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1、.,1,药物性皮炎 （药疹）,.,2,药物 各种途径 皮肤粘膜炎症反应 多系统损害,概 念,.,3,病 因,药,.,4,关于“是药三分毒”正确的理解是？A凡是药物都有三分毒性 B凡是药物都有七分治疗作用C凡是药物都有一定毒性或副作用D以上都不是,.,5,目前引起药疹的排序情况,抗生素类解热镇痛类磺胺类安眠镇静类及抗癫痫类其它药物中药,.,6,引起药疹的常见药物,临床常见的致敏药物有以下几类：抗生素类：如青霉素、庆大霉素等。磺胺类：长效磺胺。解热镇痛类： 阿司匹林、扑热息痛、保泰松等。复方制剂多见，商品名复杂安眠镇静药：如苯巴比妥、卡马西平等，苯巴比妥较多见；抗毒素与血清制品。如破伤风抗毒素、狂
2、犬病疫苗、蛇毒免疫血清等 另外，近年来，中草药引起本病的报道亦日渐增多。,.,7,除药物有关外，还与个体有关 个体差异,.,8,发病机制,变态反应非变态反应,.,9,变态反应,型（速发型）：过敏性休克、血管性水肿、荨麻疹型（细胞毒型）：磺胺类药物引起的紫癜、溶血性贫血等型（免疫复合物型）：药物引起的血清病、荨麻疹、变应性血管炎、固定型等型（迟发型）：湿疹型、剥脱性皮炎型、中毒性表皮坏死松解型、固定型等,.,10,一种药物可引起不同的皮疹与症状同一症状与皮疹可由不同的药物诱发,.,11,变态反应药疹共同特点： (1) 有一定的潜伏期（7-9天） (2) 愈后再用该药，极微量也可复发 (3) 临床
3、表现与药理性质无关，与药物剂量不平衡,.,12,(4) 部分可以用致敏药脱敏(5) 有交叉、多元过敏(6) 停用致敏药后好转，糖皮质激素治疗有效,.,13,非变态反应,药物直接诱导炎症介质的释放光毒性反应过量反应：用药剂量过大引起的药疹称为中毒性药疹。蓄积作用：如碘化物、溴化物所引起的痤疮样皮损。酶的缺陷及抑制,.,14,临床表现,多种多样分局限性、全身性可仅累及皮肤与粘膜，重者可累及内脏轻、重型,.,15,局限性,固定型药疹好发于皮肤、粘膜交界处反复固定于某处水肿性暗紫红色斑疹，边界清楚严重时可见有水疱或大疱伴有瘙痒反复发作者可多年不褪,.,16,.,17,.,18,.,19,.,20,.,
4、21,.,22,.,23,.,24,.,25,.,26,.,27,.,28,全身性,皮损多样性临床表现有轻、重之分重型药疹：重症多形红斑型药疹、剥脱性皮炎型药疹、中毒性表皮坏死松解型药疹、药物超敏反应综合征,.,29,（1）麻疹样或猩红热样,致敏药：解热镇痛药、苯巴比妥、青霉素麻疹样：表现为散在密集的红色斑丘疹，对称分布全身，疹间见正常皮肤；（无卡他症状、克氏斑）猩红热样：小的红色斑片，2-3天由面部发展至全身；（无杨梅舌等）病情突发，可伴发热、转氨酶高等可发展成重症药疹,.,30,.,31,.,32,.,33,.,34,.,35,（2）荨麻疹型药疹,药物：青霉素、血清制品、痢特灵等型变态反应
5、。类似急性荨麻疹皮损-风团为主, 表现为大小不等、形状不规则，泛发全身，色泽红，但持续时间较长伴血清病样症状如发热、关节疼痛、淋巴结肿大、血管性水肿甚至蛋白尿等。 易发展为慢性荨麻疹，致敏药排泄缓慢，生活或工作中不断接触微量致敏原。,.,36,.,37,.,38,.,39,.,40,.,41,（3）湿疹型药疹,致敏药：青霉素、磺胺、汞等。先局部外用过敏（接触性皮炎）再口服后出现；发生部位：全身皮疹特点：多形皮疹，渗出倾向全身症状：较轻转归：停药后好转,.,42,（4）紫癜型药疹,2型变态反应-血小板减少3型变态反应-血管炎致敏药：巴比妥类皮损：瘀斑、瘀点甚至可见血疱发生部位：双小腿（轻）四肢躯
6、干及粘膜（重）,.,43,.,44,.,45,.,46,.,47,.,48,（5）痤疮样药疹,致敏药：碘剂、糖皮质激素等制剂。潜伏期较长面部、胸背部毛囊性丘疹、丘脓疱疹等痤疮样皮损一般无全身症状。,.,49,.,50,.,51,（6）光感性药疹,用药史：磺胺类、冬眠灵、四环素日光暴露史多见暴露部位机理：药物进入人体后，经日光照射变成抗原性物质引起光变态反应性药疹；为光毒性反应，接触光感物体后，吸收中长波紫外线较多，达到一定能量时对细胞产生损害。光毒性红斑、光变应性药疹,.,52,光毒性红斑,暴露部位晒斑样皮损任何人均可发病无潜伏期,.,53,.,54,.,55,.,56,（7）多形红斑型药疹,
