行期）继续加重。（塌陷期）症状较重，下肢功能明显受限，疼痛多缓解或消失，患肢肌肉萎缩。（骨关节炎期）临床症状类似骨性关节炎表现，疼痛明显，关节活动明显受限。,早期：充血、炎症反应中期：坏死、修复交替进行晚期：纤维化和硬化为主,股骨头无菌性坏死,股骨头坏死X线表现分期： 正常。 囊性变、硬化改变。 软骨下透亮区和软骨下骨折（新月征）。 软骨下骨塌陷，股骨头变平。 髋关节关节狭窄，增生表现。,股骨头无菌性坏死,股骨头坏死的平片表现简单说是1、股骨头密度不均2、软骨下骨折3、骨性关节面吸收4、股骨头塌陷5、关节软骨破坏
8、,1、股骨头密度增高 股骨头密度增高时由于新骨附着在坏死骨小梁表面和坏死骨小梁间隙使单位体积内骨含量增加、阻挡X线穿透所引起的发白现象。范围可大可小。,2、股骨头密度减低 股骨头坏死的部分被吸收以后，也就是发生破坏性骨修复以后，出现没有骨结构的低密度区，低密度区周围可以是密度增高区，也可以是正常骨小梁。,3、软骨下骨折 坏死股骨头内出现骨折线，其发生可能与坏死股骨头内各部分应力不均匀有关。,4、骨性关节面吸收 坏死以后软骨下骨吸收使得部分关节面模糊不清或消失。,5、股骨头塌陷 股骨头塌陷可以出现塌陷台阶、凹陷，可以在负重区出现也可以在非负重区出现。,整个股骨头变扁,6、关节软骨破坏 即骨关节炎
9、，表现关节间隙狭窄、消失。,前面是我们提到的股骨头的各个表现，在具病例往往出现多种表现，其中最常见的是密度改变，往往是高低密度并存。,股骨头无菌性坏死CT表现早期：星状征变形或消失，股骨头内见点片状密度增高影。晚期：星状征消失，股骨头碎裂变形，见不规则低密度区。,股骨头正常CT表现,星状征,双侧股骨头坏死，X片阴性，MRI阳性,正常股骨头MRI表现,股骨头无菌性坏死MRI表现,T1WI显示：双侧股骨头无菌性坏死,信号减低区,环形低信号包绕,T1WI显示双侧股骨头低信号为骨小梁增粗表现,T2WI显示上下并行的高低信号即“双线征”高信号为出血、水肿、炎性渗出等液体信号影,股骨头坏死中药方丹参9 郁
10、金9 黄芪20 枸杞12木瓜9 骨碎补9 巴戟天9 鹿角胶10三七5（冲） 牛膝9 续断12 甘草9,第二节 其他骨缺血坏死,临床：主要症状有患侧髋部疼痛，可以同时伴有乏力和跛行，疼痛可向腰、大腿及膝部放射，可有间歇缓解期。 病理：早期为骨骺软骨下骨质缺血，骨内各种细胞迅速坏死解体，继而引起周围组织的反应性改变。坏死骨组织逐步被吸收，骨骺可重组骨化中心，骨软骨结构逐渐恢复。若治疗及时，股骨头可以完全恢复正常。如若治疗不当，骨骺骨化中心发生压缩性骨折，出现股骨头和髋臼变形，最后常留下永久畸形，即扁平髋。,一、股骨头骨骺缺血坏死,股骨头骨骺缺血坏死(ischemic epiphyseal necr
11、osis of femoral head) 又称Legg-Clav-Perthes病、扁平髋、青年性畸形性骨软骨炎、青年性髋关节病等。,1. X线表现 早期：关节囊轻度肿胀，股骨头骨骺轻度外移、骨骺变小且密度均匀增高，髋关节内积液；股骨头骨骺前上方变扁，并出现骨折线和节裂；新月征；干骺端内囊状改变，股骨颈粗短，骨质疏松，骺线不规则增宽。 进展期：骨骺更为扁平并呈不均匀性密度增高；坏死骨质节裂成数个小的致密性骨块；多发大小不等的囊变区及数量不等的新生骨；骨骺线不规则增宽，可见骨骺早期愈合；关节间隙增宽或正常；局限性骨质疏松、干骺部粗短和囊样变更加明显。 晚期：股骨头骨骺密度、大小及结构可逐渐恢复
