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1、乳腺癌诊疗规范,1,概 要,乳腺癌筛查诊断组织病理学诊断鉴别诊断治疗诊疗流程随访,2,附件：1.乳腺影像学诊断报告基本规范2.乳腺癌的组织学分型3.乳腺浸润性癌组织学分级4.乳腺癌的TNM分期（AJCC 第8版）5.乳腺癌病理报告内容及基本格式6.乳腺癌HER2/neu FISH检测报告基本格式7.保留乳房手术后美容效果评价标准8.绝经的定义,3,乳腺癌筛查是指通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，在无症状妇女中识别和发现具有进展潜能的癌前病变患者以及早期浸润性癌患者，以期早期发现、早期诊断及早期治疗，其最终目的是降低人群乳腺癌的死亡率。筛查分为群体筛查（mass screening）和机会性筛
2、查（opportunistic screening）。群体筛查是指在辖区或机构有组织、有计划地组织适龄妇女进行筛查；机会性筛查是指医疗保健机构结合门诊常规工作提供乳腺癌筛查服务。妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄：机会性筛查一般建议40岁开始，但对于乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到40岁以前。,一、乳腺癌筛查,4,一般风险人群妇女乳腺癌筛查1. 2039 岁（1）每月 1 次乳腺自我检查。（2）每 1-3 年 1 次临床检查。2. 4069 岁（1）适合机会性筛查和群体性筛查。（2）每 12 年 1 次乳腺 X 线检查（条件不具备时，可选择乳腺超声检查）。（3）对致密型乳腺（腺体为 c 型或 d
3、 型）推荐与超声检查联合。（4）每月 1 次乳腺自我检查。（5）每年 1 次临床检查。3. 70 岁以上（1）机会性筛查（有症状或可疑体征时进行影像学检查）。（2）每月 1 次乳腺自我检查。（3）每年 1 次临床检查。,5,高危人群乳腺癌筛查 建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查（小于 40 岁），筛查间期推荐每年 1 次，筛查手段除了应用一般人群乳腺 X 线检查之外，还可以应用 MRI 等影像学手段。 乳腺癌高危人群符合以下3个条件，即有明显的乳腺癌遗传倾向者既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌的患者既往行胸部放疗。,6,二、诊断,临床表现：乳腺肿块、乳头溢液、皮肤改变、乳头乳晕异常、腋窝
4、淋巴结肿大。乳腺触诊。影像学检查：X线检查、乳腺超声、MRI、PET-CT、骨显像。实验室检查：生化检查、肿瘤标志物检测（CA15-3、CEA是乳腺癌中应用价值较高的肿瘤标志物）。组织病理学：乳腺癌确诊和治疗的依据。免疫组化：应对所有乳腺浸润性癌病例进行雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、HER2免疫组化染色，HER2 2+病例应进一步行原位杂交检测。,7,新版规范将 PET-CT 作为乳腺癌影像学检查的一种手段。1.检查适应证临床局部晚期、分子分型预后差、或有症状可疑存在远处转移的患者疗前分期（尤其是常规影像检查对是否存在远处转移难以判断或存在争议时）。术后患者随访过程中可疑出现局部复发
5、或转移，包括查体或常规影像检查出现异常、肿瘤标志物升高等2.相对禁忌证妊娠和哺乳期妇女。严重心、肝、肾功能衰竭及对含碘对比剂过敏者不能行增强 PET-CT 检查。病情危重难以配合、不能平卧 15 分钟、尿便失禁或有幽闭恐惧症的患者。颅脑转移颅内压增高患者。,8,三、组织病理学诊断,标本类型及固定取材及大体描述规范病理诊断分类、分级和分期方案,9,新规范采用了最新的 AJCC 乳腺癌分期系统,10,11,四、鉴别诊断,乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿、导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）、乳腺结核等良性疾病，与乳房恶性淋巴瘤以及其他部位原发肿瘤转移到乳腺的继发性乳腺恶性肿瘤进行鉴别