7、致敏药：巴比妥、解热镇痛药、磺胺等临床表现：圆或椭圆形水肿性红斑（虹膜状）、丘疹，中心色暗或有水疱，界清，分布全身，肢端著；瘙痒重症多形红斑型药疹临床表现：多形红斑表现，伴粘膜糜烂、皮肤大疱、糜烂，可有高热、肝肾功受损，皮损疼痛,.,57,.,58,.,59,.,60,.,61,.,62,.,63,.,64,.,65,.,66,.,67,（8）大疱性表皮松解型药疹,致敏药：解热镇痛药、抗生素、巴比妥、磺胺药等。临床表现：弥漫性紫红色或暗红色斑，其上有松弛水疱（尼氏征阳性），破后形成糜烂面，有粘膜糜烂皮损疼。病情急，全身中毒症状重；严重者可继发感染、肝肾功能衰竭、电解质紊乱导致死亡。,.,68,
8、大疱性表皮松解型药疹-尼氏征阳性,.,69,大疱性表皮松解型药疹,.,70,.,71,.,72,.,73,.,74,.,75,.,76,.,77,.,78,.,79,.,80,.,81,.,82,.,83,(9)剥脱性皮炎型药疹,多由巴比妥类、抗癫痫药（如苯妥英钠、卡马西平等）、解热镇痛类、抗生素、磺胺类等药引起 麻疹样或猩红热样，进而全身弥漫潮红、肿胀.可有丘疱疹或水疱，伴糜烂、渗出。2周3周左右，红肿消退，全身出现大量鳞片状或落叶状脱屑，手足部呈手套或袜套状剥脱 以面部及手足为重 严重者如未及时停用致敏药物及积极治疗，常因全身衰竭或继发感染而死亡,.,84,.,85,.,86,.,87,.
9、,88,.,89,.,90,诊断,依据：有明显的用药史。有一定的潜伏期。（1-3周或更长；数日或数小时）起病急，除固定型药疹外，常广泛而对称。排除其它类似疾病。,.,91,瘙痒明显 停用致敏药物后皮疹逐渐消退发热和全身症状，少数伴脏器损害同一药物在不同个体可发生不同类型的药疹，同一类型的药疹又可由不同药物引起,.,92,服用两种以上的药物，准确判断致敏药物将更为困难。根据过去服药史，药疹史，此次用药与发病关系，以及所发疹型最常由何种药物引起等加以分析,.,93,鉴别诊断,1、与麻疹或猩红热鉴别。该型药疹的皮疹颜色更为鲜红，瘙痒更明显，而全身症状可较轻，且缺少传染病应有的其他症状和体征如麻疹的K
10、oplik斑、猩红热的草莓样舌和口周苍白圈等。(面部潮红，而口唇周围及鼻端显得苍白，称为环口苍白圈。 .在发病12天时，舌尖及边缘发红，逐渐舌光滑绛红、舌乳头绛红突起草莓，称为草莓舌。 ),.,94,麻疹的Koplik斑,.,95,鉴别诊断,2、大疱性表皮松解型药疹应与金葡菌性烫伤样皮肤综合征相鉴别,.,96,.,97,鉴别诊断,3、生殖器部位的固定型药疹出现破溃时，应与一期梅毒硬下疳、生殖器疱疹等鉴别。,.,98,治疗,（一）停药 停用一切可疑致敏药物及结构相似药物，加速致敏药物的排出，注意药物的交叉过敏或多价过敏。,.,99,轻型药疹,1）抗组胺药2）维生素C3）小剂量激素（泼尼松20-3
11、0mg /天）,.,100,重型药疹,激素：早期、足量？依病情减量加强支持疗法：输新鲜血或血浆，大剂量丙种球蛋白纠正水、电解质平衡：补液、K、Na防治合并症：抗感染：酌用无致敏的抗生素保肝：保眼：冲洗、防粘边、保护角膜清口：洗必泰（GGW）漱口,.,101,外用疗法,原则：无刺激、具保护性、收敛、消炎作用1）无渗液：炉甘石洗剂2）红肿渗液：湿敷3) 大疱表皮松解型药疹：保持创面干燥，处理同II度烫伤（暴露疗法）,.,102,预防,1）用药前追问过敏史2）尽量少用药或不用，用药过程中注意观察有无药疹症状3）需皮试的药物，必须按规定皮试4）已确定的过敏药物，应该写入病历并嘱病人牢记,.,103,过
12、敏性休克,1）致敏药物：青霉素等抗生素2）发生时间：注射过程或皮试中，一般530分钟内发病（速发型变态反应）3）临床特征：休克：面色苍白、发绀、四肢厥冷，脉搏细数，血压下降，昏迷皮肤反应：荨麻疹、血管性水肿,.,104,抢救措施,0.1% Ad 0.5-1.0 ml im 或0.1% Ad 0.5-1.0ml + 5%GS 40ml ivHydrocortison 0.2-0.4 + 5%GS 500ml iv drip收缩压 80mmHg 时，多巴胺等升压药支气管痉挛时，氨茶碱 0.25g iv喉头水肿致呼吸困难时气管切开心跳骤停时，人工呼吸，吸氧，左心室内注0.1%Ad 1ml,.,105,谢谢！,
