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1、乳腺见习案例分析及问题,乳腺癌,1,目录,病例问题问题分析与解答乳腺癌知识点回顾,2,病例,假如你是一名乳腺外科医生 有一天 患者，女性，49岁，农民；因右侧乳房发现一肿块2个月而就诊。自述2个月前无意中发现右侧乳房有一小肿块，无疼痛，故没有在意。近来发现肿块不断增大，乳房皮肤肿胀，急来就诊。1、下一步怎么处理？,3,1、 乳腺详细查体,4,乳房肿块的检查要点,肿块的位置（象限）；肿块的形状（圆形、椭圆形、结节状等）；肿块的大小、数目；肿块的硬度（硬韧、质硬、质软、囊性感）；肿块边缘（边界清晰、边缘锐利、钝圆、边界不清）；肿块活动度（好、欠佳、于皮肤或胸肌筋膜粘连）；肿块表面（光滑、欠光滑、凹
2、凸不平、结节状、波动感）；肿块局部压痛（明显压痛、钝痛、无痛）；乳房肿块鉴别诊断。,5,正确 错误,乳腺扪诊正确 错误的方法,6,7,8,2、请问同学们看到那些阳性体征？,9,乳腺专科检查见：双侧乳腺不对称，右侧乳房肿胀，乳头凹陷，皮肤出现橘皮样改变，触诊可触到一3cm5cm大小肿块，质地硬，表面不光滑，与周围组织分界不清楚，活动性差，无压痛。右腋窝可触诊到12个较硬的淋巴结，无触痛。,10,问题,患者右侧乳房皮肤出现“橘皮样”改变的原因是什么？,11,问题分析与解答,患者右侧乳房皮肤出现“橘皮样”改变的原因是什么？原因由于乳房悬韧带两端固定，无伸展性，乳腺癌侵及此韧带，韧带缩短，牵拉皮肤内陷
3、，造成皮肤表面呈“橘皮样”改变。 乳房浅淋巴管广泛交通。当乳腺癌侵及浅淋巴管时，可使其收集范围内的淋巴回流受阻，发生淋巴水肿，造成乳房局部皮肤“橘皮样”改变。,12,3、请问同学们乳腺癌还有那些阳性体征？,13,酒窝征、乳头湿疹、皮肤溃烂、乳头溢液Dimple sign,14,3、下一步怎么处理？,15,3.完善实验室相关检查明确诊断,乳房X线摄片超声CT.MRI.pet-ct组织活检,16,B超,B超：右乳多发肿块,大者3.4 2.0cm(9点) 32.6cm(12点),右侧腋下多发肿大淋巴结,大者约2cm。脏、胆、胰、脾、双肾、子宫、附件未见异常。,17,18,19,20,21,22,23
4、,24,取活检病理检查报告为乳腺癌。,25,乳腺癌治疗方法有哪些 ？,26,乳癌的综合治疗治疗手段,放射治疗,外科手术,内分泌治疗,化学治疗,分子靶向治疗,27,治疗手段,手术（改良乳腺癌根治术）放疗化疗内分泌治疗靶向治疗,28,问题分析与解答,患者右侧乳房皮肤出现“橘皮样”改变的原因是什么？原因乳房浅淋巴管广泛交通。当乳腺癌侵及浅淋巴管时，可使其收集范围内的淋巴回流受阻，发生淋巴水肿，造成乳房局部皮肤“橘皮样”改变。,29,问题分析与解答,乳腺癌可经哪些淋巴途径转移？乳房外侧部和中央部的淋巴管注入腋淋巴结的胸肌淋巴结（主要途径）乳房上部的淋巴管注入腋淋巴结的尖淋巴结和锁骨上淋巴结。乳房内侧部
5、的一部分淋巴管注入胸骨旁淋巴结，另一部分于对侧乳房淋巴管吻合乳房下部淋巴管注入膈上淋巴结前组，并通过腹壁和膈下的淋巴管与肝淋巴管交通乳房深部的淋巴管，经乳房后间隙注入位于胸大、小肌之间的胸肌间淋巴结或腋淋巴结的尖淋巴结 乳房的淋巴主要注入腋淋巴结，所以患者右腋窝可触诊到12个较硬的淋巴结,30,问题分析与解答,若进行乳腺癌根治术是应注意避免损伤哪些结构？ 乳腺癌根治术是针对乳癌患者采取的常见的外科治疗手段，也是乳癌患者首选的治疗方案。根治术的范围是将整个患病的乳腺连同癌瘤周围5cm宽的皮肤、乳腺周围脂肪组织、胸大小肌和其筋膜以及腋窝、锁骨下所有脂肪组织和淋巴结整块切除。 因此应避免损伤腋动脉及