6、诊断。鉴别诊断时需要详细地询问病史和仔细地体格检查，并结合影像学检查（乳腺超声、乳腺X线摄影及乳腺磁共振等），最后还需要细胞学和（或）病理组织学检查明确诊断。,12,五、治疗,乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质量。,13,14,浸润性乳腺癌的治疗保乳手术加放射治疗。乳腺癌全乳切除联合腋窝淋巴结清扫手术（改良根治术），视情况进行乳房重建。全乳切除并前哨淋巴结活检，视情况进行乳房重建。老年人乳腺癌：局部扩大切除或全乳切除（根据手术及麻醉风险），受体阳性患者需进行内分泌治疗，视情况做前哨淋巴结
7、活检。,15,（二）手术治疗,1.手术治疗原则乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手术有肿瘤扩大切除和全乳切除。腋窝淋巴结可行前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫，除原位癌外均需了解腋窝淋巴结状况。选择手术术式应综合考虑肿瘤的临床分期和患者的身体状况。,16,2.乳腺手术（1）乳房切除手术适应证：TNM分期中0、期及部分期且无手术禁忌，患者不具备实施保乳手术条件或不同意接受保留乳房手术；局部进展期或伴有远处转移的患者，经全身治疗后降期，亦可选择全乳切除术。,17,Halsted传统根治术中采用的乳房切除术需同时切除胸大小肌，创伤大，并发症发生率高，目前已被改良根治术所取代。其切除范围包括上
8、至锁骨下、下至腹直肌前鞘、内至胸骨旁、外至背阔肌的解剖边界内，连同胸大肌筋膜完整切除乳腺组织及乳头乳晕复合体，只有当胸肌受累时才需切除部分或全部胸肌。,18,目前的乳房切除术已由改良根治术发展为保留皮肤的乳房切除+乳腺重建手术，两者治疗效果类似，但后者美容效果更好。此外，保留乳头乳晕的乳房切除术在临床上的应用也日趋广泛，但还缺乏长期研究数据，需进一步完善患者选择问题。,19,（2）保留乳房手术严格掌握保乳手术适应证。实施保乳手术的医疗单位应具备保乳手术切缘的组织学检查设备与技术，保证切缘阴性；保乳术后放射治疗的设备与技术。,20,保乳手术适应症1.患者有保乳意愿，乳腺肿瘤可以完整切除，达到阴性
9、切缘，并可获得良好的美容效果、同时可接受术后辅助放疗的患者。2.年轻不作为保乳手术的禁忌，35岁的患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险，在选择保乳时，应向患者充分交待可能存在的风险。,21,保乳手术的绝对禁忌证1.病变广泛或弥漫分布的恶性特征钙化灶，且难以达到切缘阴性或理想外形；2.T4期乳腺癌，包括侵犯皮肤、胸壁及炎性乳腺癌；3.肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者；4.妊娠期乳腺癌，预估术后放疗无法等到分娩后者；5.患者拒绝行保留乳房手术。相对禁忌证肿瘤直径大于3cm和累及皮肤的活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和红斑狼疮等。,22,3.腋窝淋巴结的外科手术处理腋窝
10、淋巴结是浸润性乳腺癌标准手术中的一部分。其主要目的是为了了解腋窝淋巴结的状况，以确定分期，选择最佳治疗方案。,23,（1）乳腺癌前哨淋巴结活检。 前哨淋巴结活检（Sentinel lymph node biopsy，SLNB）具有创伤小且相关并发症少等优点，是指对最早接受乳腺癌区域淋巴引流和发生肿瘤转移的1个（或几个）淋巴结进行切除活检，以评估腋窝淋巴结状态，NCCN乳腺癌临床实践指南推荐临床腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌患者选择SLNB作为腋窝淋巴结处理的优选手术方式。,24,在前哨淋巴结活检手术前，需进行前哨淋巴结示踪，目前SLNB常用的示踪方法有染料法（专利蓝、异硫蓝、亚甲蓝和纳米炭）、核素
