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1、肝破裂肝胆外科,主要内容,肝脏的解剖肝破裂的治疗肝破裂的护理,肝脏的体表投影,肝脏是人体最大的实质性器官，大部分位于右上腹的膈下和季肋深面，仅小部分超越前正中线达左季肋部。肝脏可随呼吸运动上下移动，上界相当于右锁骨中线第56肋间，下界与右肋缘平行。肝脏左右径25cm,前后径15cm,上下径6cm.,肝破裂分型,1、肝包膜下破裂（肝包膜完整，血液积聚包膜下形成血肿）2、真性肝破裂（包膜与实质同时破裂，血液与胆汁流入腹腔）3、中央型肝破裂（肝实质中央破裂出血，包膜完整，肝脏内部形成血肿）,严重程度,I级：小于10%肝表面积的被膜下血肿，肝实质裂伤深度小于1cm.II级：10%-50%肝表面积的被膜
2、下血肿，肝实质内血肿直径小于10cm，肝实质裂伤度1-3cm,长度小于10cm.III级：大于50%肝表面积的的被膜下血肿，肝实质内血肿直径大于10cm，裂伤深度大于3cmIV级：累计20%-75%的肝实质破裂。V级：大于75%的肝叶破裂，近心端的肝静脉损伤。,一 特点,1、右肝左肝 2、腹膜炎较明显（含胆汁） 3、中央型继发为肝脓肿、胆道出血。,二 病理,肝破裂在各种腹部损伤中约占1520。肝硬化等慢性病变时发病率较高。右肝破裂较左肝为多。肝外伤的病理分类：肝破裂（真性破裂）：肝包膜和实质均裂伤；包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整：中央型裂伤：易发展为继发性肝脓肿深部实质裂伤：可伴有或无包膜裂伤
3、肝被膜下破裂：也有转为真性破裂的可能,1、受伤机制：压力上腹肝 2、症状：上腹疼痛，肝破裂有胆汁进入腹腔腹 痛和腹膜刺激征较脾破裂时明显，血液可经胆管 进入十二指肠出现黑便或呕血 3、继发性肝脓肿：中央性破裂 4、体征：上腹压痛、肌紧张弥漫性腹膜炎 5、化验：转氨酶、黄疸指数均升高 6、B超：肝脏回声不均，肝周积液 7、C T：肝轮廓不完整，肝周积液,三 诊断,治疗方法,1 非手术治疗2 手术治疗,非手术治疗,非手术治疗的指征：入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。无腹膜炎体征。B超或CT检查确定肝损伤为
4、轻度(量度)未发现其他内脏合并伤。,非手术治疗,非手术治疗成功的标准：经输液或输血300500ml后，血压和脉率很快恢复正常，并保持稳定。反复B超检查，证明肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少。,手术治疗,原则：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、建立通畅的引流。,手术方式,1.暂时控制出血，尽快查明伤情,手术切口应足够大，充分显露肝 阻断入肝血流吸尽腹腔内积血:在正常人，常温下阻断入肝血流的安全时限可达30分钟左右；肝有病理改变(如肝硬变)时，不要超过15分钟。迅速剪开肝圆韧带和镰状韧带，在直视下探查左右半肝的脏面和膈面显露第二或第三肝门:如果在入肝血流完全阻断情况下，肝裂口仍有大量出
5、血，说明有肝静脉或腔静脉损伤。以纱布垫填塞伤口，压迫止血，并迅速剪开受伤侧肝的冠状韧带和三角韧带予以查清。,单纯缝合修补:单纯裂伤，裂口深度小于2cm彻底清创和止血:出血和断裂的胆管逐一结扎如果裂口内有不易控制的动脉出血，可以结扎肝固有 动脉其分支；如有粉碎性肝破裂或肝组织挫伤严重的病人，可将损伤的肝组织整块切除或肝叶切除术，尽可能的保留健康肝组织，切面的血管 和胆管均应妥善结扎。,2.清创彻底止血、消除胆汁溢漏,3. 建立通畅的引流,在创面或肝周留置引流:以引流出渗 出的血液和胆汁。,肝段切除范围,术前准备快速做好有关的术前准备。如抽血、交叉配血、备皮、更衣、皮试等，并通知手术室人员做好手术
