医保科培训学习资料课件.ppt

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1、,医保科培训学习资料,1,一、关于成立医疗保险管理工作小组的决定二、医疗保险管理制度三、医保工作管理职责四、医保政策培训制度五、医保患者检查、用药及治疗准则六、医保费用审核办法七、规范新增诊疗项目或药品信息维护管理办法八、医保系统操作细则九、市医保参保人员入、出院流程十、年度基本医疗保险管理责任状十一、医保住院考评和奖惩（试行）办法十二、医保监管方式十三、医保宣传资料,目录,2,一、关于成立医疗保险管理工作小组的决定 ：,3,二、医疗保险管理制度,一、成立医保管理领导小组。医保科科长负责领导小组的日常事务性工作，领导小组组长负责对本院医保服务工作的统一领导，领导小组组长为管理第一责任人，医保科

2、科长为管理第二责任人。 二、认真组织全院员工学习医保政策，不断规范和优化医保住院各项工作流程，努力改善服务水平。 三、坚持“以病人需求为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，实行首诊负责制和因病施治原则，合理检查，合理用药，合理治疗。 四、本院工作人员在为参保人员提供医疗服务时，须首先认真核对就诊人员的医疗保险手册、身份证及医疗保险卡 等资料后方能按流程办理。 五、收治住院病人应严格掌握入院标准，并按因病施治的原则进行治疗，住院期间的所有医药费必须进入住院费用累计，不得另行结算。不得挂床住院，分解住院和冒名住院。,4,二、医疗保险管理制度,六、尊重参保人员对就医费用的知情权，使用自费药品或自费

3、诊疗服务项目时，在非紧急情况下，应事先征求本人或家属同意，并为住院病人提供每日医疗费用清单。 七、加强医院内药品的管理，保证为参保人员提供优质有效的药品，确保参保病人的用药安全。 八、严格执行国家、省、市有关药品和医疗服务收费的政策和价格规 定，不擅立收费项目、分解收费、超标准收费和重复收费，任何人不得以任何形式擅自减免参保人员个人自负费用。 九、全院员工必须严格执行上述制度，违者一经查实，将按奖罚规定执行。 十、本制度从2014年7月1日起执行。,5,三、医保工作管理职责,医保工作涉及我院医保、医务、护理和财务等科室，是一个较复杂的系统工作，为规范我院医保工作职责和流程，特制定医保工作管理职

4、责。 一、设立由主管院领导任组长，医保科、医务部和护理部等人员组成的医保管理领导小组。 二、医保管理领导小组是我院医保工作的领导机构，负责本院医保工作的制度制定、组织实施和督促检查。 三、医保管理领导小组实行例会工作制，每月5日前召开医保工作月度例会，遇特殊事件可以临时召开特别例会。会议召集人为医保科。 四、医保工作月度例会对上月医保工作进行总结和回顾，协调各部门在医保工作中的关系，对发生的问题提出具体解决办法和方案。 五、为确保医保工作顺利开展，特制定各部门医保工作职责。,6,三、医保工作管理职责,第一部分：医保科医保工作职责 一、 医保科负责与各级医保中心协谈医疗服务协议书，协议书并交医院

5、法人签署。 二、医保科负责与各医保中心建立良好的协作关系，热情接待各医保中心的来人来访。 三、医保科负责医保病人费用统计及上报工作，及时与联网结算医保中心结账，维护医院的正当经济利益。 四、医保科协助主管院领导组织和准备对各医保中心的迎检工作，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督导科室积极纠正。 五、医保科负责组织对各相关部门及人员进行医保文件、政策及操作方法的学习培训；检查相关政策的落实和执行情况。,7,三、医保工作管理职责,六、医保科要为医保患者就医提供方便。包括设立医保意见箱、举报箱、公布咨询电话、设立和更新政策宣传栏等。建立医、保、患三者和谐满意的沟通桥梁，尽可能做到矛盾不上传。

