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1、头痛,头 痛,陕西中医学院中内教研室,李守朝,头痛是中医的病症名，是内科杂病范围内最常见的病症之一，头痛程度有轻重，轻者可不治即止，重者头痛如裂，病程有久暂，短者数小时至数天，长者可达数年，甚至终生反复不愈，严重影响健康及工作，所以一个内科医生，必须熟悉头痛的辨治方法。,一.概述,（一）涵义,头痛 又名头风，头疼。它既是一种常见病症，又是临床上常见的自觉症状。可以见于多种疾病之中，此处讨论的是前一个含义。至于各种病程中兼有头痛症状者，不属本篇讨论范围。,定义：头痛是中医的病症名，是指头部经脉拘急或失养，清窍不利所引起的头部疼痛为特征的一种病证。是指内科杂病中以头痛作为主要症状者。,分类：头痛有
2、几种分类方法，必须了解它各自的分类特征。1.按病因分类：外感头痛（风寒、风热、风湿） 内伤头痛（气、血、阴、阳虚等）2.按经络分类：三阳头痛（太阳、阳明、少阳） 三阴头痛（太阴、少阴、厥阴）3.发作特点分类：真头痛、头风、偏头痛、雷头风、脑风、巅顶痛）,（二）文献摘要,内经最早提出了头痛的病名，并提出了“脑风”、“首风”、“真头痛” 等病名。伤寒论：伤寒六经辨证有四经明确论及头痛，并有相应的辨证用方。东恒十书：按经络分类治疗头痛的开始。将头痛分为外感头痛和内伤头痛，根据症状和病机的不同而有伤寒头痛、湿热头痛、偏头痛、真头痛、气虚头痛、血虚头痛、气血俱虚头痛，并补充了太阴头痛和少阴头痛。 李东垣
3、还是头痛分经用药的创始人。,丹溪心法：朱丹溪认为头痛偏主于痰与火。他又是痰病大家，在内伤头痛的治疗中有重要意义。提出头痛加引经药的观点。证治准绳提出头痛与头风的区别。景岳全书：景岳认为头痛新病多实，久病多虚，实证又有表里之分。 医碥：何梦瑶认为头痛应分内外虚实。医林改错提出瘀血头痛的治法。,头痛可见于西医学内、外、妇、神经、五官等各科疾病中。本节主要讨论内科范围的头痛。包括：。 血管性头痛，偏头痛、丛集性头痛。三叉神经痛、神经性头痛。紧张性头痛。颅内占位病变：包括脑瘤、血肿、脓肿、囊虫。全身疾病: 高血压病、贫血、中毒后头痛、神经衰弱邻近器官疾病：副鼻窦炎、视神经病变及眼底病变、屈光不正。外伤
4、性头痛：脑震荡后遗症、腰穿后头痛、手术后头痛。,（三）范围,外感六淫,风寒寒伤阳气，清阳受阻，寒凝血涩， 经脉不畅，拘急而头痛。风热热为阳邪，风热上犯清空，壅滞不 畅而头痛。风湿湿为阴邪，风湿蒙蔽清窍而头痛。,二.病因病机,内伤不足,年老，劳欲过度 肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，上扰清窍而头痛 肾虚不能生髓，髓海空虚，脑失濡养而头痛。 情志失调 肝失疏泄，气郁化火，上扰清窍而头痛。,内伤不足,饮食不节劳逸失度 脾失健运，痰浊内生，痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，蒙蔽清窍而头痛。 脾失健运，生化之源不足，气血亏虚，脑脉失养而头痛。久病入络，跌仆脑损 头部外伤、跌仆伤、手术损伤，久病入络， 气血瘀滞
