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1、.,1,1,一例左侧桥小脑角区肿瘤术后 合并吸入性肺炎的个案查房,刘萌 王新 杨会宁,.,2,2,病例简介,患者原玉云，女，70岁。主因耳聋、耳鸣2、3年，左耳已失聪，频繁阵发性黒朦1个月入院。外院行头部CT示“左侧桥小脑角区占位”。于 2014年8月19日收入我科。完善检查后无明显手术禁忌症，于2014年8月29日在全麻下行左乙状窦后入路桥小脑角肿瘤切除术。 术毕返回病房心电监护示患者血压偏高达175/97mmHg，遵医嘱给予硝酸甘油静脉点滴后降压效果不满意，遵医嘱给予NS40ml 乌拉地尔5mg ivdrip微量泵控制滴速3-4ml/h。 术后第一天，患者出现声音嘶哑、左侧眼睑无法闭合、左
2、侧鼻唇沟变浅，左侧咽反射消失，饮水呛咳。遵医嘱给予患者留置胃管，置管深度为45cm，给予患者鼻饲流质饮食。,.,3,术后第二天患者血氧饱和度突然降至80%，遵医嘱紧急给予患者面罩吸氧10L/min、经口腔及鼻腔电动吸痰后症状好转，遵医嘱调节面罩吸氧流量至5L/min，血氧饱和度可维持在93%-98%。请ICU科医生会诊，急查床前胸片，听诊患者右下肺湿罗音，考虑其夜间有误吸的可能，遵医嘱禁食水、连接胃肠减压，给予雾化吸入QID,同时给予富露施、吉诺通管入，氨溴索60mg Q6h ivdrip，协助患者取半坐卧位、拍背咳痰Q2h。同时给予美洛培南 Q8h抗炎治疗。 术后第三天患者已改为单鼻腔导管吸
3、氧3L/min,血氧饱和度维持在94%-98%。偶可低至90%，嘱患者深呼吸，协助其拍背咳痰后可缓解，未诉憋气不适。保留胃管通畅，遵医嘱给予肠内营养乳混悬液1000ml胃管持续泵80ml/h,病例简介,.,4,无不适反应。给予患者洛丁新QN口服并辅以短效降压药后血压控制较为理想,维持在145-160/80-95mmHg。患者神清语利，肢体活动自如 ，查双侧瞳孔瞪大等圆直径2mm对光反射灵敏 。 术后第五天患者体温正常，痰液较多可自行咳出，患者经肠内营养支持治疗后仍偶有呛咳，腹泻一次。遵医嘱给予思密达胃管给药后，腹泻症状消失。为避免呛咳再次引起误吸的可能性，遵医嘱改为肠外营养支持治疗，卡文144
4、0ml ivdrip，间断经鼻饲饮水，每2-3h鼻饲饮水100-150ml缓慢推注 。 术后第十二天患者体温正常，痰液较前减少。患者声音嘶哑、吞咽困难，遵医嘱保留胃管，可经胃管给予鼻饲流质饮食，无不适反应，已指导患者加强营养。级伤口甲级愈合，伤口已拆线。导尿管已拔出，协助患者下床自解小便。备明日出院。,病例简介,.,5,桥小脑角的生理解剖及神经分布,.,6,前界为颞骨岩部外侧界为颞骨上方是小脑幕,.,7,内面为桥脑和小脑半球的外侧面下方是舌咽、迷走、副神经,.,8,小脑上动脉(SCA)、小脑下前动脉(AICA)小脑下后动脉(PICA),.,9,CPA（桥小脑角区）是位于小脑、桥脑和颞骨岩部之间
5、的不规则间隙，是三叉神经()、外展神经()、前庭蜗神经(、)、后组脑神经(、)、副神经()和舌下神经()在硬脑膜下走行的区域，也是小脑上动脉(SCA)、小脑下前动脉(AICA)以及小脑下后动脉(PICA)及其分支走行的部位。,.,10,根据神经分布特点，由前上向后下将CPA分成3个间隙，头侧间隙、中间间隙和尾侧间隙。,.,11,在头侧间隙里有三叉神经、小脑上动脉、小脑前下动脉外展神经,.,12,在中间间隙里有外展神经、面神经、听神经前庭蜗神经,.,13,尾侧间隙里有小脑下后动脉舌咽神经迷走神经副神经通过,.,14,桥小脑角肿瘤术后常见相关神经受损或术区水肿压迫神经而出现的并发症,.,15,一、
