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1、骨髓象检查,第二节 骨髓象检查的方法,一、检查的步骤（一）低倍镜观察1.观察取材、涂片、染色情况是否满意。2.判断有核细胞增生程度，低倍镜下选择细胞分布均匀处，根据骨髓片中有核细胞的密度或有核细胞与成熟红细胞的比例来估计骨髓有核细胞的增生程度。,增生极度活跃： 1：1 大于500个有核细胞 各种白血病 增生明显活跃： 1：10 200500 各种白血病 、增生性贫血 增生活跃： 1：20 20200 正常骨髓象、某些贫血 增生低下： 1：50 320 造血功能底下 增生重度低下： 1：200 小于3 再生障碍性贫血,骨髓有核细胞增生程度五级分类法,表2,增生程度的判断一般采用五级分类法，即：增
2、生极度活跃、增生明显活跃、增生活跃、增生低下、增生极度低下。,增生极度低下,增生低下,增生极度活跃,增生明显活跃,增生活跃,3.细胞的计数及分类：低倍镜下观察并计数全片巨核细胞总数，如将骨髓膜标准化为1.5cm3.0c则巨核细胞参考值为735个；血小板减少性紫癜或其他原因引起血小板减少时，应进行巨核细胞分类，以油镜确定巨核细胞的阶段，分类至少观察25个巨核细胞，求出巨核细胞各阶段百分率。,4. 观察骨髓片边缘和尾部，注意寻找有无体积较大散在或成堆出现的特殊病理细胞:如转移癌细胞、恶性组织细胞、戈谢氏细胞、尼曼-匹克细胞、但需油镜观察加以确证。这些细胞的发现，对有关疾病具有肯定诊断的意义。,(二
3、)油镜观察骨髓细胞分类先浏览一下该涂片上各类细胞的形态学特点，得出初步诊断意见, 再进行细胞分类。白血病细胞形态学不容易识别时,可先染组织化学协助诊断,然后再进行细胞分类。如有的标本形态学不典型时，先分类，再结合临床综合分析，描述骨髓形态学特点。,1. 骨髓细胞分类先浏览该涂片上各类细胞的形态特点，看是否容易识别；然后分类，要求计数200或500个有核细胞；巨核细胞，破碎细胞，分裂象细胞不计数在有核细胞百分比内，对巨核细胞单独进行计数和分类 ；按各细胞的种类、发育阶段分别记录，并计算出百分比值。,2.各细胞系形态学观察仔细观察各系各阶段细胞的形态是否正常，例如： 粒细胞系统： 粒细胞的增生情况
4、，各阶段细胞所占的比例，各期粒细胞的大小形态、核形、有无双核粒细胞、核浆发育不平衡现象、成熟粒细胞有无分叶过多或过少。核染色质结构；核仁大小、数量；胞质量的多少，颜色深浅；颗粒的多少，有无中毒性颗粒及空泡变化。, 红细胞系统：各期幼红细胞的增生情况，各阶段幼红细胞所占的比例，幼红细胞的大小形态，有无巨幼红细胞，有无核形异常（双核、多核、畸形核、核碎裂、核固缩、核浆发育不平衡）。核染质结构，有无核仁及其核仁数量的多少。胞质量、颜色、有无包涵物（豪-焦氏小体、嗜碱性点彩）。,成熟红细胞的大小形态，有无异常红细胞（球形、椭圆形、镰刀形、靶形、盔形、三角形、棘形、泪滴样、大红细胞、多色性红细胞、嗜碱性
5、点彩红细胞、卡波氏环等）。,巨核细胞系统：全片巨核细胞的数量，各阶段细胞的比例，有无成熟障碍现象，有无病理性改变，如微小巨核细胞、小巨核细胞、单圆核巨核细胞、多核巨核细胞。同时观察血小板的数量、大小形态，是成簇还是散在，有无巨大血小板，畸形血小板。,其它细胞系：如单核细胞、淋巴细胞、浆细胞系统及其它细胞：该类细胞所占有核细胞的比例，细胞形态有无异常，有无原幼阶段的细胞。如疾病与这类细胞无相关性，可作简要描述，如有相关性要作为重点进行描述。, 有无特殊细胞、特殊病理细胞：如恶性组织细胞、戈谢氏细胞、尼曼-匹克细胞、转移性肿瘤细胞、恶性淋巴瘤细胞。 有无寄生虫。,第三节 正常骨髓象,正常骨髓象应具
6、备四项条件：（1）有核细胞增生活跃；（2）各系各阶段细胞所占有核细胞的比例大致在正常参考范围内。（3）各系各阶段细胞形态上无明显异常；（4）无特殊病理细胞及血液寄生虫。,1骨髓有核细胞增生活跃，粒红比例为2-4:1。2粒细胞系在骨髓全部有核细胞中占最大比例，约1/2左右50% - 60%），原粒2%，早粒5%，中粒8%，晚粒10%，杆状20%，分叶12%。3红细胞系幼红细胞在全部有核细胞中占1/5左右（20%），原红1%，早红5%，中红10%，晚红10%。 幼稚和成熟红细胞形态上无异常。, 淋巴细胞占2025%。 单核细胞4%。 浆细胞2%。 巨核细胞在一张15*3cm骨髓涂片上可见735个，
7、原巨0，幼巨05%，颗粒巨1027%，产板巨4460%，裸核830%。血小板成堆可见，形态正常。其他细胞少见，未见寄生虫和异常细胞。,第四节 骨髓活检,骨髓活检(bone marrow biopsy, BMB) 是国内、国外近10多年来取得了突破性进展的一门学科，其发展前景广阔。现代血液病的临床诊断，已从过去的纯细胞形态学水平，进人骨髓穿刺液涂片形态、活检切片组织病理学相结合的新时代。骨髓穿刺活检与穿刺涂片、血片检查同时进行，三者有机结合、相互配合，互为补充，可全面地了解骨髓组织的病理学全貌，为临床提供重要线索，有助于某些疾病的诊断和研究。,一、骨髓活检的临床意义,1正确判断血细胞减少患者的骨
