九版内科学哮喘课件.ppt

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1、呼吸系统疾病,支气管哮喘 (bronchia asthma，简称哮喘),邓丽君19531995因哮喘急性发作病逝泰国,由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳,贝多芬1770-1827,3,全球性哮喘防治创议已成为目前防治哮喘的权威指南（Global Initiative for Asthma),GINA,GINA二十年：引领哮喘管理理念的不断进步,1995. GINA指南首次公布。,2002. GINA指南首次给予证据更新，全面描述哮喘的炎症机制，推荐ICS是最有效的控制药物。,2006. GINA指南推荐给予哮喘控制水平进行阶梯治疗，明确推荐重度哮喘使用ICS+LABA治疗。,2010.GIN

2、A指南明确提出哮喘作为一种慢性疾病的管理目标：实现哮喘当前控制和降低未来风险。,2012.GINA指南明确提出哮喘是一种异质性的慢性呼吸疾病，需要个体化治疗。,2014.GINA指南首次提出：ICS+LABA是中重度哮喘患者首选控制药物,2016.增加噻托溴铵作为第四季治疗药物在12岁人群中的使用,2017.哮喘慢阻肺重叠（Asthma-COPD overlap syndrome）,定义（definition）,以前的定义：多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症（chronic inflammation of the airwa

3、y）性疾病慢性气道炎症+气道高反应性为特征异质性疾病主要特征：气道慢性炎症 气道高反应性 多变的可逆性气流受限 病程延长出现气道结构改变-气道重构临床表现：反复发作的喘息 气急 胸闷 咳嗽，常夜间或凌晨发作，多数自行缓解。可控制。,流行病学,哮喘已成为一种全球性的最常见慢性疾患 全球有三亿哮喘病患者 我国约有三千万哮喘病患者 哮喘病的发病率和病死率呈上升趋势 全球治疗支气管哮喘的医疗费用高达30亿美元/年约40%的患者有家族史,病因学（etiology）,遗传因素 环境因素,病因学（etiology） 遗传因素,哮喘是一种复杂 多基因遗传倾向病 哮喘患者的特异性体质（atopy）、气道高反应性

4、和血清总IgE水平与遗传密切相关 不少哮喘患者有哮喘家族史 可能与第11号染色体上的哮喘基因有关全基因组关联研究GWAS鉴定了很多哮喘易感基因,病因学（etiology） 环境因素,发病机制（pathogenesis）,气道免疫炎症机制神经调节机制,发病机制（pathogenesis）-免疫炎症机制,气道炎症学说认为：哮喘是一种涉及多种炎性细胞及炎症介质相互作用的一种慢性气道炎症疾病。气道炎症是各型各期哮喘的共同病理学特征，是哮喘的本质气道炎症是AHR的病理基础,炎症是哮喘发作的核心,哮喘炎症发展过程,时间,急性炎症,哮喘的病理生理改变,二、发病机制,1.气道免疫炎症机制,粒细胞反应：嗜中性粒

5、细胞 嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞 活化单核细胞巨噬细胞 淋巴细胞,哮喘,非免疫刺激性(病毒感染、物理和化学刺激),细胞激活,免疫学刺激(抗原致敏后，变应原再次刺激),肥大细胞 上皮细胞巨噬细胞 淋巴细胞嗜酸性粒细胞,炎症反应,呼吸道水肿 细胞浸润上皮下纤维化粘膜和血管通透性增加,气道高反应性,炎症细胞 炎症介质细胞因子,气道平滑肌细胞气道上皮细胞,(1)气道炎症形成机制,发病机制（pathogenesis）-免疫炎症机制,外源性变应原 易感者 B淋巴细胞产生特异性IgE （初次） +肥大细胞、嗜碱性粒细胞 外源性变应原 IgE-肥大细胞、IgE-嗜碱性粒细胞 （再次） 脱颗粒 释放活性介质 气道

6、平滑肌收缩 作用于炎症细胞 血管通透性增加 黏膜上皮肿胀、分泌物增多 气道炎症 速发型哮喘反应（IAR） 迟发型哮喘反应（LAR）,根据变应原吸入后哮喘发生的时间可分为:速发型哮喘反应（IAR）：立即发病，15-30min达高峰，2h后逐渐恢复正常。迟发型哮喘反应（LAR）：6h左右发病，持续时间长，可达数天。双相型哮喘反应（DAR）,（2）气道高反应性（AHR）,AHR是指气道对各种刺激因子如变应原、理化因素、运动、药物等呈现的高度敏感状态。出现AHR者并非都是支气管哮喘，如长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等也可出现AHR。AHR是哮喘的基本特征，可通过支

