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1、麻醉与手术相关穿刺操作,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,一、脊椎穿刺及脑脊液的采取,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（一）适应证1. 脑和脑和脊髓炎症性病变的诊断2. 脊髓血管性病变的诊断3. 区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变4. 气脑造影和脊髓腔碘油造影5. 早期颅内高压的诊断性穿刺6. 鞘内给药7. 蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（二）禁忌证1.
2、颅内占位性病变，尤其是后颅凹占位性病变2. 脑疝或疑有脑疝者3. 腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（三）操作程序1.准备工作2.穿刺体位：侧位 坐位3.穿刺部位和消毒范围4.穿刺方法：直入法 旁入法5.脑脊液采集6.伤口处理7.术后处理 去枕平卧6小时,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,二、蛛网膜下腔阻滞,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（一）适应证1.下腹部手术。
3、2.肛门及会阴部手术。3.盆腔手术4.下肢手术。,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（二）禁忌证1.不能合作的病人。2.严重低血容量的病人3.凝血功能异常的病人。4.穿刺部位有感染的病人。5.中枢神经系统疾病病人。6.脊椎外伤或有严重腰背痛病史者，脊椎解剖异常者。,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（二）操作程序 同前。,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（三）并发症及注意事项1.轻度的意外及并发症
4、 低血压 脊麻后头痛治疗措施：1.镇静、卧床休息及补液。2.静脉或口服咖啡因 3.硬膜外生理盐水输注。4.硬膜外充填血 恶心呕吐 平面过广 背痛,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,2.严重的意外及并发症穿刺损伤化学或细菌性污染马尾综合征蛛网膜下腔出血脊髓缺血,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,三、硬膜外阻滞,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（一）适应证和禁忌证 适应症 1.外科手术 2.镇痛 禁忌
5、证 1.低血容量 2.穿刺部位感染 3.菌血症 4.低凝状态,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（二）操作程序1.穿刺前准备2.穿刺体位及穿刺部位：侧卧位、坐位3.穿刺方法：直入法和旁入法,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（三）骶管阻滞 适用于直肠、肛门会阴部手术，也可用于婴幼儿及学龄前儿童的腹部手术。,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（四）硬膜外阻滞的并发症1.局麻药全身中毒反应2.误入蛛网膜
6、下腔3.误入硬膜下间隙4.导管折断5.异常广泛阻滞6.硬膜穿破和头痛7.神经损伤,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,四、周围动脉插管,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（一）适应证1.危重病人、循环功能不全、心内直视手术、大血管外科、颅内手术及可能有大出血的手术等病人。2.严重低血压、休克和其他血流动力学不稳定病人，以及用间接法测压有困难或脉压狭窄难以测出时。3.严重高血压、严重创伤、心梗、心力衰竭、多脏器功能衰竭。4.术中血流动力学波动大，需用血管活性药病人。5
7、.术中需进行血液稀释、控制性降压。6.染料稀释法测心排血量连续采取动脉血样分析染料的浓度。7.需反复采取动脉血样作血气分析和pH 测量。,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（二）禁忌证1.Allen试验阳性者禁行同侧桡动脉穿刺。2.局部皮肤感染者应更换测压部位。,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（三）操作程序1.插管途径桡动脉常为首选，此外，肱、股、足背和腋动脉均可采用。原则上应选择即使由于插管引起局部动脉阻塞，其远端也不会发生缺血性损害的动脉。 桡动脉。最常用
8、左侧桡动脉。肱动脉；腋动脉； 尺动脉；股动脉；足背动脉； 其他 新生儿抢救可经脐动脉插管。,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,改良Allen试验法测试：a.病人若手部寒冷，应先将于浸于温水中，使动脉搏动更清楚，且便于察看手掌部的颜色；b.嘱病人做三次握拳和松拳动作，压迫阻断桡、尺动脉血流，直至于部变苍白；c.放平前臂，只解除尺动脉压迫，观察手掌部颜色由苍白转红的时间。 转红的时间正常为小于6秒，表示尺动脉畅通和掌浅弓完好。715秒为可疑，说明尺动脉充盈延迟、不畅。大于15秒仍未变红说明掌弓侧支循环不良，尺动脉血供有障碍，禁忌选用