8、髓增生程度及其病因。2判断骨髓的铁储存，尤其是怀疑为储存铁降低或缺铁时，骨髓活检比骨髓涂片更有诊断价值。3明确诊断某些疾病及化疗后骨髓的抑制程度，如再生障碍性贫血、缺铁性贫血及骨髓增生异常综合征。,4. 用于某些疾病诊断、造血微环境及骨髓移植的研究。可以发现骨髓涂片不能发现的病理性变化，如骨髓纤维化、骨髓坏死、胶样变性及肉芽肿等，5用于各种急、慢性白血病和骨髓增生异常综合征的诊断、疗效观察和预后判断。尤其对骨髓转移癌、恶性组织细胞病、戈谢病和尼曼一匹克病等诊断的阳性率高于骨髓涂片。6诊断慢性骨髓增生性疾病，如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化等。7明确“干抽”的原因，探讨骨髓增生
9、低下、骨髓纤维组织增生，抑或细胞增生极度活跃所致的“干抽”。,二、骨髓活检适应证,1.反复多部位骨髓穿刺表现为“干抽”。怀疑骨髓纤维化、骨髓转移癌、多发性骨髓瘤、多毛细胞白血病，某些急、慢性白血病及骨髓硬化症等。2.全血细胞减少，反复骨髓穿刺均为“血稀”，或骨髓增生低下、病态造血。怀疑再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征及低增生性白血病。3.某些贫血、原因不明的发热、脾或淋巴结肿大，骨髓涂片检查不能确诊者。4.凡需进行骨髓涂片检查的所有血液病、某些内科病、恶性肿瘤以及骨病患者。,禁忌证：除血友病外，骨髓活检目前尚无绝对的禁忌证。即使血小板减少症和其他许多出血性疾病进行此项操作也比较安全，一般没有
10、明显出血。只要操作中注意严格消毒与适当的局部麻醉，必要时给予镇静与止痛剂，患者均能接受此项操作。,血常规简介,血常规包括血红蛋白测定、红细胞计数、白细胞计数及白细胞分类计数4项。a.血红蛋白(Hb)：正常男性为120160g/L，女性为110150g/L，新生儿 170-200g/L。*增高： 真性红细胞增多症,严重脱水,肺原性心脏病,先天性心脏病,高山地区的居民,严重烧伤,休克等.降低： 贫血,出血*,b.红细胞(RBC)计数：正常男性为400-550万/L，女性为350500万/L，新生儿为600700万/L；*增高： 真性红细胞增多症,严重脱水,肺原性心脏病,先天性心脏病,高山地区的居民
11、,严重烧伤,休克等.降低： 贫血,出血 *,c.白细胞(WBC)计数:正常成人为400010000/L，新生儿为1500020000/L，6个月至2岁婴儿为1100012000/L。*升高： 各种细胞感染,炎症,严重烧伤.明显升高时应除外白血病.降低： 白细胞减少症,脾功能亢进,造血功能障碍,放射线,药物,化学毒素等引起骨髓抑制, 疟疾,伤寒,病毒感染,副伤寒.*白细胞增多常见于炎性感染、出血、中毒、白血病等。其减少常见于流感、麻疹等病毒性传染病及严重败血症、药物或放射线所致及某些血液病等。,d.白细胞分类计数(DC，以比值计）：白细胞分为5类。,一是中性粒细胞(Gran)，正常为0.500.
12、70，增高或减少的原因与白细胞计数相同；*增高： 细菌感染,炎症;降低： 病毒性感染*二是淋巴细胞(Lym)，正常为0.200.40，增多时常见于中性白细胞减少、结核、百日咳等；其减少常见于中性白细胞增多；*增高： 百日咳,传染性单核细胞增多症,病毒感染,急性传染性淋巴细胞增多症,淋巴细胞性白血病;降低： 免疫缺陷 *,三是嗜酸性粒细胞，正常为0.0050.05，增多见于寄生虫病、过敏性疾病及某些皮肤病；*增高： 慢性粒细胞白血病及慢性溶血性贫血.*四是嗜碱性粒细胞，正常为00.01，临床意义不大；五是单核细胞，正常为0.030.08，增多时见于急性传染病恢复期。*增高： 结核,伤寒,疟疾,单
13、核细胞性白血病.*,e.血小板（PLT）:正常情况：(100-300)%*升高： 原发性血小板增多症,真性红细胞增多症,慢性白血病,骨髓纤维化,症状性血小板增多症,感染,炎症,恶性肿瘤,缺铁性贫血,外伤,手术,出血,脾切除后的脾静脉血栓形成,运动后.降低： 原发性血小板减少性紫癜,播散性红斑狼疮,药物过敏性血小板减少症,弥漫性血管内凝血,血小板破坏增多,血小板生成减少,再生障碍性贫血,骨髓造血机能障碍,药物引起的骨髓抑制,脾功能亢进.,g.网织红细胞计数:正常情况：(00.5-1.5)%*增高： 溶血性贫血,大量出血,缺铁性贫血,恶性贫血应用维生素B12时.降低： 骨髓造血功能低下,再生障碍性贫血,白血病.*,