12、正常；股骨头可扁而宽，呈蕈样畸形；股骨颈粗短，髋内翻或髋关节半脱位，继发性退行性骨关节病。,股骨头骨骺缺血坏死X线表现 A.左侧股骨头骨骺略变扁、骨骺密度略增高，股骨颈变短增宽，骺线下方密度减低区及骨质硬化;B.左侧股骨头骨骺扁平、碎裂，骨骺密度不均匀增高，股骨颈变短增宽，骺线下方不规则密度减低区，左髋关节间隙略增宽;C.右侧股骨头骨骺变扁，呈蕈样畸形，骨骺密度高、低不均，股骨颈变短增宽，右髋关节间隙变窄，继发性右髋关节骨质增生,2.CT表现 早期 关节囊肿胀、少量关节积液和关节内滑膜增厚，骨骺出现延迟、变小和密度均匀增高；骨骺上方或全部受压变扁，前上部边缘皮质下见新月形低密度区；干骺端邻近骺
13、板的骨质内可见囊状、带状低密度影，周围有硬化缘；股骨颈短粗，骨质疏松；在高密度骨骺内出现多发、大小不等的条带状、囊状或不规则的低密度区，骨骺节裂成多个高密度硬化骨块，骺板显示不规则增宽；晚期 可出现髋内翻和髋关节半脱位及股骨头畸形。,3.MRI表现 早期 少量关节积液以及骺板软骨和骺软骨的增厚；股骨头骨骺前外侧T1WI呈等低信号、T2WI为边缘稍模糊的高信号影；增强后可见局部小的无强化的死骨区；股骨颈粗短，骨骺变扁，呈长T1、短T2信号；干骺端前外侧为长T1、长T2信号的水肿带，骺软骨及骺板软骨厚薄不一；髋臼关节软骨和股骨头关节软骨明显增厚，股骨头不同程度外移；骨骺软骨下可见不规则形骨坏死灶；
14、晚期 可以清楚显示关节囊内的游离体，呈长T1、短T2信号。,1.髋关节结核 2.先天性髋脱臼 3.化脓性髋关节炎,临床：腰背疲劳和疼痛，长久站立可使疼痛加重，卧位休息后可使疼痛缓解或消失。脊椎呈典型的圆驼状，可伴有侧凸或后凸畸形。 病理：椎体骺板缺血坏死和软骨疝。在负重、外伤的情况下，椎间盘的薄弱处出现碎裂，髓核穿过椎间软骨板进入邻近椎体形成软骨疝。胸段髓核病变偏前，椎体负荷发生变化，软骨板前段生长延迟，椎体发生楔形变，形成脊柱后凸或侧凸畸形。,二、椎体骺板缺血坏死,第二节 其他骨缺血坏死,椎体骺板缺血坏死(spinal osteochondrosis)又称 Scheuermann-May病、
15、椎骺炎、青年驼背症等。,1.X线和CT表现 早期 椎体上下缘，前部呈不规则毛糙或凹迹；椎体Schmorl结节形成，边缘有硬化缘；椎体骺板出现延迟并分节、疏松或密度增高、轮廓不清晰、形态不规则；继而椎体楔形变合并椎间隙逐渐变窄，多个椎体楔形变使脊柱呈典型的圆驼状后凸及侧凸；恢复期 椎体结构与外形可趋于正常，但脊柱侧凸及后凸不变；晚期 邻近椎体前缘可以相互融合。 3.MRI表现 椎体呈楔状变形，病椎前缘可不规整，其上下缘可局限性凹陷呈阶梯状变形。脊柱生理曲度形成典型的圆驼状后凸，同时可伴有侧凸。椎间隙变窄或正常，Schmorl结节呈长T1 、长T2信号，亦可为长T1、短T2，边缘围绕线环样低信号影
16、。,脊椎结核,椎体骺板缺血坏死X线表现 T12椎体前下缘及L1、3椎椎体外上缘毛糙、密度增高，T12L1及L12椎间隙变窄, L1椎体楔形变(白箭)，脊柱呈圆驼状后凸,临床：可有膝关节外伤史和(或)髌韧带损伤病史。局部疼痛、肿胀，尤其在股四头肌用力收缩时疼痛剧烈。胫骨结节明显肿大、突出并有压痛。 病理：胫骨结节在与骨干结合前主要由髌韧带供血。当剧烈运动或外伤时，由于髌韧带及骨骺过度的被牵拉而引起部分结节剥离，从而影响血液供应，引起胫骨结节骨骺坏死。,三、胫骨结节缺血坏死,第二节 其他骨缺血坏死,胫骨结节(骨骺)缺血坏死(avascular necrosis of tibial tuberosi
