高血压病的药物治疗课件.ppt

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1、高血压病的药物治疗,台州市中心医院 冯莉梨,降压治疗的主要目的及降压目标降压药物治疗原则降压药物的种类降压药物的选用降压药的联合应用特殊高血压患者的治疗,降压治疗的主要目的,心预防和消退高血压 脑的损害 肾降低心血管并发症 健康 、长寿。,降压目标：,表1 不同病人降压目标值青、中、老人 140/90mmHg糖尿病病人 130/80mmHg肾脏损害病人 125/75mmHg,根据我国4项临床试验的综合分析SBP每9mmHg 脑卒中36%DBP每4mmHg 冠心病3% 主要心血管事件34%说明抗血压治疗对心血管危险的绝对效益,降压药物治疗原则,采用最小有效剂量，达到最佳疗效降压宜逐渐下降（除非高

2、血压急症）最好使用长效降压药：一天服一次必要时采用药物联合治疗多数患者需长期服药个体化原则,严密加强血压的监测，指导用药：,表2 高血压治疗观察表日期 早 晚 用药 血压 脉率 血压 脉率要求：“平时要烧香，不要临时抱佛脚” 全年365天保持血压140/90mmHg。,降压药物的种类,利尿剂 -受体阻滞剂（-B）钙拮抗剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）-受体阻滞剂（-B）,利尿剂,1948年开始使用（肌肉注射）1957年口服氯噻嗪问世，以双克为代表的利尿剂一直是降压药的主力军之一。欧美等国均建议：对无并发症的高血压病人首选利尿剂疗效：不管是单用/联

3、合用，均降压显著适应症：尤其对老年单纯收缩期高血压、肥胖或伴有心力衰竭的患者效果更明显。,利尿剂降压的作用机制,血浆容量开始是通过排钠利尿 细胞外液 血压 心输出量数周后主要是通过降低血管平滑肌内Na+的含量 去甲肾上腺素 使 Ang 小A平滑肌收缩效应 其它加压物质 血管扩张 血压,副作用：血钾、糖耐量、尿酸 脂肪酶活性 脂肪代谢紊乱 （用小剂量：双克12.5mg/钠催离 1.5mg，每日1-2次，可避免)禁用：痛风患者，慎用：糖尿病、高脂血症、妊娠,表3 常用的利尿剂(P19),药名,剂量范围,（,mg/d,）,作用时间,（,h,）,副作用,注意事项,噻嗪类,双克,12.550,1218,

4、肾衰时可,能无效,钠催离,(,寿比山,),1.255,1824,低钾、低镁血,症，高尿酸血,症，糖耐量减,退，高甘油三,酯、高胆固醇,血症，性功能,减退,对,肾衰,病,人仍有,效,药名,剂量范围,（,mg/d,）,作用时间,（,h,）,副作用,注意事项,髓襻利尿剂,速尿,2080,36,利尿酸,25100,36,低钾、低镁血,症，高尿酸血,症，糖耐量减,退，高甘油三,酯、高胆固醇,血症，性功能,减退,慢性肾衰,时有效,保钾利尿剂,安体舒通,25100,36,氨苯喋啶,50150,36,高钾血症，性,功能障碍,肾衰或,与,ACEI,合用,时，,血钾,瓆,常用的利尿剂(P19), -肾上腺素能受体

5、阻滞剂（ -B）, -B作为一线降压药之一，主要用于：轻、中度高血压，尤适于静息时心率80次/分的中青年患者合并心绞痛时。,适应症, -B降压机制,阻滞中枢神经的 -受体 兴奋性神经元活性 外周交感神经张力阻滞突触前膜 -受体 外周交感神经末梢释放去甲肾上腺素及肾上腺素抑制肾脏释放肾素 肾素 心率减慢抑制心脏 -受体 心肌收缩力 心输出量,血压,副作用,疲劳、乏力、肢体寒冷对有哮喘的患者可能发生支气管痉挛抑制心脏传导大剂量时对糖、脂肪代谢有不良影响降低性功能突然停药可发生“反跳”现象（血压高、心跳快、心律失常）,禁用,心脏传导阻滞哮喘慢阻肺周围血管病患者,慎用,胰岛素依赖型糖尿病,表4 常用受

