高血压(乡镇)课件.ppt

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1、慢性病管理高血压病,张琳琳 市中医院,2,概 述,概念： 慢性疾病是慢性非传染性疾病的总称。是指以生活方式、环境危险因素为主引起的肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等为代表的一组疾病。 特点: 1、慢性病在总死亡中占绝大部分 2001年卫生部资料：前10位死亡中，除损伤和中毒外，余9类均为慢性病，占全死亡的86.13%，农村78.92%,3,概 述,2、发病人数多、发病增长速度快 我国高血压1亿6000万以上、慢阻肺2000万、糖尿病4000万以上，且每年新发病例：肿瘤160万、脑血管150万、冠心病75.8万、高血压217.3万。 3、主要危险因素的暴露水平不断提高 a.吸烟率升高

2、b.食物结构改变 c.体力活动减少 d.肥胖 e.城市化趋向 f.老龄化,4,概 述,高血压（ Hypertension ）是以血压升高为主要表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合症，分为原发性高血压 （ Primary Hypertension，高血压病）和继发性高血压（ Secondary Hypertension ） 。 在高血压患者中前者占90%以上， 后者在10%。,5,概 述,我国是高血压大国，据2001年的 调查结果推算目前高血压患者已 达一 亿六千万以上。高血压的患 病率城市高于农村，北方高于南方， 高原大于平原，青年期男性略大于 女性，中年后女性稍高于男性。,6,概 述,7,

3、原发性高血压定义,以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床 表现的综合征，通常简称为高血压。影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。心血管疾病死亡的主要病因之一。脑血管疾病的重要病因和危险因素。,原发性高血压定义和分类,高血压的诊治现状,高血压的病因,11,高血压的发病机制,交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强。肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩。,12,高血压的发病机制,肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主

4、要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌。细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗,13,病 理,心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变。脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞。肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化。视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化。,14,临床表现,症状: 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异 临床表现； 常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关； 也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 约1/5患者在测量血压和发生并发症 才发现。,15,临床表现,体

5、征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动；听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到血管杂音。,16,临床表现,恶性或急进型高血压：病情急骤发展，舒张压持续130mmHg并有头痛、视力模糊、眼底出血和乳头水肿肾脏损害突出病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭,17,并发症,高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状。收缩压可达260mmHg，舒张压120mmHg以上。表现：头疼，烦躁 、心悸、多汗、恶心、呕吐、面色苍白

6、或潮红、视力模糊等征象。,18,并发症,高血压脑病：指在血压突然或短期明显升高的同时，出现中枢神经功能障碍症：严重头痛、呕吐或神志改变。多发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿,19,并发症,脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是一种严重的心血管急症，也是猝死的病因之一。,20,实验室检查,常规检查 尿常规、血糖、血胆固醇和甘油三酯、 肾功能、血尿酸和心电图。部分患者需检 查眼底、超声心动图、血电解质、低密度 脂蛋白和高密度脂

7、蛋白。 特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心 率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功 能测定、血浆肾素活性等。,21,诊断标准,高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。鉴别原发性还是继发性高血压分级高血压危险分层,正确的血压测量,高血压患者心血管危险分层标准,24,高血压患者心血管危险分层标准,用于分层的危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）。 靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177 mo

8、l/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。 并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。,25,治 疗,改善生活行为 减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙和钾盐 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动,26,治 疗,降压药治疗对象：高血压2级及以上高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症血压持续升高6月以上，改善生活行 为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者。,27,治 疗,血压控制目标值：原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少140/90mmHg。合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHg

9、。老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140150mmHg，舒张压90mmHg但不低于6570mmHg。,降压药物的联合应用,29,利尿剂,种类：噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类 适应症：适用于轻、中度高血压 优点：能增强其他降压药物的疗效； 不良反应：噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，因此推荐小剂量，痛风患者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用。袢利尿剂主要用于肾功能不全时。,30,受体阻滞剂,种类：包括选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞三类；适应症：适用于各种不同严重程度高血压，尤心率较快的中

10、、青年患者或合并心绞痛患者；不良反应：主要有心动过缓、乏力和四肢发冷禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病,31,钙通道阻滞剂（CCB）,种类：分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类； 特点：起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用； 副作用：开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿； 慎用：非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。,32,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,特点：起效缓慢，34周达最大作用，限

11、制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。 适应症：特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。 不良反应：刺激性干咳和血管性水肿。 慎用：高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，血肌酐超过3mg/dl患者慎用。,33,血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）,起效缓慢，持久而平稳，68周达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上，低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。 治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳,34,并发症和合并症的降压治疗,脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单种小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗

12、。 冠心病：宜选用受体阻滞剂和ACEI，尽可能选用长效制剂。 心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始；有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗。,35,并发症和合并症的降压治疗,慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物。ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化。 糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制。,36,顽固性高血压治疗,定义：使用了3种以上合适剂量降压 药物联合治疗，血

13、压仍未能达 到目标血 压。 常见原因： 血压测量错误； 降压治疗方案不合理（如无利尿剂） 药物干预降压作用 胰岛素抵抗 继发性高血压 容量超负荷,37,高血压急症,定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg，伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害。,38,高血压急症,治疗原则： 迅速降低血压：可静脉使用硝普钠、 硝酸甘油等） 控制性降压； 合理选择降压药物； 避免使用的药物：如利血平， 强力的利尿降压药,39,高血压的鉴别诊断,继发性高血压是指由一定的基础疾病引 起的高血压，占高血压病人的10%。 诊断线索：无高血压家族史 发病年龄 症状

14、 体征 重度高血压急进性和恶性 高血压患者 血压难控制等,40,继发性高血压,肾脏疾病：肾小球肾炎，肾盂肾炎，多囊肾，糖尿病肾病、胶原疾病等。 内分泌疾病：原发性醛固酮增多症，嗜铬细胞瘤，库欣综合征，绝经期综合征等。 血管病变：肾动脉狭窄，主动脉缩窄，多发性大动脉炎等。 其他：颅脑病变，器官移植，药物如避孕药，糖皮质激素，干草等。,肾脏疾病引起高血压,42,肾实质疾患引起高血压的机制,肾实质性高血压的发生原因： 肾单位大量丢失，肾小球滤过率， 水钠潴留， 细胞外容量增加。 RAAS激活与排钠激素减少,43,肾实质性高血压的治疗,降压目标值：尿蛋白超过1g/d，血压应控制到 125/75mmHg

15、；尿蛋白少于1g/d，血压应控制到 130/80mmHg； 降压药物选择: ACEI或ARB：首选；是保护肾脏最有效的药物,44,肾实质性高血压的治疗其他降压药,血压依赖性肾脏保护效应的降压药： 钙拮抗剂，疗效肯定。 利尿剂，常被作为联合用药。 血管紧张素受体阻滞剂，受体阻滞剂，受体阻滞剂等，可被联用。,继发性高血压血管性高血压,46,肾动脉狭窄的诊断,临床特点：30岁以下发生的高血压。高血压进展迅速，或突然加重；降压药物疗效不佳。无高血压病家族史。腹部血管杂音。50岁以上新发生的高血压，伴有弥漫性血 管疾病（颈动脉、冠状动脉、外周动脉）。,47,肾动脉狭窄的诊断,影象学检查(MRI、多排CT

16、血管重建),48,肾动脉狭窄的治疗,手术治疗： 血流重建术，肾移植术，肾切除术等 药物治疗： 可选用钙拮抗剂，或受体阻滞剂 ACE抑制剂有可能使肾功能恶化，对 双侧肾动脉狭窄不宜应用。,高血压的鉴别诊断,盐皮质激素原发性醛固酮增多症,糖皮质激素皮质醇增多症 性激素 肾上腺素，去甲肾上腺素嗜铬细胞瘤,51,原发性醛固酮增多症,原醛症是由肾上腺皮质肿瘤或增生致醛固酮分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统。,原发性醛固酮增多症,53,原发性醛固酮增多症,临床表现：高血压，肌无力，周期性麻痹， 夜尿增多，口渴，多饮等。实验室：血醛固酮增高，血浆肾素活性降低，低血钾，尿钾高，高

17、血钠。螺内酯试验阳性。特殊检查：CT，MRI，放射性碘化胆固醇肾上腺扫描可作定位诊断。治疗：手术切除首选；需药物治疗者首选螺内酯。钙通道阻滞剂可选用。,54,嗜铬细胞瘤,是由起源于肾上腺髓质,交感神经节或其他部位的嗜铬组织所形成的肿瘤，由于瘤组织分泌过量儿茶酚胺，可引起阵发性或持续性血压升高及代谢紊乱。,55,嗜铬细胞瘤,90%位于肾上腺，多为一侧性，恶性占10%；诱因为情绪激动，体位改变，大小 便，灌肠，扪压肿瘤，药物如胃复 安等。,56,嗜铬细胞瘤-临床表现,心血管系统表现 高血压： 阵发性高血压型：血压骤升200-300/130-180 mmHg，伴剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心悸、胸