17、ly)又称Osgood-Schlatter病。,1.X线表现 早期 局部软组织肿胀，髌韧带肥厚、增大；髌韧带下多个骨碎片，随后髌韧带远端出现游离的圆形、类圆形、不规则形骨化影；胫骨结节骨骺密度不均增高、碎裂并与骨干分离，可伴有向上移位；骨骺下方有囊状透光区，胫骨干骺端前缘呈骨缺损区；修复后期 胫骨结节骨质可恢复正常或骨性突起明显，碎裂骨块可存留在髌韧带内，形成游离体。 2.CT表现 早期 髌韧带增粗，韧带下多个碎骨片；继而髌韧带内见游离的类圆形或三角形钙化影；胫骨结节骨骺密度增高、不规则增大或节裂，形成大小不等的骨块影，常常向胫骨结节上方移位；胫骨干骺端前缘可见较大的骨缺损区；修复后期 胫骨结
18、节可恢复正常；移位的骨骺与胫骨结节愈合形成较大的骨性隆起，碎裂骨块形成游离体。,胫骨结节缺血坏死X线表现胫骨结节骨密度不均匀，其前方可见小碎骨片，胫骨结节下方与骨干分离(白箭),3.MRI表现 早期 胫骨结节呈长T1、长T2信号改变；二次骨化中心的部分撕脱，晚期部分撕脱的二次骨化中心完全分离，形成游离体；大部分患者撕裂分离的二次骨化中心出现骨性愈合，胫骨结节骨质恢复正常。,1.正常胫骨结节骨骺变异2.撕脱性骨折,临床：起病缓慢，一般以腕部疼痛、无力为主，休息后缓解。以后症状逐渐加重，腕部活动受限，局部压痛及肿胀明显。 病理：月骨血供主要由掌侧腕前韧带而来，当损伤累及主要供应血管时，容易引起月骨
19、缺血坏死；月骨最小、活动度最大、稳定性最差，月骨受到的压力最大，因而也容易导致缺血坏死的发生。,四、腕月骨缺血坏死,第二节 其他骨缺血坏死,腕月骨缺血坏死(avascular necrosis of lunate bone)又称Kienbck病、月骨骨质软化症、损伤性骨炎、慢性骨炎等。,正常正位平片,正常侧位平片,特殊投照位,为显示豌豆骨，可用手心向上旋前35度投照。,病因病机,腕关节极度背伸位跌倒月骨掌侧宽背侧窄桡腕背侧关节较短,侧位,茶杯翻倒征,月骨形态变为三角形,正位,1.X线和CT表现 早期 月骨外形正常或骨小梁出现弥漫性硬化；随后骨质密度增高，并出现小囊变区，周边骨质硬化；继而月骨密
20、度显著增高，外形变扁平、不规则，并有裂隙，严重者出现骨质塌陷；治疗不及时或不当，可引起退行性关节病；CT能较好显示月骨囊变区及骨小梁硬化改变；CT在显示腕骨关节间隙及月骨骨质裂隙方面优于X线平片。 2.MRI表现 早期 腕关节内仅可见少量积液，呈长T1长、T2信号；随后月骨在T1Wl可见局灶性或弥漫性低信号影，STIR可见高信号；月骨可不规则变形，周围间隙增大，病灶呈混杂信号，甚至出现囊变，呈长T1、长T2信号，可见舟骨的旋转性半脱位；晚期 病灶呈弥漫性低信号，月骨塌陷更明显或完全碎裂，可见退行性骨关节病。,1.二分舟骨 2.月骨结核,腕月骨缺血坏死X线表现 A.腕关节正位：腕月骨骨小梁结构模
21、糊，呈明显不均匀高密度(白箭)，周围关节间隙未见明显狭窄；B.腕关节正位：腕月骨新月形轮廓变形，出现裂隙及塌陷(白箭)，月骨骨质密度增高，周围关节间隙明显狭窄,舟骨略弯曲呈舟状，中段较细者为腰，骨折多发生于此处。,结节部骨折,舟骨的血运：来源于结节、腰部,腰部骨折,近端骨折,腕舟骨骨折,腰部骨折 很少移位，骨折近端血运供应受影响，愈合时间慢，部分病例固定10周可愈合。发生不愈合、缺血坏死率为30%。,骨折类型与预后,腕舟骨骨折,“鼻烟壶”肿胀压痛 腕关节活动受限 X线照片（早期易阴性12周再摄片）,诊断要点,骨折线,腕舟骨骨折,影像学,舟状骨骨折经常会伴有骨不愈合及坏死,X线片,临床：症状较轻