5、，脑脉不通而头痛,病因病机示意图,风邪寒邪湿邪热邪,外感,侵袭经络,寒凝血滞蒙蔽清窍扰乱清空,邪扰清窍,内伤,情志所伤 怒 思饮食劳倦大病久病先天、年老,肝气郁结,化火,肝阳上亢,伤牌 脾失健运,痰浊中阻,气血亏虚,伤肾 肾精不足,髓海空虚,外伤 跌仆震动,损伤脉络,脉络瘀阻,气滞血瘀,头痛,综上所述（病机概要）,头痛可以分外感与内伤两两大类：外感主要是风邪，常兼湿兼寒兼热上犯清窍，壅滞经络，不通则痛。内伤者主要因情志、饮食劳倦、体虚病久所致多与肝、脾、肾功能失调有关。肝火、肝阳上扰，或肝肾阴虚；肾精亏虚，髓海不足；脾失健运，痰浊内生，或生化乏源，气血两虚；病理性质有虚实两大类：虚证主要是肾精
6、或气血的亏耗，实证则有邪扰、肝阳、痰浊、气滞、血瘀等的不同。临床以实证为多。病位在头，累及肝脾肾三脏。病理因素有风、火、痰、瘀、虚五类。,三. 诊查要点,（一）诊断依据：1以头痛为主症，或全头痛，或局部疼痛，头痛性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。2外感头痛者当兼有外感证候，且起病较急，病程较短暂，内伤头痛者则兼有内伤证候，且起病缓慢，呈反复发作。3血常规、脑脊液检查，测血压及经颅多普勒、脑电图、头颅CT或MRI等检查有助于西医诊断。,（二）病证鉴别,临床应与真头痛鉴别。 真头痛：真头痛呈突发性剧烈头痛，或呈进行性加剧头痛。常伴喷射性呕吐，或颈项强直，或偏瘫、偏盲、神昏，甚至肢厥、抽搐。,外感
7、头痛与感冒的鉴别,感冒的病机是邪犯肌表，营卫不和。表现以恶寒发热，头身疼痛，鼻塞，喷嚏，咳嗽等表证为主。治疗重在解表达邪，调和营卫。外感头痛的病机是邪袭经络，上犯巅顶，不通则痛。表现以头痛为主，可以兼见表证。治疗重在疏风散邪，清利头目。,辨证论治,辨外感与内伤 外感头痛 起病较急，病程短，头痛较剧烈，常伴外邪犯肺卫之征，应区别风、寒、湿、热之不同；内伤头痛 起病缓慢，病程较长，常反复发作，时轻时重。并当分辨气虚、血虚、肾虚、肝阳、痰浊、瘀血之异。,（一）辩证要点,外感内伤鉴别表, 辨证候虚实,头痛辨虚实以内伤头痛为主。因为外感大多属实，实证从病因讲有肝阳、痰浊、瘀血的不同；虚证主要是肾精或气血
8、的亏耗。从病机讲，实证是邪扰清窍，邪阻清窍，或邪蒙清阳；虚证主要是脑失所养。从表现讲，实证多为胀痛、重痛、或刺痛；虚证多为空痛、隐痛、绵绵作痛。从发作特点讲，实证多为时作时止；虚证多为持续性。从治疗原则将，实证以祛邪为主，虚证以扶正为主。,辨头痛部位与所属经络,头为诸阳之会，手足之阳经均循头面，厥阴经亦会于巅顶。由于脏腑经络受邪的不同，头痛的部位亦各异。阳明头痛，多在前额及眉棱等处；少阳头痛，多在头两侧，并连及耳部；太阳头痛，多在头后部，下连于项；厥阴头痛，则在巅顶部位，或连于目系。,（二）治疗原则,头痛的治疗，首先要分清外感与内伤，外感头痛，治以疏风祛邪为主，根据兼邪的不同，兼以散寒、清热、
9、祛湿；内伤头痛需分虚实，虚证治当滋阴养血、益肾填精为主；实证当平肝、祛痰、化瘀。同时要注意两个问题：关于运用风药的问题。关于运用引经药。,主症：头痛，痛势较剧烈，痛连项背，常喜裹头；恶风寒，口淡不渴，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。病机：寒凝血滞，脉络不痛。治法：疏风散寒。方药：川芎茶调散。加减：寒犯厥阴厥阴头痛温肝散寒吴茱萸汤加减；寒犯少阴少阴头痛温肾散寒麻黄附子细辛汤加味。,1.风寒头痛,（三）证治分类 外感头痛：,2.风热头痛,主症：头痛而胀，甚则如裂；发热恶风，面红赤，口渴喜饮，大便秘结，小便黄赤；舌边尖红，苔薄黄；脉浮数。病机：风热上扰，气血逆乱。治法：疏风清热法。方药：芎芷石膏汤加减。加