7、气管激发试验来量化和评估，有症状的哮喘者几乎都存在AHR。目前普遍认为气道慢性炎症是导致AHR的重要机制之一。AHR常有家族倾向，受遗传因素的影响。无症状的气道高反应性者出现典型哮喘症状的风险明显增加。,是哮喘的重要病理特征，表现为气道上皮细胞黏液化生、平滑肌肥大/增生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生等，多出现在反复发作、长期没有得到良好控制的哮喘患者。气道重构使哮喘患者对吸入激素的敏感性降低，出现不可逆气流受限以及持续存在的AHR。气道重构的发生主要与持续存在的气道炎症和反复的气道上皮损伤/修复有关。除了炎症细胞参与气道重构外，TGF-、血管内皮生长因子、白三烯、基质金属蛋白酶-9、解聚素

8、-金属蛋白酶-33等多种炎症介质也参与了气道重构的形成。,（3）气道重构,2.神经调节机制 重要缓解环节之一,支气管受复杂的自主神经支配。除胆碱能神经、肾上腺素能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。支气管哮喘与-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有-肾上腺素神经的反应性增加。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽（VIP）、一氧化氮（NO），及收缩支气管平滑肌的介质如P物质、神经激肽，两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。从感觉神经末梢释放的P物质、降钙素基因相关肽、神经激肽A等导致血管扩张、血管通透性增加和炎症渗出，此即为神经源性炎症。

9、神经源性炎症能通过局部轴突反射释放感觉神经肽而引起哮喘发作。,有关哮喘发作机制总结于图,哮喘发病机制示意图,病理学(pathology),基本特征：气道慢性炎症。 细胞浸润 粘膜 血管 平滑肌 纤毛 细胞增殖 分泌物增加 长期哮喘反复发作，特征：气道重构。,病理学(pathology),临床表现（Clinical Situation),病史(Medical History)症状(Symptoms)体征(Physical Sign)实验室检查(Laboratory Examination),临床表现（Clinical Situation)病史（Medical History),长期性、发作性（周

10、期性）、反复性、自限性、和可逆性发病多与季节、环境、过敏原接触、饮食、运动、职业和精神心理因素的有关过敏史和哮喘家族史有重要参考意义,临床表现（Clinical Situation)-症状(Symptoms),咳嗽（Cough） 喘息（Wheezing） 呼吸困难（Shortness of Breath） 胸闷（Chest Tightness） 痰液产生（Sputum Production）,临床表现（Clinical Situation)-症状的表现形式,周期表现形式：常年性哮喘、季节性哮喘、常年性哮喘季节性加重 发作频率表现形式：持续性哮喘、间断性哮喘、持续性哮喘间断性加重 哮喘昼夜变化的

11、形式：哮喘病人出现夜间症状或晨起哮喘,临床表现,数分钟发作 持续数小时至数天 可药物或自行缓解重要特征：夜间及凌晨发作或加重运动性哮喘咳嗽变异性哮喘胸闷变异性哮喘,临床表现（Clinical Situation)-体征(Physical Sign),最突出体征：呼气延长、双肺以呼气相为主的哮鸣音心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀而哮鸣音反而减弱或消失 沉默肺 往往是严重哮喘病情危笃表现，应积极抢救非发作期体征正常 无哮鸣音 不能除外哮喘,实验室检查（Laboratory Examination),肺功能检查 胸部X线检查 动脉血气 过敏原检测 痰细菌学及细胞学检查,实验室检查（Laborato

12、ry Examination)-肺功能检查,有助于哮喘的诊断结合临床症状评估哮喘患者病情的严重程度客观评价药物的临床疗效FEV1、FEV1/FVC%、PEF、是主要观察指标气道激发试验检测气道对某种外加刺激因素引起收缩反应的敏感性，判断是否存在气道高反应性支气管舒张试验检测气道阻塞的可逆性,实验室检查（Laboratory Examination)-肺功能检查,通气功能检测发作期呈阻塞性通气功能障碍呼气流速指标显著下降第1秒用力呼气容积 (FEV1)减少第1秒用力呼气容积占用力肺活量比值 (FEV1/FVC%) 减少最大呼气中期流速 (MMEF) 减少缓解期正常,实验室检查（Laborator