6、体阻滞剂(P21),药名,剂量,应用次数,选择性,脂溶性,倍他乐克,（,美托洛尔,）,25150,12,+,+,氨酰心安,（,阿替洛尔,）,25100,12,+,0,康可,（,比索洛尔,）,530,1,+,由于 -B的代谢方式不同而影响药物的副作用 表5 常用-B药物特性及副作用,药名,药物特性,排泄途径,副作用,美托洛尔,(,倍他乐克,),脂溶性,肝,阿替洛尔,(,氨酰心安,),水溶性,肾,中枢神经副,作用多,康可,(,比索洛尔,),水、脂溶性,肝、肾双通道,(,各,50%),钙拮抗剂（CCB）,适应症,各型高血压高血压合并冠心病心绞痛周围血管疾病老年高血压病妊娠期高血压合并糖耐量异常合并肾

7、脏损害,降压作用机制,原发性高血压发病的“膜学说”认为，高血压病人的缺陷是：,血管平滑肌细胞膜钙通道,过多开放,Ca+内流,细胞内Ca+ ,小动脉收缩,血压,细胞内肌浆网释放Ca+ ,CCB,拮抗,AMI和不稳定型心绞痛时禁用速效二氢吡啶类CCB（如心痛定）有心衰和传导阻滞时禁用非二氢吡啶类CCB（恬尔心、异搏定）,常见是因血管扩张引起：,副作用,头痛脸面潮红心悸踝部水肿,禁用,表7 常用的钙拮抗剂(P25),血管选择性,药名,剂量范围,（,mg/d,）,应用次数,（次,/d,）,持续时间,（,h,）,外周,冠脉,脑,心痛定,(,硝苯吡啶,),3060,34,6,拜新同,(,硝苯地平控释片,)

8、,3060,1,36,波依定,(,非洛地平,),2.510,1,24,络活喜,(,氨氯地平,),2.510,1,24,尼群地平,520,2,12,尼卡地平,3090,3,8,尼莫通,(,尼莫地平,),90180,3,4,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,1977年第一代含巯基的卡托普利问世1980年含羧基的依那普利（第二代）以后又有含磷基的福辛普利（第三代）,高血压合并糖尿病并发心功能不全合并肾脏损害，有蛋白尿,适应症,禁用,妊娠肾动脉狭窄肾衰（肌酐265mol/L或3mg/dL）,图1 ACEI作用机制示意图(P27),AngI,(,无活性,10,肽,),缓激肽,(,血管扩张；抑,制细胞增

9、生；,干咳；血管神,经性水肿,AngII,(,有强血管收缩的,8,肽，使血管收,缩、细胞增生减,轻,),灭活,ACE,副作用,ACEI 缓激肽：,干咳（1030%）高血钾血管神经性水肿（罕见、严重）,含巯基（SH） 可发生过敏反应： (如卡托普利),皮疹、口腔溃疡肾毒性（改用另一种ACEI即可消失）,优 点,明显减轻左室肥厚 （与其它降压药物比较，按BP计算2倍）防治心衰（抑制RAS）保护肾脏，减少蛋白尿对血脂无明显改变减少胰岛素抵抗，对糖代谢耐量有益；对中枢神经或植物神经功能无不良影响不减低性功能,表8 常用ACEI,药名,剂量范围,(mg/d),应用次数,(,次,/d),作用时间,含,SH

