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1、WHO在全球慢性病报告中指出,如果实施慢性病干预，在未来10年，每年将减少2%的慢性病发病，至少挽回3600万人的生命。,疾病管理策略,在我国有限的卫生资源下，加强对患者的健康教育，传授患者自我保健技能，提高患者的自我管理能力。加强对心血管病高危个体的管理，可在短时期内节省较大量的经费。,疾病管理是社区卫生服务主要内容,建立信息系统平台 必备条件 包括：病人一般情况、健康档案、临床信息、诊断、治疗、统计、收费信息干预效果评价平台 包括：临床结果、医疗费用、行为结果（依存性、自我管理）、服务质量（满意度）,社区管理的主要慢性病,高血压糖尿病冠心病脑卒中慢性阻塞性肺病肿瘤,高血压患者健康管理服务规
2、范,内容,一、服务对象,辖区内35岁及以上 高血压患者,原发性,肾脏疾病肾动脉狭窄嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症皮质醇增多症（Cushing综合征）药物原因（长期服用避孕药）,二、服务内容,高血压筛查分层分级管理高血压转诊随访内容年度健康检查,1筛查,1.对辖区内35岁及以上常住居民，首诊病人测量血压。2.第一次收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg,非同日3次测量必要时，转诊到上级医院确诊对已确诊的原发性高血压患者纳入管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压,一般间隔1-2周,2周内主动随访,收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmH
3、gBMI24kg/或28kg/，和/或腰围 男90cm，女85cm）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）男性55岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。,2分层分级管理,一级管理：针对1级高血压无其它危险因素者，至少3个月随访1次二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有2个及以下危险因素者，至少2个月随访一次三级管理：除纳入一、二级管理以外的患者，至少1个月随访1次,高血压评估软件界面,表1 血压水平的定义和分级,级 别收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg）正常血压120 和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或90
4、1级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：、本表摘自2005中国高血压防治指南；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,影响预后因素,按患者的心血管危险绝对水平分层 （2009年指南基层版）,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 3中 5高,2009年基层指南 简化危险分层,火车不是靠推的,患者男性，51岁，吸烟，测血压166/98mmHg, 总胆固醇5.5mmol/L,餐后血糖11.0mmol/
5、L,余均阴性，请问应进行几级管理？ A 1级管理 B 2级管理 C 3级管理 D 4级管理,火车不是靠推的,患者女性，53岁，测血压145/92mmHg,伴2型糖尿病2年，余均阴性，请问应进行几级管理？A 1级管理 B 2级管理 C 3级管理 D 4级管理,火车不是靠推的,患者男性，48岁，腰围82cm,外祖父于62岁死于心血管疾病，平时锻炼2次/周，测血压146/96mmHg,，余均阴性，请问应进行几级管理？A 1级管理 B 2级管理 C 3级管理 D 4级管理,高血压分层分级管理内容,70,回顾：分层分级管理,1.一级管理： 1级高血压无其它危险因素者，至少3个月随访1次，监测病情控制情况
6、，以健康教育和非药物干预为主，36个月无效再进行药物治疗； 2.二级管理： 1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有2个及以下危险因素者，至少2个月随访一次，监测病情控制情况，以健康教育和用药指导为重点，有针对性行为干预技能指导和规范用药指导； 3.三级管理： 除纳入一、二级管理以外的患者，至少1个月随访1次，监测病情控制情况，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育和行为干预技能指导；使血压降至目标水平。,3随访内容,1. 症状，包括心脑血管疾病、糖尿病症状。2. 患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。3.了解患者服药情况。
7、4.测量血压、体重、心率，计算体质指数（BMI），检查心肺情况。5.根据血压控制情况和症状体征，进行评估和分类干预。6. 健康教育，制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,动嘴、动手、动脑,分类干预,（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原
8、有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,4高血压的转诊,测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。,2周内主动随访,转诊,对初诊的高血压患者,1.合并严重的临床情况或靶器官损害 2.患者年轻且血压水平在3级 3.妊娠或哺乳期妇女 4.发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况 5.检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉、足背动
9、脉的波动不对称或消失等异常情况 6.双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者 7.血钾偏低，补钾后效果不明显者 8.可能有“白大衣高血压”存在，需明确诊断者 9.因诊断需要到上级医院进一步检查 10.其他难以处理的情况,转诊,在社区管理的高血压患者,1.规律服用药物23个月效果不满意 2.血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难以控制 3.血压波动很大，临床处理困难者 4.出现急性并发症 5.新的严重的临床情况或靶器官损害 6.重度高血压的患者 7.服药后出现不能解释或处理的不良反应 8.高血压危象，应就近紧急处理后尽快转诊 9.妊娠或哺乳期有高血压的妇女 10.其他难以处理的情况,转诊,5年
10、度健康检查,高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血糖、血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。,三、服务流程,社区高血压病例管理初诊流程图,社区高血压病例管理随访流程图,四、服务要求,（一）管理由医生负责，责任医生团队成员协同完成，与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，医务人员应主动联系。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电
11、话追踪和家庭访视等方式。（三）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。（四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,五、考核指标,高血压发现率6%高血压患者健康管理率80%高血压规范化管理率 60%高血压管理人群血压控制率30,辖区内发现的高血压人数/辖区服务人数,建档、定期随访、服药,最近一次血压达标人数/高血压管理人数,随访记录表（）,