10、减：便秘者加大黄、芒硝通腑泄热，或合黄连上清丸以苦寒降火，通腑泄热。,3.风湿头痛,主症：头痛如裹；肢体困重，身热不扬。胸闷纳呆，小便不利，大便溏薄；舌淡红，苔白腻；脉濡或滑。病机：湿邪上蒙清窍，困遏清阳。治法：祛风胜湿。方药：羌活胜湿汤。加减：胸闷不舒加厚朴；恶心呕吐加半夏、陈皮、藿香；小便不利加苡仁、淡竹叶。若病发夏季暑湿头痛清暑化湿黄连香薷饮加藿香等。,内伤头痛4.肝阳头痛,主症：头胀痛，或抽掣而痛，头痛多为两侧；头晕目眩，心烦易怒，面红目赤，口苦胁痛，失眠多梦；舌质红，苔薄黄，或少苔；脉弦或弦细数。病机：肝阳上亢，上扰清空。治法：平肝潜阳。方药：天麻钩藤饮。加减：阴虚阳亢滋补肝肾，平肝
11、潜阳加生地、白芍、二至丸等；肝火亢盛清肝泻火加龙胆草、大黄等；阳亢风动镇肝潜阳熄风加龙牡、鳖甲、龟板等。,5.血虚头痛,主症：头痛隐隐，缠绵不休，时时昏晕，面色少华，头晕，心悸怔忡，失眠多梦，舌质淡，苔薄白，脉细或细弱。病机：气血不足，脑失所养。治法：调养气血。方药：加味四物汤。加减：兼气虚加参、芪等，或用人参养营汤；肝血不足加酸枣仁、珍珠母等。,6.痰浊头痛,主症：头痛昏蒙重坠，胸脘痞闷，纳呆呕恶，眩晕，倦怠无力；舌淡红，苔白腻；脉滑或弦滑。病机：痰浊中阻，清阳不升。治法：燥湿化痰，降逆止痛。方药：半夏白术天麻汤。加减：胸脘痞闷加厚朴、枳实、菖蒲宽胸和中降逆；痰浊化热加竹茹、枳实、黄连等，或
12、用黄连温胆汤。,7.肾虚头痛,主症：头痛而空；腰膝酸软，眩晕耳鸣，健忘，遗精带下，神疲乏力；偏肾阳虚则见畏寒肢冷；偏肾阴虚则见面色潮红，五心烦热，盗汗；舌淡胖，或舌红，苔薄白，或少苔、剥苔；脉沉细无力或细数。治法：补肾填精。方药：大补元煎。加减：偏阳虚加鹿茸、熟附子、肉桂等；偏阴虚加二至丸、知柏等。,8.瘀血头痛,主症：头痛剧烈，或刺痛，经久不愈，痛处固定不移；日轻夜重，头部有外伤史，或长期头痛史；舌暗红，或舌边尖夹有瘀斑、瘀点，或舌下静脉充盈，苔薄白；脉弦细或细涩。病机：气滞血瘀，脉络阻塞。治法：活血化瘀，行气止痛。方药：通窍活血汤加减。加减：气虚血瘀加参、芪以益气；头痛剧烈加虫类药搜风通络
13、。,偏头痛和雷头风的治疗,偏头痛：头痛或左或右，疼痛剧烈，常伴恶心呕吐，汗出，耳鸣，眩晕等。治疗以平肝熄风、清利头目为主。方剂：散偏汤。雷头风：头痛，头中如雷鸣，头面部肿胀疼痛有核块，常伴发热，憎寒，口渴，烦躁等。治疗以清宣升散、清热解毒为主。方剂：加味清震汤。,其它疗法,针灸疗法：穴位封闭疗法：按摩疗法：单验方：外治法：手术疗法：,预防调护,无特异性预防办法，外感的预防主在慎风寒，多锻炼，内伤的预防范围大，主要针对内伤头痛的病因进行调摄。,思考题,1.试述头痛的病因及发病机制。2.为什么说内伤头痛与肝脾肾关系密切。3.怎样区别内伤头痛和外感头痛？4.简释偏头痛、头风、雷头风、真头痛。5.头痛
14、常用的引经药有哪些？,（一）循经用药,太阳头痛: 羌活、蔓荆子、葛根；阳明头痛: 葛根、白芷；少阳头痛: 柴胡、川芎；厥阴头痛: 藁本、吴茱萸；太阴头痛: 苍术；少阴头痛: 细辛。,（二）配伍风药,高巅之上，唯风可到，风药轻扬，易达病所，故临床治疗头痛，不唯外感，即使内伤头痛，亦常配伍风药，如防风、羌活、京子、荆芥等。但风药走散，久服伤气；风药多辛散，易伤阴津，故阴血亏虚之人当慎用。,（三）重用川芎,中医有“治风先治血，血行则风自灭”之说。川芎为血中气药，能上则行头目，下达血海，通行诸经气血，为治疗头痛之要药。临床用量多在15-30克，甚至多达60克。多配以细辛或牛膝，细辛具芳香通窍止痛为功，