11、法、染料联合核素法及荧光示踪法，运用最广泛的示踪方法为蓝染法联合核素法。SLNB技术能够准确的进行乳腺癌腋窝淋巴结分期，对于临床检查腋窝淋巴结无明确转移的患者，进行SLNB后，淋巴结阴性的患者可以免除腋窝淋巴结清扫，以减少上肢水肿等并发症的发生；若前哨淋巴结活检阳性，可进行腋窝淋巴结清扫。,25,（2）腋窝淋巴结清扫。 腋窝淋巴结清扫的指征包括：临床腋窝淋巴结阳性且经穿刺/手术活检证实有转移的患者；前哨淋巴结阳性，且不符合ACOSOG Z0011入组标准的患者如T3、超过2枚前哨阳性以及需全部乳腺切除者；近期不充分的腋窝淋巴结清扫；前哨淋巴结验证试验；前哨淋巴结活检失败；前哨淋巴结活检发现临床
12、可疑的淋巴结；T4；不能施行前哨淋巴结活检；前哨淋巴结活检后腋窝复发。,26,通常情况下，腋窝淋巴结清扫范围应包括背阔肌前缘至胸小肌外侧缘（Level ）、胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘（Level ）的所有淋巴结。清扫腋窝淋巴结要求在10个以上，以保证能真实地反映腋窝淋巴结的状况。只有当Level 明显转移或者Level （胸小肌内侧缘至腋静脉入口处）探及增大转移的淋巴结时才需进行水平的全腋窝淋巴结清扫。,27,4.乳房修复与重建 乳腺癌改良根治手术后的乳房缺损与保乳术后的乳房畸形均需要整形外科进行再造和修复，且已成为乳腺癌完整治疗方案中不可或缺的一个重要组成部分。乳房再造提高术后患者的生活质量
13、及心理满意度。我国乳房再造的数量逐年增加，方法越来越完善，乳房再造的理念和意识被越来越多的肿瘤外科医师所认识和接受。,28,乳腺癌切除乳房再造的基本原则如下必须将肿瘤治疗放在首位。乳房再造的任何整形外科治疗都不应推迟乳腺癌辅助治疗的时间，不应影响乳腺癌辅助治疗的进行。必须将乳房再造纳入乳腺癌的整个治疗方案，医师有义务告知患者有选择进行乳房再造的权利。在乳腺切除过程中，应在不违反肿瘤学原则的前提下，尽可能保留乳房的皮肤、皮下组织以及重要的美学结构（如乳房下皱襞等），最大限度地为乳房再造保留条件，提高再造乳房美学效果和患者满意度。乳腺癌的治疗应当在多学科团队合作框架下进行，包括放射科、乳腺外科、整
14、形外科、影像科、病理科、心理科、核医学科、免疫科等。,29,禁忌行乳房再造的乳腺癌类型与分期,期浸润性乳腺癌、复发转移性乳腺癌。通常认为放化疗期间、放疗后半年内禁行乳房再造，对于接受过放疗或准备进行放疗的患者，应谨慎选择乳房再造的时机和手术方式。严重肥胖和吸烟、严重内科疾病、外周血管疾病都是术后出现并发症的重要风险因素，是乳房再造术的相对禁忌证。,30,（三）放射治疗,1.早期乳腺癌保乳术后放射治疗（1）适应证原则上，所有接受保乳手术的患者均需接受放射治疗。对年龄70岁、乳腺肿瘤2cm、无淋巴结转移、ER受体阳性、能接受规范内分泌治疗的女性患者，可以考虑省略保乳术后放疗。,31,2.改良根治术
15、后放射治疗（1）适应证符合以下任一条件的改良根治术后患者，应考虑给予术后辅助放疗原发肿瘤最大直径5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。腋窝淋巴结转移4个；或存在锁骨上或内乳淋巴结转移。原发肿瘤分期T12且腋窝淋巴结转移1-3个的患者，推荐在改良根治术后接受放射治疗。但对其中的无明显高危复发因素，即年龄50岁、肿瘤分级级、无脉管瘤栓、腋窝淋巴结转移数12个、激素受体阳性的患者，可考虑省略放疗。对改良根治术前接受新辅助化疗的患者，术后放疗指证参见“三、1. 新辅助化疗后术后放射治疗”章节。,32,特殊情况放疗对新辅助化疗后接受保乳手术的患者，均应接受术后全乳放疗。对新辅助化疗后接受改良根治术的患者，如
16、化疗前为III期，术后病理有腋窝淋巴结转移，应接受术后辅助放疗。推荐在放疗后进行自体重建手术或永久性假体植入。胸壁单个复发应手术切除后进行放射治疗；若手术无法切除，应先进行放射治疗。,33,（四）化疗,1.乳腺癌辅助化疗 对患者基本情况（年龄、月经状况、血常规、重要器官功能、有无其他疾病等）、 肿瘤特点（病理类型、分化程度、淋巴结状态、HER2及激素受体状况、有无脉管瘤栓等）、治疗手段（如化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗等）进行综合分析，医师根据治疗的耐受性、术后复发风险、肿瘤分子分型和治疗敏感度选择相应治疗，并权衡治疗给患者带来的风险-受益，若接受化疗的患者受益有可能大于风险，可进行术后辅助化
