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1、骨转换标志物临床意义,临床意义,【细胞基础】 【基本过程】 【表现形式】 破骨细胞 去除旧骨(破骨/骨吸收) 骨的塑建 成骨细胞 生成新骨(成骨/骨形成) 骨的重塑,骨骼不断处于吸收与形成的转换过程中,骨代谢指标的概念,在骨重塑的不同阶段由成骨细胞和破骨细胞产生、释放的蛋白质或基质降解产物 - 骨代谢生化指标：钙、磷 - 骨转换标志物：骨形成标志物、骨吸收标志物,各国指南推荐的骨转换标志物,P1NP和S-CTX为IOF&IFCC推荐的敏感性相对较好的2个骨转换标志物,原发性骨质疏松症诊治指南（2011）,中华骨质疏松和矿物质盐疾病杂志 2011年3月第4卷第1期,无昼夜节律与食物摄取无关高骨骼
2、特异性稳定的分子结构,个体差异小 不受其他器官干扰 重复性好,P1NP (1型前胶原氨基端延长肽),P1NP可任何时间采血,-CrossLaps受昼夜节律影响而变化,Wichers M, et al.; Clin Chem 1999;45:1858-1860,40个正常人的-CrossLaps昼夜节律变换,-CrossLaps (血I型胶原蛋白的羧基端降解产物),-CrossLaps受进食的影响,不进食组,进食组,-CrossLaps (血I型胶原蛋白的羧基端降解产物),1 清晨空腹检查2 两次检测尽量在同一时间,骨转换标志物使用注意事项,P1NP/-CrossLaps与BMD相比可早期反映疗
3、效,http:/www.abdn.ac.uk/medicine_therapeutics/boneTanko L.B. et al. Oral ibandronate:changes in markers of bone turnover during adequately dosed continuous and weekly therapy and during different suboptimally dosed treatment regimen. Bone 322003; 687-693Delmas. P.D. et al,: Effect of monitoring bone
4、turnover markers on persistence with risedronate treatment of postmenopausal osteoporosis. J Chin Endocrinol. Metab. 2007; 92: 1296-1304,-CrossLaps监测疗效示意,抗骨吸收治疗：双膦酸盐治疗后3周，sCTX明显降低治疗有效者，骨标志物维持在低水平依从性差、停止治疗，会导致sCTX快速升高治疗无效者或未接受治疗者，骨标志物则停留在基线水平,Tanko et al. (2003) Bone, 32: 687-693. Further references:
5、 Okabe et al. (2004). Hanadottir et al. (2004), Somay-Rendu et al. (2003),P1NP在治疗中的改变,促骨形成治疗：用Teriparatide (特立帕肽，甲状旁腺激素肽) 治疗的病人在开始治疗后3个月总P1NP即显示150的增加总P1NP增加超过40就表明促骨形成治疗成功抗骨吸收治疗：对于抗骨再吸收治疗，骨形成标志物和骨再吸收标志物均下降用双膦酸盐治疗的病人P1NP下降，骨形成标志物下降下降超过40，表明治疗成功,P1NP监测疗效示意,Black. N Engl J Med, 2003, 349: 1207-15,IOF：
6、P1NP/-CrossLaps监测OP治疗的推荐流程,AP：碱性磷酸酶；BAP：骨特异性碱性磷酸酶；Ca：钙；P：磷酸；P1NP：1 N-末端前肽前胶原来源：Thomas,临床实验室诊断（1998）与 Merlin, 骨质疏松症（1998）,N = 正常浓度范围；+ = 浓度增加；(+) = 浓度轻微增加；- = 浓度降低；(-) = 浓度轻微降低；n.d. = 无数据,骨转换标志物的鉴别诊断功能,2013-1-3 第15 页 2011 罗氏,维生素D定义与结构,维生素D是一种激素源，而不是维生素维生素D是一种 脂溶性类固醇，基本化学结构是胆固醇。1 主要形式是维生素D2（钙化醇）与维生素D3
7、（胆骨化醇）。1维生素D3暴露于阳光或人工光源紫外线B射线后在皮肤生成天然形式见于动物来源食物（深海鱼、蛋黄、肝脏）用于食物强化（橙汁、牛奶）以及药物添加剂 （药丸、滴剂）维生素D2天然形式见于蔬菜来源食物 （蘑菇）用于强化与补充,仅供内部使用,Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes, IOM, DRI for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride, 1st edition, National Academi
8、es Press: Washington DC, 1999,16,维生素 D生物骨骼功能已众所周知 .,维持正常血液钙与磷的浓度增加小肠钙吸收支持类骨质与其他维生素、激素与矿物质的矿化维生素 D 的浓度受 PTH 密切调节，PTH 可刺激肾小管对钙离子重吸收，并促进肾脏生成维生素 D 1,25-(OH)2对于强壮骨骼的形成与维持非常重要,17,维生素 D 缺乏作用与后果,Vitamin D total 罗氏诊断最新一代维生素 D检测为补充Vit D的患者提供了监测手段,*正常人体内Vit D2浓度无法检测到，除非补充Vit D2药物,缺乏： 20ng/ml (50 nmol/L)维生素D中毒：
