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1、高血压性心脏病的超声诊断要点,2,定义、病因,高血压是以体循环动脉血压升高为特征，可伴有心、脑、肾等器官功能或器质性改变的全身性疾病。长期持续性的高血压损害心脏，产生左室肥厚、左心衰等病变，称为高血压性心脏病。,临床诊断高血压标准：采用1999年WHO/ISH(国际高血压学会)标准： 在未服用抗高血压药的情况下，采用正确测定方法、非同日多次反复测量，收缩压140mmHg，和（或者）舒张压90mmHg，可诊断为高血压。,3,心血管相关概念,动脉： 导血离心的管道。 （不论是里面流着是静脉血还是动脉血，只要血管内的血液是从心脏泵出的都称动脉）静脉： 导血入心的管道。 （不论是里面流着是静脉血 还是
2、动脉血，只要是流入心脏 的血管都称静脉）,出心脏的血管虽叫做肺动脉，但流着是静脉血,进心脏的血管虽叫做肺静脉，但流着是动脉血,4,前负荷： 亦称容量负荷。指心室舒张末期容量或室壁承受的张力。（简单说入心静脉、瓣膜反流、异常分流的血流量带来容量负荷）后负荷： 亦称压力负荷。 指心室收缩射血时所 受到的阻力 （简单说 离心动脉的压力或阻 力带来的负荷）,心血管相关概念,前负荷（心脏前门）,后负荷（心脏后门）,左右肺静脉,肺动脉,上下腔静脉,主动脉,5,心血管相关概念,左室,左房,前负荷举例,二尖瓣关闭不全：收缩期：左房一方面接收肺静脉回流的血液，另一方面还要接收左室经返流入左房的血液；舒张期：这两
3、部分血液都流入左室，使左室舒张末期血容量显著增加，因此左室前负荷显著增加。,6,心血管相关概念,右室,右房,后负荷举例,肺动脉高压,当肺动脉内压力增高或肺动脉瓣狭窄时，右心室收缩向肺动脉射血过程中，射血阻力增大，使右心室后负荷（压力负荷）增加。,7,病理解剖和血流动力学改变,1、高血压引起心脏的后负荷增加，从而使心肌结构和功能发生改变。主要是左室心肌向心性肥厚或离心性肥大。（多为对称性肥厚）,外周血管动脉压增高时，主动脉的压力也升高，左心室收缩向主动脉射血时的阻力就增大，所以心脏需要做更多的功，加强收缩，才能保证射出正常血压条件下相同的血量。,心脏的早期代偿,外周血管动脉压升高,左房,左室,8
4、,病理解剖和血流动力学改变,由于长期的血压增高，左心室向主动脉射血阻力上升，左心室长期处于超负荷状态，长期以往，左心室逐渐代偿性向心性肥厚（心肌细胞数量不增加，只是心肌纤维增粗肥大，整体收缩力增强）心肌耗氧增加。除此外，心肌的间质也常发生重构，产生大量胶原和纤维素。,心肌代偿（肥厚和重塑）,心室腔正常或缩小,左房,左室,氧气需求量增加,向心性肥厚,心室肌肥厚,后负荷持续增高,9,病理解剖和血流动力学改变,心肌肥厚后，并无相应的供血增加，相反，心室壁的张力增加，使耗氧量增加，血液供应相对不足（心肌缺血）。 另一方面，高血压损害冠状动脉血管，发生粥样硬化，使供应心肌的血液减少，又加重了心肌缺血。久
5、而久之，心肌收缩力减退，失去了代偿能力，僵硬度增加，最终心功损害出现心衰。心输出量减少又导致外周阻力和血容量增加（前负荷增高），使左室腔扩大，引起离心性肥厚。,失代偿（心力衰竭-CHF）,心室腔扩大,左房,左室,心肌缺血,离心性肥厚又称扩张性心室肥厚,腔大心肌向心外方向肥厚,后负荷持续增高,前负荷增高,心力衰竭,10,病理解剖和血流动力学改变,2、左室舒张功能受损，导致左房增大。 （左心室逐渐肥厚舒张期顺应性下降，使左室充盈阻力增大，心房充盈压增高，左房内残余血量增加，心房增大。）3、因左房增大，充盈压升高，可引起肺静脉高压，从而形成肺循环高压，肺动脉高压，右房压升高或增大，导致三尖瓣反流。4