6、七、医保科应与医务部、护理部通力协作，督促各科室按医保服务协议的要求，完成各项量化指标的落实。 八、医保科要积极主动、热情灵活的协调处理各种医保工作中的问题。 九、按期组织医保工作月度例会，对医保工作中产生的争议提交医保工作月度例会讨论，形成集体解决方案。,8,三、医保工作管理职责,第二部分：医务部医保工作职责 一、医务部按照基本医疗保险政策，参与规范医保用药、一次性材料、新技术及新项目的申报与使用工作。 二、医务部应严格按抗菌药物临床应用指导原则等有关规定，对住院医保患者的抗菌药物使用率，接受抗菌药物治疗的患者中微生物检验样本送检率定期检查。分析医保各项指标及政策规定完成情况。 三、医务部应

7、配合医保科做好与住院科室的医疗服务规范、工作协调，违规核查。,9,三、医保工作管理职责,第三部分：护理部医保工作职责 一、住院护士对医保患者要验证手册、身份证、人、住院证。相符后将医保患者住院信息在医院护理一览表上、床头卡上予以标识，在病历首页加盖参保类型专用章；不相符时应及时通知医保科。 二、住院期间城职参保人员IC卡与身份证复印件、城乡居民医保手册原件与复印件及身份证复印件必须交医院管理，由科室护士站集中保管。患者出院后复印件一并与住院病历存档。 三、护理部定期对在院医保患者进行查房，核查患者在院情况并有记录；凡符合住院标准医保患者住院期间每日24小时必须住院，实行宿床制。 四、住院护士负

8、责患者医院管理系统的费用准确及时录入，对住院费用是否符合医保协议要求进行合规性检查，减少误差。 五、住院护士要在医保患者出院结算后凭医保住院结算单领取出院带药及医保手册,10,三、医保工作管理职责,第四部分：财务部医保工作职责 一、认真贯彻执行省、市、区关于医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。 二、办理入院须按医保政策规定收取医保患者住院预付金，不得擅自减免；出院时，按电脑自动生成的实际结算单，扣除个人自负费用部，结算单由患者或家属签字认可。 三、配备一名专职财务人员，加强财务票据管理，账务处理、核查时能够提供医保患者住院押金收据和个人自负费用发票。 四、配合做好医保、卫生、财政、审计等有关

9、部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。 五、配合医保科做好医保患者入出院登记、费用结算、审批资料存档、每日医保费用传输、服务解释工作。,11,三、医保工作管理职责,第五部分：住院部医保专管员工作职责 一、在医保科、科主任、护士长的领导下，配合科室组织医护人员定期学习医疗保险管理办法及相关规定，将医保科上传下达的信息传达科室，督促执行与修正；对检查医保工作及医疗文书中存在的问题反馈与小结。 二、严禁冒名顶替住院、挂床住院（包括参保患者住院期间离开医院，不在病房过夜），涂改病历、弄虚作假等违规情况发生，若发现患者冒用医保卡住院，或其他违规事件及时与医保科反馈。 三、加强参保患者出入院管理，保

10、证需要住院的参保患者能够得到及时治疗，及时为符合临床出院标准的参保患者办理出院手续，应当出院而拒不出院者，从医生确定出院之日起发生的一切医疗费用，由参保患者自付；不得以指标控制为由，强行让未治愈的参保患者出院；不得分解住院。 四、对意外伤害住院的医保患者的真实性进行审核，及时督促科室主管医生对意外伤害病人入院24小时内医保系统申报工作，指导患者在入院3个工作日内将意外伤害调查审批表报送相关部门盖章。,12,三、医保工作管理职责,五、指导主管医生严格执行郴州市基本医疗保险定点医院医疗服务协议、湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录有关规定，出院带药限于基本医疗保险目录内、属于治疗本人疾病