15、两者合用，效果卓著，牛膝主活血通经，引血下行，与川芎相配，使升降有序，防止川芎升散太过。川芎亦可与生地、白芍为伍，以防辛散太过。,（四）头痛经久不愈者， 当注意以下几点,1久病及肾，肾精亏虚，治当益肾补髓；2久痛入络，一般草木、金石之品难以搜逐，当佐以虫类药物以搜风、通络、祛瘀、止痛。常选全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕等。 但蜈蚣、全蝎药性猛悍，燥血有毒，为动火之物，阴虚火旺，月经过多之人，用量不宜过大，且当伍以生地、白芍之类，以提高疗效，减少副作用。,3灵活使用活血化瘀法：根据中医“初病在气，久病入血”及“不通则痛”之理论，以及现代研究血管性头痛与血小板更易产生凝集、粘附，5-HT降低从而引起小A收
16、缩、大A扩张，脑血流量减少有关，支持中医血瘀之理论，因而活血化瘀法得到广泛的重视。 常用活血化瘀药有：川芎、桃仁、红花、丹参、赤芍等，根据血瘀系气滞血瘀、气虚血瘀、血虚血瘀、血热血瘀、阳虚血瘀的不同，分别伍以理气益气，养血、凉血之品。,病例一,赵某某，女性，38岁，农民。1991年8月7日初诊。患者有头痛病史15年，每遇情绪波动后头痛发作，疼痛剧烈，甚者伴有恶心呕吐，曾多次住院治疗，诊为神经性头痛。此次发病头痛剧烈，胀痛欲裂，痛处游走不定，且伴有恶心呕吐，舌质淡红、苔薄黄，脉弦数。诊断：治法：方药：,头痛（肝阳上亢）,清上止痛，平肝潜阳,清上蠲痛汤,清上蠲痛汤（当归、川芎、白芷、羌活、蔓荆子、
17、防风）加苍术、麦冬、黄芩、天麻、全蝎、菊花、细辛、甘草。 服五剂头痛明显减轻，恶心呕吐消失，上方加半夏继服25剂，头痛消失，随访2年无复发。,病例二,金某某，女，32岁。1986年11月18日初诊。患者反复发作性右侧头痛12年。近3年来发作日益频繁，平均每星期发作1-2次，每次10小时左右。发作时头痛剧烈，伴恶心呕吐，月经期发作更甚，颈项板滞，腰酸，神疲，烦躁，梦多，长期服用麦角胺咖啡因等以止痛。体检：颅神经正常，血压134/84mmHg。苔中腻，脉弦滑。脑电图正常，血5-羟色胺含量正常，血雌二醇含量正常。诊断：治法：,偏头风（痰瘀阻络，风阳扰动）,祛瘀豁痰，平肝熄风,方药：安颅镇痛煎（川芎、
18、红花、赤芍、白芍、丹参、生铁落、炙地龙、炙僵蚕、杞子、仙灵脾、生南星、菖蒲、葛根）。,病例三,宋某某，女，54岁。初诊日期：1990年5月14日。患者近4年来每周头痛发作10次以上，每次疼痛持续10分钟左右，头痛以右侧为主，间断性发作，呈刺痛或固定痛，伴头晕，多梦，急躁，双侧膝关节、肩关节、背部发凉疼痛。外院诊为血管神经性头痛。发作时服止痛片或其它西药无效。既往有痹证病史。查体：舌质淡红、舌苔薄白，脉象弦细。神经系统检查未发现阳性体征，头颅CT未见异常。诊断：,偏头风（肝阳风动，血瘀夹痰湿，阻滞脑络）,治法：方药：,熄风化瘀，温散寒湿,熄风化痰汤（石决明、牡蛎、代赭石、钩藤、天麻、川芎、桃仁、红花、当归、全蝎、地龙、水蛭、制川乌、制草乌、桂枝）。 服四剂痛消。,病例四,刘某某，女性，39岁，干部。1995年6月6日初诊。主诉：左半边头痛似裂，反复发作2年，因情志不畅诱发3d。脑血流图及颅脑彩色多普勒检查皆异常，神经内科诊断：血管神经性头痛。此次发作较重，头痛如裂，恶心呕吐，烦躁少寐，不能进食。查见：舌质暗红，有数块瘀斑，舌苔薄白，脉象弦滑。诊断：治法：,偏头风（气滞血瘀）,行气活血，化瘀通络,方药：,血府逐瘀汤加全蝎、蜈蚣、细辛。 服三剂痛减，再进六剂痛除，后服10剂随访2年未复发。,