13、y Examination)-肺功能检查,呼气峰值流速 (PEF) 减少用力肺活量（FVC）减少残气量（RV）增加功能残气量（FRV）增加肺总量（TLC）增加残气占肺总量百分比（RV/TLC%增加）,实验室检查（Laboratory Examination)-肺功能检查,支气管激发试验适用于FEV1在正常预计值的70%以上的患者在设定的激发剂量范围内，如FEV1下降20%，可诊断为激发试验阳性通过剂量反应曲线使FEV1下降20%的吸入药物累积剂量 (PD20-FEV1)或累积浓度 (PC20-FEV1)，可对气道反应性增高的程度作出定量判断。,实验室检查（Laboratory Examinat

14、ion)-肺功能检查,支气管舒张试验 (bronchial dilation test，BDT) 测定气道气流受限的可逆性吸入型的支气管舒张药有沙丁胺醇、特布他林等舒张试验阳性标准：FEV1较用药前增加 12%，且其绝对值增加 2OOmlPEF较用药前增加60L/min或增加20%,实验室检查（Laboratory Examination)-肺功能检查,PEF及其变异率测定 反映气道通气功能的变化。哮喘发作时PEF下降24小时内PEF或昼夜PEF变异率20%，则符合气道气流受限可逆性改变的特点,实验室检查（Laboratory Examination),胸部X线/CT检查缺乏特异性改变动脉血气

15、分析：PaO2、PCO2 正常或、PaO260mmHg, PCO245mmHg时，提示病情危重过敏原检查：变应原的体内诊断、体外诊断,诊断(diagnosis)-诊断的主要程序,咳 嗽喘 息胸 闷呼 吸 困 难肺部哮鸣音,环境因素,肺功能检查,诊断(diagnosis)-诊断标准,反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触各种变应原，冷空气，物理化学性刺激，病毒性上呼吸道感染，运动等有关。 发作时，双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮呜音，呼气相延长。 上述症状可自行缓解或经治疗缓解。,诊断(diagnosis)-诊断标准,症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下项试验阳性。(1

16、)支气管激发试验或运动试验阳性(FEVl下降15以上)。(2)支气管扩张试验阳性(FEVl增加15以上)。(3)PEF日内变异率或昼夜波动率10PEF周变异率20。除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,诊断变异性哮喘,咳嗽持续或反复发作大于8周咳嗽为唯一或主要症状无哮喘症状同时具备上述标准中的一条个人过敏史或家族过敏史可辅助诊断,诊断支气管哮喘的分期及病情严重程度分级,急性发作期 气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧常有呼吸困难呼气流量降低-特征常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。发作时其程度轻重不一应对病情作出正确评估给予及时有效的紧急治疗,哮喘急性发作严重程度的分级临床特点 轻 度

17、 中 度 重 度 危 重气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸讲话方式 连续成句 常有中断 单字 不能讲话精神状态 可有焦虑/尚安静 时有焦虑或烦躁 常有焦虑、烦躁 嗜睡、意识模糊出汗 无 有 大汗淋漓呼吸频率 轻度增加 增加 常30次/分钟辅助呼吸肌活 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动动及三凹征哮鸣音 散在，呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无脉率(次/分) 100次/分钟 100-120次/分钟 120次/分钟 120次/分钟或脉 率变慢或不规则奇脉(收缩 无(l0mmHg) 可有(10-25mmHg) 常有(25mmHg) 无压下降)使用2受体激动 8

18、0% 60%-80% 60%或100剂后PEF预计值 L/min或作用时或个人最佳值% 间2小时PaO2(吸空气) 正常 60mmHg 60mmHg PaCO2 45mmHg 45mmHg 45mmHg SaO2(吸空气) 95% 91%-95% 90% pH - - 降低 降低,诊断支气管哮喘的分期及病情严重程度分级,慢性持续期许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、咳嗽、胸闷等)治疗前(包括新发生症状的患者和既往诊断为哮喘而长期末应用药物规范治疗的患者)根据其临床表现和肺功能可将慢性持续期的病情严重程度分为4级,哮喘慢性持续期病情严重度

19、的分级 分级 临床特点 间 歇 症状每周1次，短期出现，夜间哮喘症状每月2次，(第一级) FEV1 80%预计值或PEF80%个人最佳值，PEF或FEV1 变异率20%轻度持续 症状每周1次，但每天1次，可能影响活动和睡眠，(第二级) 夜间哮喘症状每月2次，但每周1次，FEV180%预 计值或PEF80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%-30% 中度持续 每日有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状每周1 （第三级) 次，FEV1占预计值为60%-79%或PEF60%-79%个人佳值， PEF 或FEV1变异率30%严重持续 每天有症状，频繁出现，经常出现夜间哮喘症状，体力(第四级) 活动