11、所需的口服药品，急性病不超过3天量，慢性病不超过7日量，最多不超过14天量，不能带各种检查、治疗出院。 六、在为参保患者提供医疗服务时，应尽可能使用医疗保险支付范围的药品和诊疗项目，切实减轻参保患者的负担。严格履行“告知”义务，在为参保患者提供医疗保险支付范围外的药品、诊断治疗等服务项目时，应征得参保患者或其家属同意并填写医疗保险病人自费项目同意书确认签字。 七、指导物价收费，项目的电脑输入是否与医嘱、检查结果相符，打印每日住院清单并做好解释工作。 八、住院参保患者的检查和治疗，应坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的原则，确因病情需要，做特殊检查项目（如：彩超、CT、MRI等）的，

12、特治审批表由科主任签字、医保科审核之后，方可执行。,13,三、医保工作管理职责,九、检查在架病历各种医保审批资料是否齐全，如意外伤害审批表是否如实签字盖章、特殊检查申报表是否签字盖章 、 内置材料审批表是否签字盖章在架病历患者医保手册及身份证复印件的有无。 十、协助医保科对本科室均次住院费用定额标准进行控制与平衡：城乡居民为4500元、城职为 元，超过标准的必须督促科室在下月进行对应平衡。 十一、参保患者出院时，对住院期间的费用仔细核对： 1）特别对自费入院再改医保住院的患者，医保价格容易与自费价格相混存，需及 时修正，方能准予登记出院。 2）做到“住院费用四吻合”，即费用清单、住院医嘱、治疗

13、单和病程记录相吻合。 3）核对医嘱检查报告内容是否与收费一直，如细菌培养+药敏，实际报告单培养 无菌，而相应的药敏不能收费，应在已经收费的电脑界面中剔除。 4）核对医院“住院费用结算总清单”各项，防止漏收费、少收费、多收费、不合理收 费、套用收费现象存在。,14,四、医保政策培训制度,随着医疗保险不断发展，医疗保险制度不断的完善，为了使医疗保险更好地服务于参保人员，我院正积极探索医疗保险管理服务，不断完善医疗保险政策培训，健全医疗保险服务管理机制，提升医疗保险管理服务能力，从而实现医院医保服务的可持续发展。 一、新员工岗前医保政策基本培训制度 1、转变观念，使新上岗的医务人员和在岗医务人员自觉

14、、主动、愉快地适应医院医保工作模式。 2、每位新员工参加入职医保基本知识培训，转正前进行医保知识的书面考核，由人力资源部组织，医保科拟定培训和考核内容。,15,四、医保政策培训制度,二、全院员工计划进行的医保培训制度 1.让全体医务人员基本了解医保政策，相关科室的工作人员能够熟悉医保政策并且更好的和病人沟通。 2.每半年组织一次，并组织全院医保知识培训考核。由医院医保管理领导小组主持，医保科拟定培训内容和考核评分。 3、每年请市医保局专家组织一次对新形势下医保工作开展的培训。,16,四、医保政策培训制度,三 关键岗位和临床科室医保培训制度 1、深入理解和掌握角色行为规范，使全体医务人员全面知晓

15、自己和每个人该做什么和怎么做。 2、每季度培训一次，包括根据上级部门临时下达的培训任务。由医务科主持培训座谈会，医保科根据临床科室医保工作要点拟定培训内容。,17,四、医保政策培训制度,四、住院科室医保专管员所涉及的医保程序培训制度。 1.设立住院科室医保专管员，有效的将医保上传下达的信息传达到本科室，并随时按医保要求提醒、监督、规范临床的治疗、检查、用药情况，从而保障临床医保医疗安全工作有序有节，减少差错。 2.每月不少于1次，由医保科负责对医保专管员的医保政策培训和医保流程的学习，及操作规范的辅导。 3、各科室科主任、科护士长管理人员做好本科室培训记录，并做好科室医保存档管理工作；每名参加

16、培训的医务人员做好笔记和到会签名；做好培训内容以及资料记录、逢培训时间值班人员，必须次日参加相同内容培训。各科室培训人员培训后考核成绩达90%以上。,18,五、医保患者检查、用药及治疗准则,为确保我院医保工作的顺利进行，加强医保患者费用管理，据“郴州市城区基本医疗保险定点医院医疗服务协议”和“郴州市医疗保险定点医疗机构服务考核表”规定，郴州市医保患者在我院就诊时，我院所提供的检查、用药及治疗服务应遵守以下原则：一、医疗保险的基本原则：用比较低廉的费用，提供比较优质的基本医疗服务。二、我院医保患者检查、诊疗应达到的要求：1.医生应严格掌握各项化验和检查的适应症，做到合理检查。2.确因病情需要使用