17、疗。,34,2011年中国乳腺癌诊疗指南对乳腺癌危险度判别的推荐,中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国癌症杂志 2011; 21(5):418-420.,a: 组织学分级/核分级b: 瘤周脉管侵犯存在争议，它只影响腋淋巴结阴性的患者的危险度分级；但并不影响淋巴结阳性者的分级c: Her-2 的测定必须是经由严格质量把关的免疫组化或FISH法、CISH法。,35,（1）适应证腋窝淋巴结阳性。对淋巴结转移数目较少（13个）的绝经后患者，如果具有受体阳性、HER2阴性、肿瘤较小、肿瘤分级级等其他多项预后较好的因素，或者患者无法耐受或不适合化疗，也可考虑单用内分泌治疗。对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗
18、只适用于那些具有高危复发风险因素的患者（患者年龄35岁、肿瘤直径2cm、肿瘤、分级级、脉管瘤栓、HER2阳性、ER/PR阴性等）。（2）相对禁忌证妊娠期：妊娠早、中期患者应慎重选择化疗。年老体弱且伴有严重内脏器质性病变患者。,36,37,38,39,40,41,分子亚型指导下的乳腺癌辅助化疗策略,早期乳腺癌辅助治疗已经进入分子分型的个体化精准治疗时代需同时考虑复发风险和患者的临床特征，分子特征，治疗意愿,*如果新辅助化疗后无pCR,42,（4）注意事项早期乳腺癌辅助化疗的目的是争取治愈，所以强调标准、规范的化疗。化疗时应注意化疗药物的给药顺序、输注时间和剂量强度，严格按照药品说明和配伍禁忌使用
19、。根据患者的复发风险、耐受程度、患者意愿及循证医学证据选择化疗方案，并制定预防呕吐、骨髓抑制的支持方案不同化疗方案的周期数不同，一般为48周期。若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量。70岁以上患者需个体化考虑辅助化疗。,43,辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行，化疗结束后再开始内分泌治疗，放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。一般推荐首次给药剂量应按推荐剂量使用，若有特殊情况需调整时，通常不低于推荐剂量的85，后续给药剂量应根据患者的具体情况和初始治疗后的不良反应，可以1次下调2025。每个辅助化疗方案一般仅允许剂量下调2次。激素受体阳性的绝经前患者，在辅助化疗期间可考虑使用卵巢功能抑制药物
20、保护患者的卵巢功能。推荐化疗前12周给药，化疗结束后2周给予最后一剂药物。蒽环类药物有心脏毒性，使用时须评估LVEF，一般每3个月1次。所有化疗患者均需要先行签署化疗知情同意书。,44,2.新辅助化疗 新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率，在手术或手术加局部放射治疗前，首先进行全身化疗。（1）适应证不可手术降期为可手术，临床分期为A（不含T3、N1、M0）、B、C。期望降期保乳患者，临床分期为A、B、A（仅T3、N1、M0）期，除了肿瘤大小以外，符合保乳手术的其他适应证。对希望缩小肿块、降期保乳的患者，也可考虑新辅助治疗。,45,（2）禁忌证未经组织病理学确诊的乳腺癌。推荐进行
21、组织病理学诊断，并获得ER、PR、HER2及Ki-67等免疫组化指标，不推荐将细胞学作为病理诊断标准。妊娠早期女性、妊娠中期女性患者应慎重选择化疗。年老体弱且伴有严重心、肺等器质性病变，预期无法耐受化疗者。原发肿瘤为广泛原位癌成分，未能明确浸润癌的存在。肿瘤临床无法触及或无法评估。,46,（3）新辅助化疗方案的选择原则上术后辅助化疗方案均可应用于新辅助化疗，推荐含蒽环类和（或）紫杉类药物的联合化疗方案。,47,（4）注意事项。化疗前必须对乳腺原发灶行空芯针活检明确组织学诊断及免疫组化检查，区域淋巴结转移可以采用细胞学诊断。明确病理组织学诊断后实施新辅助化疗。不建议期患者选择新辅助化疗。一般周期
22、数为48周期，在治疗有反应或疾病稳定的患者中，推荐手术前用完所有的既定周期数。应从体检和影像学2个方面评价乳腺原发灶和腋窝淋巴结转移灶疗效，按照实体肿瘤疗效评估标准RECIST或WHO标准评价疗效。,48,无效时暂停该化疗方案，改用手术、放射治疗或者其他全身治疗措施（更换化疗方案或改行新辅助内分泌治疗）。新辅助化疗后，即便临床上肿瘤完全消失，也必须接受既定的后续手术治疗，根据个体情况选择乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术或保留乳房手术。术后辅助化疗应根据术前新辅助化疗的周期、疗效及术后病理检查结果确定治疗方案。推荐根据化疗前的肿瘤临床分期来决定是否需要辅助放疗及放疗范围。,49,3.晚期乳腺癌化疗