6、、长期血压的增高，使主动脉管壁硬化、扩张，心瓣膜病变。,11,进行性纤维化使双侧心室壁心肌僵硬，导致顺应性下降（舒张功能衰竭）,12,诊断思路,1、有明确的长期高血压病史。2、左室壁与室间隔有无增厚 心肌的收缩力有无增强（晚期运动减弱）3、左房、左室内径有无扩大4、主动脉有无硬化、扩张（主动脉根部、升主动脉）5、主动脉瓣及二尖瓣环有无回声增强增厚6、心功能有无改变（早期舒张功能受损，晚期收缩功能 减低）,13,高心病典型表现,14,超声诊断要点,二维和M超声心动图1、左心室肥厚 是高心病主要的超声表现，超声检出室壁肥厚早于心电图。 、向心性肥厚 左室壁与室间隔呈向心均匀性增厚，心肌回声无改变，
7、左心室腔正常或变小。心肌收缩运动较正常增强。（多为对称性肥厚） 对称性向心性肥厚： 室间隔、左室后壁厚度12mm， 室间隔/左室后壁比值1.3,15,超声诊断要点,向心性肥厚,左室长轴切面显示室间隔和左室后壁对称性肥厚,心尖四腔切面显示室间隔和左室壁向心性肥厚，左室心腔变小,16,超声诊断要点,左室向心性肥厚示意图 左室壁增厚 乳头肌增粗,左室短轴切面显示左室心肌呈对称性肥厚，心肌回声无改变，左室腔变小,17,超声诊断要点,M型超声心动图心室波群显示室间隔和左室后壁非对称性向心性肥厚,M型超声心动图左室短轴切面显示心肌收缩运动较正常稍有增强,IVS,LVPW,LV,18,超声诊断要点,、离心性
8、肥大 晚期左心室壁可以对称性增厚或不增厚，左室左房腔扩大。室壁运动减低，整体收缩功能下降。,LA,LV,RA,RV,19,超声诊断要点,心室重构解剖标本图,正常心脏横切面,向心性肥厚。室壁增厚，心腔缩小,离心性肥大。室壁可增厚，心腔扩大,20,超声诊断要点,（舒张期）,（收缩期）,左房,2、左房增大，可以引起房颤，并导致左房血栓形成。,左室长轴切面显示室间隔和左室后壁明显肥厚，心肌回声无改变，左房增大,21,超声诊断要点,3、主动脉内径轻度扩张，M 超声显示主动脉波群(心底波群)的重搏波消失。,M超声心动图心底波群主动脉正常重搏波V,M超声心动图心底波群重搏波消失,22,超声诊断要点,4、主动
9、脉瓣膜易发生增厚、钙化等改变，二尖瓣瓣环扩张可导致反流，二尖瓣腱索变性、断裂，导致二尖瓣关闭不全。,左室长轴切面显示主动脉瓣增厚，回声增强,AO,LA,RV,LV,二尖瓣环钙化，主动脉瓣硬化，升主动脉回声增强,23,超声诊断要点,彩色及频谱多普勒超声心动图1、合并心瓣膜病变或关闭不全时，可见反流信号。2、室间隔肥厚可导致左心室流出道梗阻。,左室长轴切面显示二尖瓣环钙化及二尖瓣反流,24,超声诊断要点,3、左心室心功能变化。 、左心室舒张功能 注意：左心室舒张功能异常可早于室壁肥厚（舒张功能异常出现较早），当室壁肥厚时多有舒张功能异常。当舒张期二尖瓣口血流频谱正常时，应结合组织多普勒等进行判断是
10、否存在假性正常化现象。,25,超声诊断要点,舒张性心衰的诊断示意图-引自郭继鸿所著舒张性心衰的新理念,26,超声诊断要点,组织多普勒(DTI)二尖瓣环频谱显示收缩期Sa波和舒张期Ea波和Aa波。EaAa,二尖瓣口血流频谱显示舒张早期E峰和舒张晚期的A峰。E/A：1-1.5,正常舒张功能频谱,27,超声诊断要点,级 舒张功能减低早期（轻度）E/A1.0(0.75-1.5)级 限制性充盈异常(重度) E/A2.0,异常舒张功能频谱,假性正常化二尖瓣血流频谱EA,假性正常化组织多普勒二尖瓣环频谱EaAa,Aa,Ea,Sa,Sa,Aa,Ea,28,超声诊断要点,、左心室收缩功能 晚期（离心性肥厚）时收