17、部分自费或全自费的诊疗项目、医疗服务设施项目，骨科内置材料时在执行前向病人或家属解释清楚，并要求病人签字确认后方可使用。3.不允许将一些不必要的检查和特殊项目（如肿瘤全套、激素六项、CT、MRI、彩超等）列为常规检查，必须使用特殊检查项目（CT、 、MRI、彩超等）时在病程记录里要说明理由。4、康复理疗项目在病程记录中要有病程记录说明，疗效判断。5.特殊检查控制指标：特检阳性率70%、 CT使用率20%、MRI使用率10%、彩超使用率 20% 、平均住院天数15天 。6.病人不得带检查和治疗项目出院。,19,五、医保患者检查、用药及治疗准则,三、我院医保患者用药管理要求：1.熟知药品目录，应掌

18、握目录中注明有限制的用药范围，做到合理用药。使用药品目录内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，应尽量选择甲类药或报销比例较高的药。2、医生开具处方时要根据处方管理办法规定使用通用名；开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药法则，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。3.治疗期间用药连续，药物转换合理，无超量开药及开具与病种无关药品的现象。4.药品比例不得超过 %，其中甲类药品费用占药品总费用比例不得低于 %。5.确因病情需要使用部分自负或完全自负药品时，病程记录中应说明理由，在执行前向病人或家属解释清楚，要求病人签字确认后

19、方可使用。6.临时给药及出院带药一定要上临时医嘱。7.出院时，只能提供与疾病治疗有关的药品（限口服），并且出院带药的数量和品种必须在出院记录和出院医嘱中详细记录，急性病不得超过3天的量，慢性病不得超过7天量，最多不超过14天量，品种数不得超过5个。,20,六、医保费用审核办法,医保专干应每天对病房在架病历和下架病历进行抽查，核对病历记录与HIS系统收费，核对HIS系统与医保系统收费，保证费用记录准确无误。以下情况为违规行为，必须杜绝：1、有收费无医嘱，收费与服务不相符的。2、有医嘱有收费无服务的。3、有医嘱有收费，在病历中无相关记录或结果的。4、检查、治疗、用药与诊断疾病不相符的。5、对抽查病

20、历查实的违规费用进行涂改的。6、将不该收的卫生材料费纳入统筹基金支付的。7、护理级别与病情不相符或没有相应的护理记录（服务）的。8、各种监测医嘱缺医嘱、缺指征、缺监测记录的。9、将住院病人体检费纳入统筹支付的。10、使用全自费项目或个人承担部分费用项目，没有明确标识，未征求病人或家属同意并签字的。11、其他违反医保政策规定和违反医疗服务协议约定条款收费的。12、未严格落实每日一清单制度的。,21,六、医保费用审核办法,医保专干应每天对病房在架病历和下架病历进行抽查，核对病历记录与HIS系统收费，核对HIS系统与医保系统收费，保证费用记录准确无误。以下情况为违规行为，必须杜绝：1、有收费无医嘱，

21、收费与服务不相符的。2、有医嘱有收费无服务的。3、有医嘱有收费，在病历中无相关记录或结果的。4、检查、治疗、用药与诊断疾病不相符的。5、对抽查病历查实的违规费用进行涂改的。6、将不该收的卫生材料费纳入统筹基金支付的。7、护理级别与病情不相符或没有相应的护理记录（服务）的。8、各种监测医嘱缺医嘱、缺指征、缺监测记录的。9、将住院病人体检费纳入统筹支付的。10、使用全自费项目或个人承担部分费用项目，没有明确标识，未征求病人或家属同意并签字的。11、其他违反医保政策规定和违反医疗服务协议约定条款收费的。12、未严格落实每日一清单制度的。,22,七、规范新增诊疗项目或药品信息维护管理办法,为将强我院信