22、微，个别可没有任何症状。多数病变关节可有局部疼痛，活动后加重，可出现关节活动受限、关节内异物感、弹响、绞锁、积液及关节肿胀等。 病理：关节软骨或关节下骨质碎裂剥脱，剥脱骨软骨片可以与骨床相连，也可完全游离，甚至形成关节内游离体。,五、剥脱性骨软骨炎,第二节 其他骨缺血坏死,剥脱性骨软骨炎(osteochondritis dissecans) 又称Knig病，是以骨骺或骨端局限性缺血性坏死为主，关节面碎裂，伴或不伴碎片分离为特征的一种疾病。,1.X线表现 早期 可无异常表现；典型表现 碎骨片完全剥脱时，呈一个或多个圆形或卵圆形高密度骨块，边缘锐利，周围环绕有透明环，碎骨片位于相应的骨性凹陷窝内，
23、可有明显的硬化环形成；完全剥脱合并移位 关节面下异常透亮缺损区，周边出现明显硬化；后期 碎骨片脱落，在关节腔内形成游离体，关节面可呈不规则骨质缺损；严重者可继发退行性骨关节病；如果病变在游离体形成之前停止发展，透亮缺损区可因新骨形成而逐渐消失，病变可恢复正常。 2.CT表现 能发现骨端的小碎骨片及关节内的小游离体；在显示周围骨质密度减低、关节面下透亮缺损区、骨性凹陷窝及周边硬化改变更敏感。,股骨髁剥脱性骨软骨炎X线表现 股骨髁内髁局限性低密度区、周边高密度硬化改变（白箭）,左股骨髁剥脱性骨软骨炎CT表现 左侧股骨髁多发不规则透亮缺损区、周边高密度硬化改变,3.MRI表现 能更清晰显示软骨的断裂
24、、不完全缺损和剥脱；剥脱的骨软骨碎片呈圆形或卵圆形T1WI呈低信号、混杂信号，少数呈等信号；T2WI及STIR呈不均匀高信号或混杂信号改变；增强扫描 肉芽组织带呈条带状强化，骨质增生硬化带呈低信号不强化，骨髓水肿呈片状长T1、长T2信号，可有轻度强化。,1.关节结核 2.外伤性游离体,股骨髁剥脱性骨软骨炎MRI表现 矢状位T1WI股骨髁椭圆形呈等、低混杂信号,股骨髁剥脱性骨软骨炎MRI表现 矢状位T2WI股骨远端椭圆形呈高、低混杂信号，膝关节内条带状液体信号影,股骨髁剥脱性骨软骨炎MRI表现 冠状位脂肪抑制像股骨外侧髁不规则形呈高、低混杂信号,第三节 骨梗死,骨梗死(bone infarcti
25、on)是指发生于骨干和干骺端的骨细胞及骨髓细胞因缺血而引起的骨组织坏死。好发于四肢长管状骨，以股骨、胫骨最多见。,临床：急性骨梗死临床主要表现为患侧肢体肌肉关节骤然剧痛，活动障碍。慢性骨梗死为患侧肢体酸痛、软弱无力，可伴有轻度活动受限。 病理：典型的骨梗死灶中央区为梗死的骨组织，周围是缺血的骨髓及骨构成的活动性充血水肿带；病灶修复时梗死边缘的正常骨组织生成血管和肉芽组织迂曲包绕梗死区，并逐渐纤维化，部分可钙化。,一、临床与病理,（一）X线表现 囊状、分叶状透光区；绒毛状骨纹；硬化斑块影、条带状钙化骨化影；骨内膜钙化或骨化；骨外膜增生；终末期改变。 （二）CT表现 骨质稀疏逐渐明显，骨髓腔内见片
26、状异常低密度，边界模糊，死骨密度逐渐增高；晚期 病变骨质内出现囊变、坏死、硬化和骨质稀疏共存。,（三）MRI表现 早期 骨梗死灶中央区呈斑点状或斑片状T1WI等信号或略低信号、T2WI略高或高信号；骨梗死灶边缘充血水肿表现为迂曲的线带样长T1长、T2信号；后期 骨梗死灶边缘纤维化或钙化表现为迂曲的线带样长T1、短T2信号；关节面下骨梗死，可造成关节面下骨质破坏，并出现关节腔积液。骨外形结构一般无明显改变，周围软组织一般不肿胀。,三、鉴别诊断,1.血液病 2.软骨瘤,二、影像学表现,股骨中下段骨梗死X线表现 股骨中下段骨髓腔内条带状钙化、骨化影 ，边缘较锐利,双侧 股骨远端骨梗死CT表现 双侧股骨髁及右侧髌骨内片状异常高密度影，边缘硬化缘改变,股骨远端、胫骨近端骨梗死MRI表现 矢状位T1WI股骨远端、胫骨近端典型的广泛地图样异常信号区,股骨远端、胫骨近端骨梗死MRI表现 A.矢状位T1WI B.矢状位T2WI股骨远端、胫骨近端及髌骨典型的广泛地图样异常信号区,