18、痛、焦虑、恐惧感、恶心、呕吐、视物模糊、甚至急性左心衰或脑血管意外。 发作终止后，可出现面色潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等迷走神经兴奋症状。 持续性高血压型：常用降压药效果差，受体阻滞剂，钙拮抗剂，硝普钠有效；伴多汗，心悸，低热，头痛、焦虑、血压波动大等 。,57,嗜铬细胞瘤,实验室检查：血糖增高，血脂增高，血钾降低血儿茶酚胺明显增高，尿VMA增高等。定位诊断：B超，CT, MRI, 间碘苄胍肾上腺髓质扫描（MIBG）等。治疗：手术治疗。药物治疗：术前或不能接受手术者，可选用 受体阻滞剂，或合用受体阻滞剂。,58,肾上腺髓质增生,临床表现酷似嗜铬细胞瘤。 特点：病程较长、精神刺激或劳累易引起

19、高血压 的发作，压迫腹部不引起发作。 影像检查无肿块影。 病理检查证明为肾上腺髓质增生。 诊断：临床线索、儿茶酚胺增高证据、定位诊断。 治疗：药物：-阻滞剂，或合用-阻滞剂。 手术治疗。,59,肾上腺髓质增生,60,皮质醇增多症,皮质醇增多症又称Cushings综合症，是由多种原因引起肾上腺皮质分泌过多的糖皮质类固醇（主要是皮质醇）所致。,61,皮质醇增多症,皮质醇增多症主要的临床表现为满月脸、向心性肥胖、多血质外貌、皮肤脂纹、座疮、高血压和骨质疏松,62,皮质醇增多症,诊断：右肾上腺腺瘤,继发性高血压生化指标,1、肾性高血压 血肌酐、尿素氮升高 血浆白蛋白降低 2、原发性醛固 酮增多症,（蛋

20、白尿）,血、尿醛固酮增高,血、尿17羟皮质酮正常,中晚期血钾偏低,尿VMA明显增高,3、嗜铬细胞瘤,4、库欣综合症,尿皮质醇增高,血促肾上腺皮质激素全天均接近早上水平,血皮质醇无昼夜节律,64,高血压病的预防,合理膳食：1、控制能量的摄入多复合糖类2、限制脂肪的摄入植物油、海产品3、适量摄入蛋白1克/日、人、Kg为宜4、多吃含钾、钙丰富而含捺低的食品土豆、茄子、海带等5、限制盐的摄入6克/人、日以下6、多吃新鲜蔬菜、水果7、适当增加海产品的摄入,65,高血压病的预防,（一）适量活动（有氧运动）：如散步、慢跑、打太极拳、游泳等。（一）、运动注意事项1、勿过量、太强、太累。2、注意环境气候3、穿舒

21、适吸汗的衣服4、选择安全场所5、运动时切勿空腹，以免低血糖（二）、运动禁忌1、生病或不舒服2、饥饿或饭后1小时内3、运动时不能立即停止4、运动时有不适现象应停止运动,66,高血压病的预防,（ 二）、戒烟限酒 （三）、心理平衡 （四）、自我管理 1、定期测量血压，12周应至少测量一次 2、治疗高血压应坚持“三心”，即信心、决心、恒心 3、定时、定量服用降压药 4、除服用降压药外、要注意劳逸结合、饮食、适当运动、保持情绪稳定、睡眠充足 5、老年人血压控制在140159/80 99mmHg、减少心脑血管病的发生、如服用神经末梢阻断药，防止体位性低血压 6、不需严格禁止性生活服药后饮酒后不宜有头晕、胸

22、闷应停止 按时就医,67,高血压患者健康管理服务规范,一、服务对象 35岁及以上原发性高血压患者 二、服务内容 （一）、高血压筛选 1、35岁及以上常住居民，每年到其乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心测量血压 2、对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在除去可能引起血压升高的因素后约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压病；对已经确诊的原发性高血压病患者纳入高血压患者健康管理，对可疑患者应及时转诊。 3、建议高危人群定期测血压，并接受医务人员生活方式指导,68,高血压患者健康管理服务规范,（二）、对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中

23、心（站）测量血压、面对面随访每年至少4次。 （三）、高血压患者，每年至少进行1次较全面健康检查。 三、服务流程 四、服务要求（一）、高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。,69,高血压患者健康管理服务规范,（二）、随访包括门诊就诊、电话追踪、家庭访视等方式（三）、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者（四）、积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理（五）、加强宣传、告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务（六）、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案,70,高血压患者健康管理服务规范,五、考核指标 （一）、高血压患者健康管理率年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100% 辖区内高血压患病总人数估算：辖区内常住人口总数成年人高血压患病率。（二）、高血压患者规范管理率按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者的人数（三）、管理人群血压控制率最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数 100%六、附件 见247页高血压患者随访服务记录表,谢谢！,再见,