22、息管理，提高医保信息处理质量，正确传输和核算医保病人医疗费用，特对医院新增诊疗项目和新进药品信息维护作出如下规定： 1、各科室因需要增加诊疗项目前，由各科室提出诊疗项目维护申请，经医保科审批后将诊疗项目增加申请书交计算机中心，计算机中心在HIS系统内按诊疗项目标准名称进行系统维护。 2、药房采购新药前，由药房提出药品信息维护申请，经医保科审批后交计算机中心，计算机中心在HIS系统内按药品名称进行新药维护。 3、 计算机中心在HIS系统内完成诊疗项目或药品的维护后，在申请书上签字，登记新维护诊疗项目或药品编码，并将申请书交医保科。 4、医保科应立即据申请书在医保系统内对院内新增项目和药品进行维护

23、和匹配，在申请书上注明新增项目或药品的医保报销比例和病人自负比例，并签字确认，医保局审核通过后再通知临床科室使用。 5、以上各环节经办人必须严格把关，确保医保病人费用真实、准确，因经办人把关不严，造成病人费用传输错误所引起的一切责任，由责任人全额承担。,23,八、医保系统操作细则,一、入院操作（一）操作流程 1、审核：医保专干在进行医保入院登机前，需对参保患者身份进行核实，由参保人提供本人身份证、医保本、住院通知单、收费单据，经审核合格后准予办理医保入院登记手续。 2、入院登记：输入操作员用户名及密码，登陆医保系统，进行入院登记。 3、身份信息：输入参保患者身份证号（姓名、个人编号），系统自动

24、弹出医保参保人员信息，医保专干核对身份证、医保本、住院通知单信息。 4、入院时间：核对医保入院通知单入院时间，并与HIS系统入院时间进行核对。 5、住院号：核对医保住院通知单、收费单据上的住院号。 6、待遇类别：我院暂时只有城职普通住院和城居住院患者，系统待遇类别与医保本待遇类别核对。 7、入院诊断：核对医保住院通知单及医保本门诊记录，确定入院诊断。 8、入院病区及床号：核对住院通知单上病区及床号信息，并与HIS系统进行核对。 9、预交金：核对收费单据及HIS系统内预交金。 10、确认审核：以上信息核对无误后，点击保存，系统提示入院登记完成。,24,八、医保系统操作细则,11、签署情况：完成入

25、院登记后，由经办人在住院证上盖章，留存资料签字盖章、完成医保入院登记。 （二）特殊情况处理 1、代办：若他人代办入院登记，医保专干需做好登记并通知病房医保专管员，对患者再次进行身份审核，杜绝冒名顶替和挂床住院。 2、参保人身份证、医保本、住院通知单、医保基础信息不符，不予办理医保入院。 3、住院通知单信息填写不完全，无盖章及医保门诊信息不全，暂停办理入院登记，待信息补充完整方可办理入院。 4、预交金数据与住院应缴数据不符，待补交差额后办理入院。 5、意外伤害病人医保住院办理：由患者全额垫付住院费用，住院管床医生须在24小时内到一楼收费室登录医保系统提交申请，经医保中心审核后才能按意外伤害办理医

26、保入院。,25,八、医保系统操作细则,12、出院完成：病区开具出院证指导患者到收费室办理，收费室核对出院人员信息后办理出院：住院证上的出院诊断、入出院时间、本院系统总费用与医保系统住院结算是否相符，无误后再打印医保结算单由患者或家属签字认可，再指导患者凭医保结算单到护士处领取出院带药及医保手册。 13、要求医保专干每日对HIS系统内定义至“办理出院”状态的患者进行跟踪，三个工作日内医保患者未到医保窗口办理出院结算时由结算专员电话联系，并办理医保系统出院结算。（二）特殊情况处理： 1、代办：非参保人亲自办理出院手续时，需询问与参保患者关系，并要求其在出院结算单上签字时签上相互关系。 2、出院结算