6、准备。做好心理护理，以诚恳亲切的语言安慰鼓励患者，消除其紧张、恐惧心理，责无旁贷地为患者提供心理支技，增强患者应对危机的信心，积极配合治疗和护理。,术后护理措施,1.严密观察病情 定时测量血压、脉博、呼吸、术后床边心电监护监测血压、心率、呼吸和使血氧饱和度维持在95%以上。观察腹部切口情况，保持各管道通畅，留有腹腔管者注意观察引流液体性质和量，如引流液体为鲜红色，持续2个小时，引流量每小时在100ml以上，切口有渗血，应 警惕有无继续出血情况。,术后护理措施,对生命体征经补充血容量后仍不稳定或需大量输血才能维持血压者，说明有继续活动性出血，应及时报告医生再次做好术前准备工作。若患者术后出现脸色
7、苍白、皮肤湿冷、烦躁不安、血压下降，经及时发现， 再次急诊手术治疗。,术后护理措施,2、术后应采取适宜的体位 当麻醉平面消失后，多取半坐卧后，减轻腹部涨力，伤口疼痛，以利于腹腔引流，切口愈合，协助患者每2小时翻身1次，并鼓励其早期下床活动，以防发生肠粘连，但对手术中发现肝严重挫伤，有包膜下出血现象，而手术中止血处理不够确切的患者，不宜提倡下床活动，以免继发性出血。,术后护理措施,3保持呼吸道通畅 术后给予低流量吸氧，半肝以上切除患者需间歇吸氧34天，严密观察呼吸情况，及时清除呼吸道分泌物，当患者咳嗽时帮助按压切口，鼓励患者排痰，必要时给予雾化吸入。,术后护理措施,4、密切观察尿量及颜色的变化
8、如发现病人尿量减少，颜色呈浓茶色，说明有效循环血量不足，给予加速输液；如为鲜红色尿液，说明有肾挫伤，应该及时报告医生，给予对症处理。 5、饮食护理 肝破裂修补术后患者，肠蠕动恢复前，通过静脉补充营养，待肠蠕动功能恢复后即可试食，选择高蛋白、高维生素、低脂饮食。从流质逐步过度到普食，从小量多餐过度到正常饮食。,术后护理措施,6、基础护理由于病人术后需要一段时间卧床休息，故应加强基础护理。应每天给予口腔护理2次，每天床上擦浴2次，每2小时翻身1次，预防压疮，保持床铺整齐、清洁、干燥。,术后护理措施,7、心理护理 在病人体质稍微有好转时给予病人鼓励，使之战胜疾病，早日康复。对康复丧失信心，态度冷漠的
9、病人，耐心说服、热情服务，帮助病人面对现实，消除顾虑，使其积极配合治疗及护理。通过上述护理，增进护患之间的相互理解和信任，提高病人对治疗和康复的信心。,并发症的护理,1.出血：最严重的并发症，也是死亡原因之一。术后继续大出血，应尽早手术探查，手术止血。2.肝功能衰竭：常见而严重的并发症。每日输入大量的葡萄糖和维生素，维持水电解质平衡，应用广谱抗生素3.膈下脓肿：是最常见的后期并发症，应立即手术，清洗脓腔，充分引流。4.胆汁漏：若腹腔引流管引流出胆汁样的液体并逐渐增多，说明发生了胆汁漏。需及时充分引流胆汁于体外。5胸腔积液：大部分属于反应性胸腔积液，需做胸 穿或胸腔闭式引流,病例讨论,患者男性，
10、36岁，于2016年8月15日酒后摔伤后腹痛明显，急诊行b超检查后提示肝破裂，腹腔积液收入我科继续治疗。,T36.2C，P90次/分，R23次/分，BP100/60mmhg。精神尚可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。急性痛苦病容，腹部隆大，右腹压痛，呼吸音欠清，移动性浊音（+）肠鸣音弱。,血常规:WBC13.88 109/L心电图：未见明显异常胸片报告：右侧胸腔少量积液,A主任查房考虑肝破裂（IV级）、肺挫裂伤严密观察病情生命体征变化。有手术指针，抗休克同时做好术前准备,麻醉方式：全麻手术名称：剖腹探查术+肝破裂修补术,手术过程,腹腔内有大量不凝血及血凝块，主要位于右膈下，肝肾隐窝，右结肠旁沟