6、其分支（注意结扎胸肩峰动脉的胸肌支，胸廓内动脉的穿支）、腋静脉及其属支、臂丛及其分支、肋间的血管神经。乳腺癌根治术中应注意切勿损伤胸长神经（出现“翼状肩”），注意保护肋间臂神经。,31,模拟试题：1.女性，38岁，左乳房无痛性肿物2个月余，查体：左乳外上象限有1.5cm1.0cm1.0cm肿块，表面不光滑，界限不清，活动度尚可。明确性质最确切的检查是 ACT B乳腺B超 C钼靶X线检查 D红外线扫描 E肿物完整切除病理检查,32,2.女性，26岁，双侧乳房周期性胀痛3年，并可触及不规则包块，伴有触痛，月经过后疼痛缓解，包块略缩小，考虑可能是 A乳腺癌 B乳腺炎 C乳腺纤维瘤 D乳腺囊性增生病
7、E乳管内乳头状瘤,33,3.乳腺癌局部皮肤凹陷，其机理是： A、乳房皮下淋巴管被癌细胞堵塞 B、癌肿侵及乳管使其堵塞 C、乳腺癌合并周围组织炎性水肿 D、癌肿及皮肤浸润 E、乳腺癌侵及皮下Cooper韧带，使其收缩,34,4.乳腺癌根治术的切除范围为： A、乳房及同侧腋窝脂肪淋巴组织 B、乳房、胸大肌、胸小肌及其筋膜 C、乳房、胸大肌、胸小肌及同侧腋窝脂肪淋巴组织 D、乳房、胸大肌、胸小肌及同侧腋窝、锁骨上脂肪淋巴组织 E、乳房、胸大肌、胸小肌及同侧腋窝、胸骨旁脂肪淋巴组织,35,5.乳腺癌CMF化疗方案的药物： A、长春新碱、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶 B、环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶 C、环磷酰胺、
8、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶 D、长春新碱 、阿霉素、氟尿嘧啶 E、长春新碱、环磷酰胺、氟尿嘧啶,36,6.（2007）乳腺后脓肿切开引流最好采用 A、乳房表面放射切口 B、乳房表面横切口 C、乳晕下缘弧形切口 D、乳房下缘弧形切口 E、乳房外侧斜切口,37,7.乳房浅表脓肿切开引流最佳切口应选择为： A、轮辐状切口 B、横切口 C 、“+”字切口 D、“+”字切口 E、竖切口,38,9.目前确定乳腺肿块性质最可靠的方法： A、x线检查 B、B超 C、近红外线扫描 D、液晶热成像 E、活组织病例学检查,39,10.急性乳腺炎的原因不包括： A.乳头内陷 B乳汁过多 C乳管不畅 D.乳房淋巴管阻塞 E.婴
9、儿吸乳少,40,11.恶性程度最高的乳癌类型： A.浸润性导管癌 B.浸润性小叶癌 C.湿疹样癌 D.炎性乳癌 E.髓样癌,41,12.根据乳腺癌在不同部位发生率的多少，扪诊时最需注意的是乳腺： A.内上象限B.内下象限C.外下象限 D.外上象限 E.中央区,42,13-15共用题干 女性，40岁，左乳腺外上象限4cm5cm肿物，距乳头距离5cm，可推动，但是病人双手叉腰时肿块活动度明显受限，左腋窝未扪及肿大淋巴结13. 该病人最佳的定性诊断方法为A.粗针穿刺活检B.钼靶X线C.取活检D.近红外线扫描E.细针穿刺细胞学检查,43,14. 该病人确诊为乳腺癌，手术方式应选用A.乳腺癌根治术B.乳
10、腺癌扩大根治术C.保留胸大，小肌的乳腺癌改良根治术D.保留胸大，切除胸小肌的改良根治术E.保留乳房的乳腺癌切除术,44,15.术后选用CMF方案辅助化疗，应使用的周期数是A.2B.6C.10D.14E.18,45,16.女性，46岁，左乳头刺痒，伴乳晕发红，糜烂3个月，查体，双侧腋窝无肿大淋巴节，乳头分泌物涂片细胞学检查见癌细胞，给病人癌变的类型是：A. 乳头湿疹样癌B.髓样癌C.鳞状细胞癌D.粘液细胞癌E.大汗腺样癌,46,17.女，40岁，近10天，内发生5次乳头溢液最可能的诊断为A.乳腺导管扩张B.乳腺囊性增生C.乳腺癌D.乳腺纤维腺瘤E.导管内乳头状瘤,47,答案：1.E 2.D 3.E 4.E 5.C 6.D 7.A 8.A 9.E 10.D 11.D. 12.D 13.E 14.A. 15.B. 16.A 17.E.,48,谢谢,49,