27、单与医保系统内身份信息不符：需与病房护士联系，查清原因，重新开具出院结算单。 3、出院结算单出院日期与HIS系统出院日期不符，向病房核实，以患者实际出院日期为准。 4、所有因尾数引起金额不对：原则上不予调整。,26,九、医保参保人员入、出院流程,入院流程郴州市职工（城乡居民）、新农合参保人员门诊就诊需住院者接诊医生开具住院证，认真对照患者医保手册、身份证进行身份核实参保人员到收费室缴纳入院押金，核实身份并复印医保相关证件后，由导医护送至病区病区护士协同科室医保专管员对照医保手册、身份证、住院证核实患者身份，安排床位后通知收费室办理医保入院登记登记后医保手册由护士站统一保管，通知医生床旁接诊,2

28、7,九、医保参保人员入、出院流程,出院流程患者病情好转医生开出出院医嘱病区护士完成住院费用信息录入并认真核对，开出出院证交患者或家属出院患者医保手册上由病区护士粘贴好患者出院记录通知医保专干到住院部拿出院患者住院病历审核患者出院后3天内到收费处进行费用结算后，再至病区领取医保手册及出院带药,28,十、医院年度基本医疗保险管理责任状,29,十一、医保住院考评和奖惩（试行）办法,为了更好地贯彻执行医保政策，使医保住院工作做得更规范和服务更周全，结合目前医院工作实际，特制定如下考评奖罚制度： 1、首诊医师严格把握入院指征，杜绝将不符合住院条件的参保人员收住院，一经发现査实，对当事责任人罚款100元/

29、一例。 2、参保人员入院后，发现无医保手册的对当事责任人罚款30元/一例。 3、发现无医保病人按规定须科室住院病历留存的审批表格的，对当事责任人罚款30元/一例。 4、未因病施治，不合理检查、治疗、用药，经医保审核系统确认为违规拒付的，对当事责任人罚款30元/一例。同时承担所有违规费用。 5、乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，对当事责任人罚款30元/一例。同时由当事责任人承担病人及医保局不能报销和支付的费用。 6、特殊检查（MRI、CT、彩超、多普勒、心电监护等）、特殊治疗（输血）未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单的对当事责任人罚款30元/一例。同时承担所有检查费用。

30、7、药品费占医疗总费用的比例不能超过 ，（甲类药品费用占药品总费用比例不得低于 ），超标者，对当事责任人罚款 元/一例。 8、 杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者对当事责任人每例罚款100元。,30,十一、医保住院考评和奖惩（试行）办法,9、抗生素使用合理：不合理使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；对当事责任人每例罚款50元。10、出院带药未上医嘱，超标准带药的，对当事责任人每例罚款50元（出院带药标准：限口服药不超过5个品种，急性病不超过3天量，慢性病不超7天量，最多不超过14天量）。11、意外伤害未经医保科和市医保局审批纳入了医保的病人，对当事责任人每例罚款50元。

31、12 、按医保政策规定收取个人自负费用，不得擅自减免，若违反，对当事责任人每例罚款50元。13、当月，住院病人满意度调查95%以上奖励100元。14、将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款100元，并扣除该病人住院总医疗费（违法犯罪、酗酒、自杀、自残、交通事故、医疗事故、工伤、美容、非功能障碍性疤痕整形术、与职业有关的所有疾病、生育、宫内孕、不孕不育、性病）。 15、本规定从2014年7月1日起执行。16、本规定执行和解释权属医保科。,31,十二、医保局监管方式,一、到科室突击检查： 1、在院病人，重点查有无挂床住院现象 2、是否弄虚作假套取医保基金、冒名顶替住院 3、意外伤害二、月度病历审核： 1、每个月5号之前查看上月医保出院病历，有违规按几倍拒付 2、电话询问出院病人住院的真实性三、举报投诉必查三、年度例行检查,32,十三、医保宣传资料,33,十三、医保宣传资料,34,十三、医保宣传资料,35,十三、医保宣传资料,36,37,