10、,开搏通,(,卡托普利,),12.5150,23,短,+,悦宁定,(,依那普利,),2.540,12,长,_,洛汀新,(,苯那普利,),1040,12,长,_,蒙诺,(,福辛普利,),1040,12,长,_,雅施达,(,培哚普利,),418,12,长,_,血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,近来研究发现，ACEI不能完全阻断Ang的产生，从而发展到在Ang受体这个水平加以阻断。图2 ARB作用机制示意图,组织蛋白酶,胃促胰酶等,AngI,ACE,ACEI,AngII,血管紧张素,II,受体,（,AT1,）,ARB,适应症 与ACEI相同禁忌症副作用,轻微头痛、头晕（4%）偶有高血钾无干咳,AR

11、B常用制剂,科素亚（氯沙坦）：50-100mg，qd代文（颉沙坦）：80-160mg，qd 非前体药，以原型作用受体，所以起效快，服药后2小时血浆浓度达高峰，半衰期9小时，T/P R 69%； 双通道排泄 30%以原型从尿排出 70%从胆汁排出 肾功能有障碍者选用较宜,代文,-肾上腺素能受体阻滞剂（-B）,选择性：仅拮抗去甲肾上腺素对血管的收 -B分 缩作用（ 1 - B），如哌唑嗪 非选择性：阻断肾上腺素、去甲肾上腺素和交感神经对血管的作用（1、2 -B），如立其丁,适应症,合并肾衰合并心衰合并前列腺增生顽固性高血压,作用机制,1-B,选择性阻滞,血管平滑肌突触后膜1受体,小动脉及小静脉舒张

12、,血压,副作用：主要是体位性低血压注意：,开始剂量宜小，睡前服，避免发生“首剂”晕厥反应必须评定站立位的血压,表9 常用阻滞剂(P30),药名,剂量范围,(mg/d),应用次数,(,次,/d),副作用,注意事项,哌唑嗪,12,(,首剂,0.5),2,特拉唑嗪,110,1,多沙唑嗪,18,1,曲马唑嗪,100300,2,穧,搣,首剂,攠,晕厥反应,穧,体位性低血压,穧,头痛,、,眩晕,穧,嗜睡，疲乏,首剂,0.5,睡前服，,应根据立,位血压调,整剂量，,老人慎用,降压药的联合应用,根据病情首先选用一种以下的抗高血压药物：利尿剂、-B、CCB、ACEI、ARB。如疗效不佳可联合用药尽可能使用有效、

13、长效、价廉的降压药首先提高治疗率 提高控制率,表10 降压药物选用指南(P31),药物,分类,适应症,潜在适应症,限制使用,禁忌症,利尿剂,鼄,老年患者,鼄,心衰,鼄,单纯收缩,性高血,压,鼄,糖尿病患者,鼄,血脂异常,（大剂,量）,鼄,性生活活跃的男,性,鼄,糖尿病患者,（大,剂量）,鼄,妊娠高血压,鼄,痛风,-,B,鼄,心绞痛,鼄,心动过速,鼄,心梗后,鼄,糖尿病患者,鼄,心力衰竭,（仅可,使用卡维地洛、,美托洛尔和比索,洛尔）,鼄,妊娠,鼄,I,型糖尿病,（避,免使用非选择性,1-,阻滞剂）,鼄,高甘油三酯血症,鼄,周围血管病变,鼄,哮喘和慢,性阻塞性,肺病,鼄,II,III,度,房室传

14、导,阻滞,表10 降压药物选用指南(P31),药物,分类,适应症,潜在适应症,限制使用,禁忌症,CCB,鼄,老年患者,鼄,单纯收缩性高,血压,鼄,心绞痛,鼄,周围血管病,变,鼄,糖耐量降低,鼄,心力衰竭,（氨氯地平,和菲洛地平,除外）,鼄,传导阻滞,鼄,妊娠高血压,鼄,心脏传导阻滞,ACE,I,鼄,I,型糖尿病伴,蛋白尿,鼄,心力衰竭,鼄,左室功能不全,鼄,心梗后,鼄,I,或,II,型糖尿,病伴有蛋白,尿,鼄,肾功能不全,鼄,双侧肾动脉狭窄,鼄,高血钾,鼄,妊娠高血压,鼄,肾血管疾病,鼄,血肌肝,3mg/dl,表10 降压药物选用指南(P31),药物,分类,适应症,潜在适应症,限制使用,禁忌症