20、受限, FEV160%预计值或PEF60%个人最佳值, PEF或FEV1变异率30%,非急性发作期哮喘控制水平的分级临床症状 控制 部分控制 未控制 (满足以下所有情况) (任何一周出现 以下1种表现）日间症状 无（或2次/周） 2次/周活动受限 无 任何1次 任何1周出现部分控制夜间症状/憋醒 无 任何1次 表现3次对缓解药物治疗/急救 无（或2次/周） 2次/周治疗的需求肺功能(PEF或FEV1） 正常 80%预计值 或个人最佳值急性发作 无 1次/年 任何1周出现1次,诊断支气管哮喘的分期及病情严重程度分级,临床缓解期无症状 维持1年以上挺难的！,诊断(diagnosis)-鉴别诊断,左

21、心衰竭引起的喘息样呼吸困难慢性阻塞性肺疾病上气道阻塞 变态反应性支气管肺曲菌病,诊断(diagnosis)-鉴别诊断,左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 多见于有心脏基础疾病的患者 咳粉红色泡沫痰，端坐呼吸 两肺广泛粗湿罗音和哮鸣音 左心界扩大、心率增快、奔马律 胸X线示心界增大和肺淤血,诊断(diagnosis)-鉴别诊断,慢性阻塞性肺疾病多见于中老年人，病史与支气管哮喘存有差异往往先咳后喘，缓解期也有咳嗽、咳痰和喘息，急性期症状加重，多发生于呼吸道感染后急性加重期单纯支气管扩张剂治疗往往效果不佳，需积极控制呼吸道感染,诊断(diagnosis)-鉴别诊断,上气道阻塞肿瘤、结核、软骨炎、异物压迫导

22、致支气管狭窄时，可有喘鸣或哮喘样呼吸困难喘鸣症状发作常无明显诱因，常伴有痰中带血或肿瘤消耗表现大气道肿瘤肺部哮鸣音以吸气相哮鸣为主支气管扩张剂和抗炎剂效果不佳胸X线、胸CT、纤维支气管镜检查可明确诊断,诊断(diagnosis)-鉴别诊断,变态反应性肺浸润 有变应原接触史 症状较轻，伴有发热 胸X线表现病灶多发，多变化，迁徙 肺活检有助于鉴别,并发症(Complication),气胸、纵隔气肿、肺不张、慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺纤维化、肺源性心脏病,治疗(Therapy),一 确定并减少危险因素接触 最有效办法 很难二 药物治疗,治疗(Therapy),哮喘不能被治愈，但是能被控制A

23、sthma cannot be cured, but can be controlled. 哮喘主要治疗药物哮喘缓解期治疗哮喘急性期发作的治疗,哮喘治疗药物,吸入糖皮质激素,吸入长效2受体激动剂,白三烯受体拮抗剂,缓释茶碱,色甘酸类药物,IgE抗体,哮喘治疗药物,治疗(Therapy)-哮喘主要治疗药物,哮喘治疗药物,缓解性药物,控制性药物,短效2受体激动剂 SABA,短效吸入抗胆碱能药物SAMA,短效茶碱 类,长效2受体激动剂 LABA不单独,色苷酸钠,抗IgE抗体,抗IL-5抗体,全身用糖皮质激素,吸入型糖皮质激素ICS,白三烯调节剂,缓释茶碱 类,联合药物使用,治疗(Therapy)-哮

24、喘主要治疗药物,哮喘治疗药物,支气管扩张药,抗炎药,2受体激动剂,茶 碱 类,抗胆碱能药物,糖皮质激素,色苷酸钠,抗组胺药,白三烯调节剂,治疗(Therapy)-哮喘主要治疗药物,兴奋2受体 舒张支气管 短效剂：沙丁胺醇、特布他林 长效剂：沙美特罗、班布特罗,2受体激动剂,治疗(Therapy)-哮喘主要治疗药物,抑制磷酸二酯酶，舒张支气管平滑肌增强气道纤毛清除功能和抗炎作用 改善呼吸肌功能，增加心搏出量氨茶碱、舒弗美,茶碱类(Theophylline),治疗(Therapy)-哮喘主要治疗药物,阻断支气管平滑肌上M1受体降低迷走神经的张力促使气道舒张,溴化异丙托品(ipratropium b