9、 200ng/ml (500 nmol/L)(中国骨质疏松杂志2014年9月第20卷第9期),临床(25-OH) VitD3水平判读推荐,维生素D与成人骨骼健康应用指南（2014年标准版） -中国老年学学会骨质疏松委员会维生素D学科组专家委员会,有效抑制PTH,Prevalence of Vitamin D Insufficiency in an Adult Normal Population Osteoporos Int (1997) 7:439443,法国1569名患者 506岁765男性（45岁-65岁）804女性（35岁-60岁）抑制PTH 临界值 VD=31.2ng/ml(78nmo
10、l/l),有效抑制PTH,387位患者 年龄70.8 4.51岁男性181位，年龄70.7 4.64 岁女性206位，年龄70.8 4.41岁抑制PTH 临界值 （three phase） phase 1-2 13.2ng/ml phase 2-3 28.8ng/ml,Three-Phase Model Harmonizes Estimatesof the Maximal Suppression of ParathyroidHormone by 25-Hydroxyvitamin D in Persons65 Years of Age and Older， The Journal of Nut
11、rition Nutritional Epidemiology,有效预防骨折,Meta 分析防骨折12RCTs 患者42,279例 ； 防髋部骨折8RCTs 患者40,886例 有效降低骨折风险需达到的维生素D浓度：29.6ng/ml(74nmol/L)有效降低髋部骨折风险需达到的维生素D浓度：31ng/ml(78nmol/L),Bischoff-Ferrari HA et al (2009) Prevention of nonvertebral fractures with oral vitamin D and dose dependency: a recta- analysis of ra
12、ndomized controlled trials. Arch Intern Med 169 (6):551-561,有效预防跌倒,Meta 分析8RCTs 患者2,426名； 年龄65岁以上维生素D浓度24ng/ml(60nmol/L)有效降低跌倒风险23%PR=0.77 （95%CI 0.65-0.90）维生素D浓度24ng/ml(60nmol/L)不降低跌倒风险,Bischoff-Ferrari HA et al (2009) Prevention of nonvertebral fractures with oral vitamin D and dose dependency: a
13、recta- analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 169 (6):551-561,推荐1 、服用前检测VD水平2、 补充VD应确保患者达到目标浓度30 ng/ml(75 nmol/L ) （补充VD剂量换算 100IU 升高 1ng/ml）3、三个月后需重复检测VD状态，确保VD浓度达标,IOF的立场 合适的25-OHD补充剂量,IOF position statement: vitamin Drecommendations for older adultsOsteoporos Int (2010) 21:1151
14、1154,甲状旁腺素(parathyroid hormone，PTH),甲状旁腺素,生物学特性:甲状旁腺主细胞分泌的84个氨基酸组成的多肽分子量约为9.5 KD分泌呈现日夜节律波动(6:00最高，16:00最低)临床意义:与降钙素、Vit D协同作用，调节钙、磷水平，升钙降磷促进小肠粘膜上皮细胞对钙的吸收促进骨盐沉积和骨的形成,骨钙素（Osteocalcin）骨转化标志物,骨钙素是一种分子量约为5800D的骨特异性蛋白，是骨骼中除胶原蛋白外最常见的蛋白 在骨合成中，成骨细胞产生骨钙素，此过程依赖于VitaminK，同时VitaminD3有促进产生骨钙素的作用。 成骨细胞骨钙素产生后一部分吸收进
15、入骨基质，另一部分释放进入外周血。 维持正常骨矿化、抑制异常羟基磷灰石结晶形成、抑制软骨的矿化速率。,骨钙素:联结钙元素功能,骨钙素: Bone-Glutamic-Protein BGP,钙,胶原纤维,血标本放在室温1时骨钙素大量降解检测完整分子数值降低,1,49,1,1,43,44,49,19,20,43,C-terminal,完整分子,N-terminal,中分子片段MIG fragment,1/3,1/3,1/3,血清骨钙素不稳定性,AA,血清中约1/3为完整骨钙素，1/3为骨钙素N端中分子片段，1/3为氨基酸短肽。,Elecsys测定骨钙素N-MID片段，稳定性好，灵敏度高,N-MID Osteocalcin（N-MID端骨钙素）,了解成骨细胞，特别是新生成的成骨细胞的活动及状态。骨钙素值随年龄的变化及骨更新率的变化而不同。骨更新率越快，骨钙素值越高，反之降低。在原发性骨质疏松中，绝经后骨质疏松症是高转换型的，所以骨钙素明显升高；老年性骨质疏松症是低转换型的，因而骨钙素升高不明显。故可根据骨钙素的变化情况鉴别骨质疏松是高转换型的还是低转换型的；甲状旁腺功能亢进性骨质疏松症中骨钙素升高明显。,谢 谢,