11、及盆腔，左侧有少量不凝血及凝血块。用吸引器吸引。总共积血量2300ml，肝脏膈面表面可见肝4-6级有一长约7cm的横行裂口。肝六段脏面，距离肝缘约4cm处有一纵行破裂，边缘不整齐，长约4cm，肝断面有渗血，脏面破口约手指宽，胆囊、胆道未见损伤，横结肠、胃、十二指肠、胰腺、脾脏、小肠未见异常。,手术过程,在右膈下填塞2块长条，将肝脏顶起，充分暴露创面，用10号线和肝针从肝膈面间断全层缝合肝破裂断面，肝脏面面破处用8块明胶海绵填塞。用生理盐水共3000毫升冲洗腹腔，未见活动性肝出血，用吸引管吸尽。再次检查无出血其其他内脏破裂，放置粗橡胶引流管1条于右肝下，从切口引出。,术后护理措施,1.严密观察病
12、情 定时测量血压、脉博、呼吸、术后床边心电监护监测血压、心率、呼吸和使血氧饱和度维持在95%以上。观察腹部切口情况，保持各管道通畅，留有腹腔管者注意观察引流液体性质和量，如引流液体为鲜红色，持续2个小时，引流量每小时在100ml以上，切口有渗血，应 警惕有无继续出血情况。,术后护理措施,2、术后应采取适宜的体位 当麻醉平面消失后，多取半坐卧后，减轻腹部涨力，伤口疼痛，以利于腹腔引流，切口愈合，协助患者每2小时翻身1次，并鼓励其早期下床活动，以防发生肠粘连，但对手术中发现肝严重挫伤，有包膜下出血现象，而手术中止血处理不够确切的患者，不宜提倡下床活动，以免继发性出血。,术后护理措施,3保持呼吸道通
13、畅 术后给予低流量吸氧，半肝以上切除患者需间歇吸氧34天，严密观察呼吸情况，及时清除呼吸道分泌物，当患者咳嗽时帮助按压切口，鼓励患者排痰，必要时给予雾化吸入。,术后护理措施,4、密切观察尿量及颜色的变化 如发现病人尿量减少，颜色呈浓茶色，说明有效循环血量不足，给予加速输液；如为鲜红色尿液，说明有肾挫伤，应该及时报告医生，给予对症处理。 5、饮食护理 肝破裂修补术后患者，肠蠕动恢复前，通过静脉补充营养，待肠蠕动功能恢复后即可试食，选择高蛋白、高维生素、低脂饮食。从流质逐步过度到普食，从小量多餐过度到正常饮食。,护理诊断,1.疼痛 与腹部损伤有关2.体液不足 与损伤致腹腔内出血渗出有关3.有感染的
14、危险4.恐惧 与意外伤害的刺激，出血有关5.知识缺乏 与缺乏相应的应对知识、方法及疾病相关保健知识有关6.营养失调 低于机体需要量与禁食和应激消耗有关,辨证施膳（食疗方）平菇、猴头菇各60克，瘦猪肉或乌鸡各200克，加竹笋600克切成片，用文火炖熟，以起清热解毒利湿之功。鲜芦笋煮熟后凉拌着吃，早晨或是睡前各食用1次；也可用芦笋根每天510克，用水煎汤代茶饮用，3个月为1个疗程，中途不能间断。桃仁米粥 组成：桃仁20克，粳米50克。,用法：桃仁洗净，捣碎，置锅中，加清水1000毫升，加粳米，急火煮开5分钟，改文火煮30分钟，分次食用，有活血化瘀之功。辨证施膳（食疗方）香薷白茅根饮组成，香薷20克
15、，鲜白茅根30克。用法：香薷、鲜白茅根分别洗净，置入锅中，,加清水500毫升，急火煮开5分钟，文火煮20分钟，滤渣取汁，分次饮用。起到，清热利湿解毒作用豆豉薏仁饮组成：淡豆豉10克，薏苡仁10克，或者茯苓10克，冬瓜子10克用法：分别洗净，同置锅中，加清水500毫升，急火煮开5分钟，文火煮30分钟，滤渣取汁，分次食用。功效，清热利湿，健脾和胃,健康教育,1.加强社会宣传劳动保护,安全生产，安全行车，遵守交通规则等知识，避免损伤等意外的发生。2.普及各种急救知识，在发生意外损伤时，能进行简单的自救或急救。3.无论腹部损伤的轻重，都应经专业医务人员检查，以免贻误诊治。4.出院后要适当休息，加强锻炼，增强营养，促进健康。若有腹痛，腹胀，肛门停止排气排便，伤口红，肿，热，痛等不适，应及时就诊。,谢谢！,