15、,ARB,鼄,不能耐受,ACEI,副作,用,鼄,心力衰竭,鼄,双侧肾动脉,狭窄,鼄,高血钾,鼄,妊娠高血压,鼄,肾血管疾病,-,B,鼄,前列腺肥,大,鼄,血脂异常,鼄,糖耐量降低,鼄,体位性低血,压,降压药的联合应用,CCB,+,-,阻滞剂,利尿剂,+,ACEI,（或,ARB,）,利尿剂,+,-,阻滞剂,CCB,+,ACEI,-,阻滞剂,+,-,阻滞剂,目的：提高降压效果、减少副作用 表11 几种较常用的联合用药,特殊高血压患者的治疗,老年高血压,注意点：应平稳降压，以免影响重要脏器的血供避免用对心肌收缩力和传导有抑制的药因有肾功能减退，剂量宜用常量的1/2-2/3避免使用对肾脏有损害的药,妊

16、娠高血压：指妊娠20周后发生的高血压妊娠血压综合征：除高血压外还伴水肿及蛋白尿 应认真治疗，预防发生子痫。但应避免使用ACEI、ARB（可引起胎儿生长迟缓、畸形），利尿剂慎用（减少血容量 胎儿缺氧）,脑血管病（脑卒中）,脑卒中病人60%以上有高血压病史脑卒中急性期的降压治疗：发病一周以内降压应谨慎急性期可引起反射性血压（是一种保护性调节）缺血性脑卒中：使血压维持在160-180/90-105mmHg出血性脑卒中：使血压维持在150-160/90-100mmHg平稳降压，一般2小时内血压25%病情稳定后应长期口服降压药，使血压140/90mmHg,合并糖尿病,50%糖尿病合并高血压糖尿病高血压

17、损害心血管系统2002年WHO已提出：“糖尿病是心血管病”积极降压治疗比降糖治疗获益更大（130/80mmHg）降压药物的选择：首选ACEI、CCB或合用小剂量利尿剂、-B，-B有争议（除非合并AMI，一般慎用）,控制血糖的目标,空腹血糖：5.16.1mmol/L (91110mg/dL)餐后血糖：7.07.8mmol/L (126140mg /dL)糖化血红蛋白：6.07.0%,糖尿病常与高血压、异常脂蛋白血症、肥胖和血小板凝血机制异常等并存，称为代谢障碍综合症。共同的病理生理基础可能是胰岛素抵抗,合并有冠心病,高血压病人常合并有冠心病降压治疗对冠心病病人肯定有益避免降压过快 心率(激活RA

18、S) 降压药首选-B、ACEI/ARB -B可减少AMI的死亡率1/4 ACEI/ARB用于心衰/左室功能不良病人，心肌梗死或猝死危险 1/5,合并心力衰竭,高血压 左室负荷 左室肥厚 左室衰 肺循环压力 右室负荷 全心衰竭舒张期左心衰：EF值正常，E/A比值，ECG:LVH， 无症状 体重、低盐、ACEI可逆转LVH收缩期左心衰：EF值，有心衰症状 利尿、ACEI/ARB、-B（小大）,治疗：,治疗：,合并肾功能不全,伴有肾脏损害/有蛋白尿(1g/24h尿)，Bp125/75 mmHgACEI是保护肾脏最有效的药物(使蛋白尿，延缓肾脏病变)使用ACEI应注意 SCr 265umol/L(3m