11、缩功能减低。 对左室构型正常者，可用M型超声进行心功测量，对向心性或离心性肥厚者，以改良Simpson法测量心功准确性最高。,29,鉴别诊断,项目 高血压性心脏病的左室肥厚 肥厚型心肌病年龄 中年以上多 中青年多高血压史 有 无家族性肥厚型心 无 可有肌病史及猝死史 肥厚类型 多为对称性 多为不对称性，回声紊乱及心肌回声 心肌回声多正常 多呈颗粒状或毛玻璃样 左心室腔 正常或轻度缩小 缩小，呈新月型左心室收缩功能 早期正常或偏高，晚期减低 高动力性左心室舒张功能 减退 明显减退,1、与肥厚型心肌病鉴别,30,鉴别诊断,室间隔显著增厚，左室后壁不厚，舒张期室间隔与左室后壁厚度比值为1.3，室间隔
12、回声不均匀，收缩期增厚率减低，运动幅度减低，左室后壁运动增强。,肥厚型梗阻性心肌病,高血压性心脏病,室间隔和左室后壁向心性对称性均匀肥厚，心肌回声无改变，舒张期室间隔与左室后壁厚度比值为1.3,LVPW,IVS,IVS,LVPW,31,鉴别诊断,2、左心室流出道、主动脉瓣和主动脉的狭窄均可导致左心室肥厚，超声检查时，应注意主动脉瓣、瓣上及降主动脉内径情况。3、运动员心脏 运动员左心室肥厚一般无左室舒张功能异常。静息状态下室壁增厚程度与血压不呈比例，要注意了解病史。,32,超声报告,超声所见：各房室腔大小尚正常（左房左室扩大，左房稍大）。主动脉内径（增宽、正常），前后壁回声增粗增强，重搏波（存在
13、、消失、不清）主动脉活动（弹性减低、有僵硬感、正常）肺动脉不宽。室间隔与左室后壁增厚（厚度正常），运动幅度及增厚率增强。各瓣膜形态回声正常，启闭尚可（主动脉瓣回声增强、关闭欠佳）。二尖瓣前叶舒张期EF斜率减慢。多普勒检查：舒张期探及少量主动脉瓣反流信号，余各瓣口未探及异常血流信号。舒张期二尖瓣口血流频谱A峰大于E峰（E峰加速时间延长）超声诊断：阳性所见符合高血压心脏病（离心性肥厚型）左房扩大左室壁肥厚左室舒张功能减低升主动脉扩张 引自2012年版超声心动图诊断要点李靖主编,33,超声报告,超声所见：主要测值（单位mm）主动脉根部内径:22.7mm 右 室 内 径 :24.0mm 室间隔厚度 :
14、13.6mm 主肺动脉内径 : 右室流出道 :26.0mm 左室后壁厚度:12.6mm 左 房 内 径 :43.5mm 左室舒末内径:46.2mm 射 血 分 数 : 70%右 房 横 径 : 左室缩末内径: mm 短轴缩短率 : 36% 超声所见：1、主动脉根部不宽，搏幅减弱。升主动脉远端内径24.4mm。主动脉瓣增厚，反光增强，以左冠瓣为重，左冠瓣上可见多个高回声光斑，最大6*5mm，开放受限，关闭有裂隙；肺动脉不宽，瓣膜活动良好。2、二，三尖瓣双峰镜像。二尖瓣环增厚，回声增强。组织多普勒示a峰高于e峰。3、左房增大。4、室间隔及左室壁增厚，运动良好。5、CDFI：AR3.7m/s,主动脉
15、瓣血流速度 2.3m/s超声诊断：符合高血压心血管改变（向心性肥厚型）主动脉瓣钙化并轻度狭窄 主动脉瓣血流速度增快并轻-中度关闭不全二尖瓣环钙化左室收缩功能良好左室舒张功能减低（1级）随诊 引自2013年医大二院夏稻子老师的超声报告,34,临床心脏超声影像学_杨舒萍 2011心血管超声读片_龚渭冰 2013临床超声心动图学（第4版）_汪芳译 2012超声心动图指南_杨娅 2010超声心动图诊断要点_李靖主编 2012心血管系统_杨娅 2009超声诊断学教程_夏稻子主编 2009 心脏超声入门_远田荣一主编 2012,参考资料,35,The end,thank you!,LWP（手术刀）编辑于大连,2014-03-03,36,