9、桡动脉穿刺插管。,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,2.插管技术经皮穿刺插管直视穿刺插管,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（四）并发症1.血栓2.栓塞3.出血4.感染局部感染；全身感染有下列情况时拔管：a.局部变色、疼痛或有脓液形成，b.病人有败血症表现（需进行导管培养）, c.留管时间超过3日。,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,五、中心静脉插管,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Dep
10、artment of Anesthesiology,（一）适应证严重创伤、重症休克及急性循环功能衰竭等危重病人。需接受大量快速输血、补液的病人。心血管手术及心血管代偿功能不全的病人，危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化。大量输血和换血疗法，静脉输液、给药。需长期输液或静脉抗生素治疗、全胃肠外营养治疗。抽取静脉血、放血或换血。插入肺动脉导管及经静脉放置起搏导管及心脏临时起搏器。经静脉抽吸空气及急诊血液透析。,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（二）禁忌证血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免
11、操作中误伤动脉引起局部巨大血肿。局部皮肤感染者应另选穿刺部位。血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（二）操作程序1.颈内静脉解剖特点进路:(1)前路;(2)中路；(3)后路。优缺点(1)优点：技术熟练穿刺易成功；并发症少；一侧失败可经对侧再穿刺；可经导管鞘插入漂浮导管。 (2)缺点:颈内静脉插管后颈部活动受限,固定不方便。,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,2.锁骨下静脉解剖进路：(1)锁骨下进路；(2)锁骨上进路优缺点(1)
12、优点：长时间留置导管，导管容易固定及护理，颈部活动不受限制，是颈内静脉穿刺插管困难者的另一途径。(2)缺点：并发症较多，易穿破胸膜及肺引起气胸，出血和血肿不易压迫止血。3.颈外静脉4.股静脉,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（三）并发症1.心脏压塞（心包填塞）2.气胸3.血胸、水胸4.空气栓塞5.血肿6.感染7.心律失常8.神经和淋巴管损伤9.血栓形成和栓塞,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,六、肺动脉漂浮导管,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Depa
13、rtment of Anesthesiology,（一）适应证1. 左心功能不全，EF40%或CI2.0L/(minm2)。2. 心源性、低血容量感染性休克或多脏器功能衰竭。3. 近期心肌梗死或心绞痛不稳定。4. 右侧心力衰竭、肺动脉高压、严重腹水和慢阻肺。5. 心脏大血管手术估计伴大出血或大量液体丧失。6. 血流动力学不稳定需用强心药或IABP维持。7. 主动脉手术需钳闭主动脉者。8. 围麻醉期需要容量治疗，嗜铬细胞瘤及其他内外科 危重病。,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（二）禁忌证1. 三尖瓣或肺动脉瓣狭窄 漂浮导管不能
14、通过狭窄的瓣膜。2. 右心房或右心室内肿块（肿瘤或血栓形成）3. 法洛氏四联症。,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（三）准备工作物品准备：漂浮导管，监护仪，漂浮导管转接线和监测模块患者准备同颈内静脉体位,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（四）操作方法与步骤1. 颈内静脉穿刺步骤与方法同颈内静脉穿刺部分2. 漂浮导管鞘的置入3. 气囊漂浮导管的置入和观察压力波形的变化4. 压力波形的判断和位置的判断,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（五）注意事项1. 同颈内静脉穿刺部分2. 漂浮导管最终位置确认通过胸片3. 呼吸引起的肺内压改变会影响漂浮导管压力值和波形判断4. 预防感染和导管内栓塞,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（六）并发症1. 心律失常2. 气囊破裂3. 血栓形成和栓塞4. 肺栓塞5. 导管扭曲、打结、折断6. 肺动脉破裂和出血7. 感染,麻醉与手术相关穿刺操作 长海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,谢谢,