19、g/dl) 扩出球小动脉扩入球小动脉 肾小球滤过率 SCr 30% (正常反应) 可再用 30% (异常反应) 停用严重肾功能不全(SCr 265umol/L)，禁用ACEI,ACEI：,ACEI的选择,对肾组织渗透力高的药物（ramipril）双通道（肝、肾）排泄的药物（fosinopril）,CCB,存在争论。认为其扩入球小A扩出球小A 肾小球内“三高” 。但使血压 “三高” 。且还有其优点：肾衰时仍能使用（无高血钾）。还具有一些非血流动力学效应。,综述：首选ACEI/ARB小剂量利尿剂CCB 心率 -B -B 心率CCB,进入终末肾衰后，及时进行透析/肾移植,围手术期处理,术前将血压控制

20、在正常/略偏高（140160/9095mmHg）尽量避免硬膜外/蛛网膜下腔麻醉(可使小动脉扩张)尤其是老年人理想麻醉方式：复合麻醉/全麻加强血压等监测，最忌血压大幅波动如血压急剧升高可选用艾司洛尔、硝酸甘油、硝普钠 Esmolol为超短效1-B，起效快(1-2)、作用短(10-20)。适用于高血压及心动过速。250500ug/kg iv (1分钟)，继2550ug/（kg.min） ivgtt,顽固性高血压,定义：指高血压病人经 3种不同作用机制（必须包括利尿剂）足量降压药物治疗后血压仍140/90mmHg常见的病因有：,未能按医嘱服药摄入钠盐过多用药不当伴随其它情况：,吸烟、嗜酒、慢性疼痛、

21、肥胖、胰岛素抵抗、焦虑、惊恐、睡眠呼吸暂停综合症等,继发性高血压,肾实质性疾病肾血管性高血压（肾动脉粥样斑块、多发性大动脉炎）嗜铬细胞瘤盐皮质激素过多（原发性醛固酮增多症，包括肾上腺球状带腺瘤及增生）糖皮质激素过多（柯兴氏综合症）主动脉狭窄弥漫性系统硬化（如红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等单纯或混合型存在的结缔组织病）,肥胖,体重指数（BMI 30） BMI=体重（kg）/身高身高（m2） 正常：20 25 超重：25 30肥胖患病率：上海13%，欧美33%Framingham研究60-70%的高血压病人伴有肥胖血压与体重，腰围相关成正比上升肥胖、糖耐量异常和高胰岛素血症与胰岛素抵抗有关，能降低降压

22、药物疗效减肥优于用降压药，体重1kg Bp平均1mmHg高血压病人若发现超重时应及早：“运动、节食减肥是根本”。,盐敏感性高血压,常见于老年、糖尿病、肾衰及交感激活状态的高血压病人，约占高血压病人群30-40%。当常规降压药疗效不佳时利尿剂（保钾、排钠）低钠饮食一周后血压明显,呼吸睡眠暂停综合症（OSA）,约30%高血压病人高血压病人常有肥胖、夜间睡眠障碍（鼾症） 反复呼吸暂停 低氧血症及高碳酸血症 儿茶酚胺及皮质醇 夜间Bp治疗,调整用药时间：黄昏时服用中长效降压药减肥： 10%即有效咽软腭成型术（对鼻部/或咽扁桃体有堵塞者）持续竞争正压通氧治疗（CPAP）,目前降血压的药效果较好，种类多，在纠正可治的病因后，真正属于顽固者1% 对实在顽固者可增加第4、5种联合治疗，如加用下述联合：ACEI+ARB 长压定是老降压药，有很强的血管扩张作用，尤其对肾功能不全仍有效。剂量从2.5mg Bid 20mg Bid，有水钠潴留和心率（可加利尿剂和-B同用）,少数病人的血压降不到140/90mmHg也不能太勉强，不能要求过高，只能求次，使Bp稍下降些也是有益的。,单击此处编辑母版文本样式,第二级O,w,第三级D,第四级=,v,第五级J,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,谢谢！,Thank you!,