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1、大面积烧伤深度烧伤,大面积烧伤的定义：50%体表面积的烧伤。深度烧伤的定义：21天愈合的创面。尽管烧伤是个病，但创面修复仍然是重中之重。如何早期修复，不仅挽救患者的生命，同时也可以减少功能和外形问题。,Medical Objectives,SurvivalEarliest closureLeast donor skinMinimum scar,Acute burnsBurn scarsCongenital lesionsChronic wounds,供皮区（donor site）不足是主要问题,自体皮的厚度来考虑（刃厚、超薄）自体皮的扩大倍数自、异体（种）皮的间隔（混合移植）临时生物敷料覆盖争
2、取时间争取非手术创面良好覆盖下的奇迹长皮复合移植（人工真皮+自体表皮或表皮细胞）组织工程皮肤和未来的干细胞治疗,自体皮的扩大倍数,邮票状植皮网状植皮Meek 植皮,异体（种）皮的间隔（混合移植）,间隔植皮（Jackson,1954）打孔镶嵌（上海瑞金医院,1960）微粒皮(张明良，1986),复合移植（人工真皮+自体表皮或表皮细胞,人工真皮 Integra，Pelnic, 脱细胞真皮（异体和异种）意义：不仅在于使创面愈合，而且使创面愈合的更好(修复再生),大家学习辛苦了，还是要坚持,继续保持安静,陆树良教授：瘢痕形成机制的研究：完善了 真皮“模板缺损”学说（中华烧伤杂志2007）,1981Bu
3、rke JF，Yannas IV 首先在研发Integra时首先提出Template 和Neodermis 1995 Livesey SA 在动物实验中首次发现脱细胞异种真皮加自体断层皮片移植没有炎症反应和免疫排斥，因此提出“真皮模板”陆教授深入研究，深化了该假说，提出了真皮组织的三维结构和成分在调控Fb的功能。尤其是真皮支架孔径的大小因素。,真皮再生的可能性,胎儿伤口无瘢痕愈合真皮再生模板真皮再生“因子”的引入干细胞技术的发展与应用,胎儿伤口无瘢痕愈合,在诸多影响胎儿无瘢痕愈合的因素中，生长因子的差异是最重要的因素。有研究显示，在无瘢痕愈合伤口中，TGF-3高表达而TGF-1低表达 PDGF
4、呈低表达 血管内皮生长因子（VEGF）在无瘢痕愈合伤口中可以快速上调，促进血管形成和长入。,胎儿伤口无瘢痕愈合,Teusner等通过DD-PCR研究胎儿无瘢痕愈合基因表达差异发现胚胎期细胞的一种转录产物对创面愈合有强烈的正调节作用，它编码一种含有249个氨基酸残基的蛋白，被命名为FcgammaR-X，有利于胚胎期皮肤的无瘢痕愈合。,真皮再生模板,真皮替代物在皮肤重建中具有重要作用，是真皮再生的模板（dermal regeneration template，DRT），可减少瘢痕过度增生，控制挛缩，提高创面愈合速度，增加创面愈合后皮肤的弹性、柔软性及机械耐磨性，而且有些真皮替代物中存在的活性Fb可
5、促进表皮生长、分化，诱导基底膜形成。,真皮再生模板,真皮替代物 天然真皮替代物Alloderm 人工合成真皮替代物 无细胞真皮替代物Integra， PELNAC 含细胞真皮替代物Dermagraft,Integra， PELNAC都应用较长时间了，经得住临床验证，但都需要2-3周的血管化。,PELNIC 移植后2周,去除表层硅胶膜后,自体刃厚皮打孔,移植后即刻,一周存活后,一个月后,复合皮移植后78个月复合移植皮肤基本近似正常，表面稍显干燥,汗腺的再生？（脱细胞异种真皮移植 6.5 年后）,移植后6.5年,真皮再生“因子”的引入,各种生长因子的基因导入物理或化学结合：VEGF、bFGF、An
6、g、GM-CSF等从快速血管化考虑问题,表皮真皮皮下组织,正常皮肤，HE100,支架自体皮移植，Masson100,表皮真皮支架,移植后1周，Masson200真皮侧支架内无新生血管，基底侧新生血管开始长入，已有较多成纤维细胞侵入支架，但支架内未见新生胶原合成。,支架( )能诱导真皮成纤维细胞长入其中，成纤维细胞合成的新生胶原成团束状( )，类似真皮胶原的结构。,Masson400,Masson100,HE400,Masson400,透射电镜（TEM）证实支架内新生胶原的合成。,C,支架诱导真皮组织再生可能 与支架的血管化能力有关血管化慢，一方面使移植的薄层自体皮存活性降低，部分自体皮坏死后真
7、皮自身进行修复（而非再生），镜下可见其真皮结构的改变（主要是胶原束状结构的改变）；另一方面，支架内的缺血状态使异物巨细胞在早期就增多，吞噬降解支架，使支架对成纤维细胞的诱导支撑作用丧失。 血管化快，一方面使移植的薄层自体皮存活性增高，镜下可见其真皮结构无明显改变；另一方面，支架内异物巨细胞少，成纤维细胞沿支架分布，合成细胞外基质，各种细胞分泌的胶原酶降解支架，使支架的降解与组织的再生得到同步。,组织工程皮肤和未来的干细胞,组织工程皮肤（永久和长期） Apligraf 转化医学：临床GMP 我们的研究未来的干细胞 iPS,组织工程皮肤（永久和长期）,Apligraf,Comparisons of