23、晚期乳腺癌的主要治疗目的不是治愈患者，而是提高患者生活质量、延长患者生存时间。治疗手段以化疗和内分泌治疗为主，必要时考虑手术或放射治疗等其他治疗方式。根据原发肿瘤特点、既往治疗、无病生存期、转移部位、进展速度、患者状态等多方面因素，因时制宜、因人制宜，选择合适的综合治疗手段，个体化用药。,50,开始时机：一般在化疗之后使用，可以和放疗及曲妥珠单抗治疗同时使用。 绝经前患者：辅助内分泌治疗首选他莫昔芬。对于中高复发风险的绝经前患者可考虑他莫昔芬或芳香化酶抑制剂加卵巢切除或卵巢抑制治疗5年。他莫昔芬治疗期间，如果患者已经绝经，可以换用芳香化酶抑制剂。 绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，建议起
24、始使用。不能耐受芳香化酶抑制剂的绝经后患者，仍可选择他莫昔芬。 维持时间术后辅助内分泌治疗的治疗期限为5年。高危绝经前患者，若在他莫昔芬治疗满5年后患者仍未绝经，可以根据情况增加至10年，如果患者在治疗过程中绝经，可考虑延长芳香化酶抑制剂治疗，直至完成10年的内分泌治疗。,（五）内分泌治疗,51,晚期乳腺癌的内分泌治疗（1）符合下列某一条件的患者首选内分泌治疗：患者年龄大于35岁。无病生存期大于2年。仅有骨和软组织转移。无症状的内脏转移。ER和（或）PR阳性。受体不明或受体为阴性的患者，如临床病程发展缓慢，也可以试用内分泌治疗。（2）药物选择：绝经前患者优先选择他莫昔芬，亦可联合药物或手术去势
25、。绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，通过药物或手术达到绝经状态的患者也可以选择芳香化酶抑制剂。接受过他莫昔芬辅助治疗的绝经后患者可选第三代芳香化酶抑制剂、氟维司群。既往接受过他莫昔芬和非甾体芳香化酶抑制剂辅助治疗失败的患者，可以选择氟维司群、依维莫司联合依西美坦、孕激素或托瑞米芬等，亦可考虑采用CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗方案。,52,（六）靶向治疗,目前，针对HER2阳性的乳腺癌患者可进行靶向治疗，国内主要药物是曲妥珠单克隆抗体。,53,术后辅助靶向治疗国内针对HER2阳性乳腺癌患者靶向治疗主要药物是曲妥珠单克隆抗体。一般不与阿霉素化疗同期使用，但可以序贯使用。与非蒽环类化疗、内分
26、泌治疗及放射治疗可同期应用。原发浸润灶0.5cm（T1a）的HER2阳性淋巴结阴性乳腺癌患者一般不推荐使用曲妥珠单抗，但伴有高危因素的患者可以考虑使用。辅助化疗联合曲妥珠单抗基础上加用帕妥珠单抗可以带来进一步的生存获益，因此有条件的患者可考虑联合帕妥株单抗治疗。曲妥珠单克隆抗体辅助治疗期限为1年。,54,1.术前新辅助靶向治疗首选初始联合使用含紫衫类化疗与曲妥珠单抗。在新辅助靶向治疗中加入帕妥珠单抗可以显著提高病理完全缓解率，因此对于有条件的HER2阳性患者，在新辅助治疗方案中可以加入帕妥珠单抗。接受新辅助靶向治疗的患者辅助阶段应补足辅助曲妥珠单抗治疗至1年。 2.晚期HER2阳性乳腺癌的靶向
27、治疗对停用曲妥珠单抗至复发间隔时间12个月以上的患者，仍推荐选用曲妥珠单抗联合细胞毒药物作为一线方案；而停用曲妥珠单抗至复发间隔时间12个月患者则建议选用二线抗HER2方案治疗：首选拉帕替尼联合卡培他滨，拉帕替尼还可与紫杉醇或长春瑞滨周疗方案联合使用。,55,六、诊疗流程,56,57,七、随访,临床体检：最初2年每46个月1次，其后3年每6个月1次，5年后每年1次。乳腺超声：每6个月1次。乳腺X线照相：每年1次。胸片或胸部CT：每年1次。腹部超声：每6个月1次，3年后改为每年1次。存在腋窝淋巴结转移4个以上等高危因素的患者，行基线骨显像检查，全身骨显像每年1次，5年后可改为每2年1次。血常规、血液生化、乳腺癌标志物的检测每6个月1次，3年后每年1次。应用他莫昔芬的患者每年进行1次盆腔检查。,58,海纳百川有容乃大,59,