25、romide),抗胆碱能药物(Anticholinergics),治疗(Therapy)-哮喘主要治疗药物,抗炎降低气道高反应性减轻气道水肿增强气道平滑肌2受体的反应性,糖皮质激素,甲基强的松龙、强的松、地塞米松,哮喘主要治疗药物-糖皮质激素（Glucocorticoid),以吸入肾上腺皮质激素为主的抗炎治疗应是哮喘缓解期的首要治疗，以达到控制气道慢性炎症，预防哮喘的急性发作的目的。,哮喘主要治疗药物-糖皮质激素（Glucocorticoid),吸入剂：易于在气道形成有效浓度，所用剂量较小部分的药物入血后迅速被肝脏灭活，全身副作用小。常用的吸入制剂：必可酮（丙酸培氯米松）、辅舒酮（氟替卡松）、

26、普米克（布地奈德）,治疗(Therapy)-哮喘主要治疗药物,抑制炎症介质的释放 副作用小 可缓解和预防支气管痉挛 可减少激素的用量,色苷酸钠(Sodium Cromoglycate),色苷酸钠,治疗(Therapy)-哮喘主要治疗药物,抗组胺等炎性介质作用 肥大细胞膜保护效应 增强气道2受体的反应性,抗组胺药(Antihistamines),酮替酚(ketotifen),治疗(Therapy)-哮喘主要治疗药物,扎鲁司特(安可来)、孟鲁司特(顺尔宁),白三烯调节剂(Leukotriene Modifier),抗白三烯等介质的作用抗炎舒张支气管,治疗(Therapy)-哮喘主要治疗药物,抗Ig

27、E抗体抗IL-5治疗未来：个体化治疗,治疗(Therapy)-哮喘急性期的治疗,治疗目的 迅速缓解气道阻塞所诱发的症状和体征 尽快改善肺通气指标(PEFR或FEV1) 纠正低氧血症 防止哮喘再次发作 将药物副作用减至最低水平 提高病人的生活质量,治疗(Therapy)-哮喘急性期的治疗（分度治疗）,发作时吸入短效2激动剂或规律性吸入适量口服茶碱类药物口服2激动剂或吸入抗胆碱能必要时吸入糖皮质激素200-600ug/d,轻 度,治疗(Therapy)-哮喘急性期的治疗（分度治疗）,规则吸入2激动剂或口服长效2激动 静脉使用氨茶碱夜间哮喘发作者可口服茶碱缓释剂或口服缓释2激动剂试联合使用吸入抗胆碱

28、药物或白三烯调节剂 加大糖皮质激素吸入量600ug/d，必要时口服或静脉使用,中 度,治疗(Therapy)-哮喘急性期的治疗（分度治疗）,危 重 度重 度,持续雾化吸入2激动剂和（或）抗胆碱能药糖皮质激素静注、静滴继而口服 并用茶碱类药物静注、静滴继而口服 水化(充分补液) 纠正酸碱失衡氧疗气管切开和机械通气 防治并发症,治疗(Therapy)-哮喘缓解期的治疗,慢性持续期的治疗 识别和避免诱发支气管哮喘的各种因素抗炎治疗是缓解期治疗的首要措施抗炎药物应以吸入给药为主，规律、持续给药应定期对病人的病情进行评价，以调整治疗的药物和剂量阶梯分级治疗,非急性发作期的治疗,五步治疗方案,2017GI

29、NA哮喘阶梯治疗,免疫疗法,特异性免疫疗法，又称脱敏疗法 (或称减敏疗法)，60以上的哮喘发病与特异性变应原有关。非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程， 有一定辅助的疗效。,哮喘管理成功的目标,尽可能控制、消除症状，包括夜间症状预防、控制哮喘的发作，使就医次数降到最低使肺功能尽可能接近正常保证患者能参加正常活动，将因病误工、误学降到最低2受体激动剂用量最少，甚至不用任何药物副作用减至最少或无预防发展为不可逆性气道阻塞预防哮喘患者发生猝死,哮喘患者的教育,了解什么是支气管哮喘 了解致敏因素和激发因素 理解气道炎症和气道高反应性 理解治疗哮喘药物的作用 掌握用药技术，包括正确的吸入技术 明确哮喘治疗目标 哮喘加重的早期识别 哮喘早期加重的治疗和去医院急诊的指征 呼气峰值流速的家庭监测和记录哮喘日记 病人的行动计划,哮喘患者的管理,鼓励哮喘患者与医护人员建立伙伴关系通过肺功能监测客观评价哮喘发作的程度及治疗疗效避免和控制哮喘的激发因素制定哮喘长期管理的用药计划制定发作期处理方案长期定期随访保健,让 我 们 的 呼 吸 更 自 由,谢 谢！,