8、 Cell Types in Native, Engineered & Grafted Skin,Partial-thickness Wounds,Epidermal Healing,Migration Proliferation Stratification & Differentiation,Temporary Skin Substitutes (dressings),Permanent Skin Substitutes (grafts),Skin Substitutes Costs,Biologic Processes for TE,Mass Culture of Keratinocyt
9、es,Nunc Cell Factories, 6250 or 1250 cm2 each,Kerator Bioreactor,Cell Growth Summary(Assumptions: 10 cm2 skin 1X106 cells/cm2, lag=1d/sc, growth rate=1PD/d, ESS inoculum 1X106 cells/cm2 ),Composition,Engineered Skin Substitutes,biopolymer substrate lyophilized collagen-GAG gamma-irradated ESS histol
10、ogy fibroblasts fill biopolymer keratinocytes stratify cornified surface forms avascular,BrdU labeling of DNA Synthesis,Kalyanaraman and Boyce, J Surg Res, 2009,ESS with HK from Kerator,Left) A,B, Kerator; C,D, FlasksRight) Plot of % Original Wound AreaA, C, Two weeks; B, D, Six weeksKalyanaraman an
11、d Boyce, J Surg Res, 2009,Patient Enrollment & Treatment,IDE 980023: 1998-2003,Boyce et al, J Trauma 60:821-829, 2006,Patient Demographics,n = 40 patients,Surgical Methods,ESS were:- 6 X 6 cm, or 12 X 12 cm - covered with N-Terface - attached with staples Dressings were: - fine mesh gauze - coarse g
12、auze - irrigated with antimicrobials - stretched Spandex,Results,POD 14,POD 28,Results,POD 182,POD 365,Healed Skin Histology,CSS,AG,1 month,1 year,ESS,AG,Results,TBSA closed: POD 28,TBSA covered vs % FT burn,ESS,Results: Vancouver Score,ESS,Sacramento Shriners,D Greenhalgh, MD, T Palmieri, MD: 6 pts
13、 treated,CSS,Cultured Skin Substitutes Combined with Integra Artificial Skin, skin is soft, smooth & strong usually no regrafting pigmentation is deficient,AG,ESS,Boyce et al, JBCR 20:453, 1999.,Outcome after 95% TBSA Burns,Pt 130: 3-6 months after treatment,US Regulatory Issues,Regulation of TE ski
14、n as devices (IDE), drugs (IND), biologics (BLA), or combination products?Safety:Positive benefit-to-risk ratioXenotransplantation Guidelines; April, 2003EfficacyProspective, randomized, comparative studiesDemonstration of a medical benefitGood Clinical Practices Guidance, 1996,Standards for Tissue Engineering,AmericanSociety for Testing andMaterialsCommittee F04; Medical DevicesDivision IV; Tissue Engineered Medical Products (TEMPS),ASTM F04 Div IV (TEMPS) Structure,