6、吞咽困难 桥脑小脑角区肿瘤手术常可造成颅神经不同程度受损，舌咽神经受损表现为患侧咽反射消失或减退；迷走神经受损表现为伤侧软腭运动障碍，声带麻痹而声嘶；舌下神经损伤则半侧舌肌萎缩；面神经受损表现为面瘫。,.,16,听神经瘤周围的颅神经和脑干受压，以及术中的颅神经功能障碍，表现为咽功能障碍、构音障碍、 咳嗽反射、吞咽反射减弱或消失，加之全身麻醉气管插管刺激，气管黏膜水肿，分泌物不能及时排出，呕吐物易被误吸并发吸入性肺炎。,二、肺部感染,.,17,三、面神经麻痹 面神经是桥小脑区肿瘤术后常常累及部位。由于肿瘤的侵犯和手术的损伤，可引起面神经麻痹，出现暂时性和永久性面瘫。面神经损伤后表现为同侧额纹消失
7、、眼不能闭、口角偏向健侧等。这些体征使患者自我形象紊乱，应给予患者心理护理。,.,18,听力障碍:患者常述耳鸣，外耳道阻塞感、听力减退，尤其对高音感觉差，这种耳聋称为神经性耳聋或感音性耳聋。平衡障碍:患者感到眩晕、恶心及呕吐，表现面色 苍白与多汗等迷走神经刺激症状。,四、听神经受损,.,19,护理问题,.,20,护理问题及措施,一、生命体征的观察,.,21,护理问题及措施,体温 脉搏 呼吸 血压 颅脑手术后的患者如果出现心率、呼吸减慢，血压升高两慢一高的症状时要警惕脑疝的发生,.,22,护理问题及措施,脑出血的危险术后血压持续升高加重颅内出血的风险，应积极控制高血压术后返回病房即给予硝酸甘油静
8、脉点滴，降压效果不满意血压偶可升至188/92mmHg,遵医嘱给予NS40ml 乌拉地尔5mg ivdrip微量泵控制滴速3-4ml/h。首选口服降压药物，遵医嘱洛丁新qn并辅以短效降压药胃管给药 。术后第三天患者血压已降至正常。为病人提供安静、温暖、舒适的环境,尽量避免情绪激动, 用力排便等不良因素。观察病人头痛的性质,意识状态,语言能力及肢体活动障碍等急性脑血管意外的表现,.,23,护理问题及措施,意识、瞳孔、肢体活动的观察 如双侧瞳孔不等大，多为脑疝发生，应及时报告值班 医生。 注意有无剧烈头痛、频繁呕吐及意识状态改变，出现异常及时报告医生。,.,24,24,二、吞咽困难 与后组颅神经受
9、损有关,护理问题及措施,.,25,护理问题及措施,什么样的患者需要留置胃管？,.,26,吞咽功能的评定 采用日本洼田氏的咽水试验评定吞咽困难，即玻璃杯中盛温水3O ml，嘱患者咽下，I级：一次咽下不呛咳：级：分二次咽下不呛咳；级：分二次咽下呛咳：级：二次以上咽下呛咳；V级：每次咽下均呛咳。I、级者可正常进食；级以上者需留置鼻饲管以辅助进食。术后第一天及术后第四周分别评定患者的级别并进行比较。,吞咽困难的管理,.,27,27,术后第一天，饮水呛咳，评估为V级：每次咽下均呛咳。遵医嘱给予患者留置胃管，置管深度为45CM,给予鼻饲流质饮食。,吞咽困难的管理,.,28,增加胃管插入长度改变鼻饲体位加强
10、口腔护理,饮水呛咳怎么办？,.,29,饮水呛咳的护理措施,增加胃管插入长度（鼻尖至耳垂再至剑突或前额发迹至剑突距离,成人约45 55 cm） 当注入流食时,鼻饲液反流于咽喉部易发生食物反流。常规规长度基础上增加 7 10 cm, 即深插管 55 cm 以上,使胃管前端在胃体部或幽门处, 则注入的食物不易反流。,.,30,饮水呛咳的护理措施,改变鼻饲体位 借重力作用,加速胃的排空, 减少胃内容物从扩张的胃向食管反流。避免立即翻身、 叩背, 能减少因体位过低食物反流发生误吸的可能。,.,31,饮水呛咳的护理措施,患者变换体位前, 先检查口咽部是否有唾液、 痰等分泌物,若有及时用一次性无菌海绵棒旋转
11、吸除干净。 能有效抑制口腔细菌生长,较好地预防吸入性肺炎, 给予上述护理干预措施后患者仍有呛咳遵医嘱转为肠外营养支持治疗：卡文1440ml 静脉点滴。,加强口腔护理,.,32,32,鼻饲饮食若持续时间过长，会对患者的吞咽肌群造成影响，导致吞咽肌群废用性萎缩现象的发生。所以应加强基础训练，尽早拔除胃管，恢复经口进食，尽可能完全恢复患者经口吞咽功能,吞咽障碍的训练,.,33,吞咽障碍的训练,舌运动的训练： 口腔操：让患者尽量将口张开，之后放松，下颌向两侧运动，并且逐渐加快速度。 唇运动:闭唇、噘唇、嘴角上抬。 舌运动：舌头往前、后、左、右、上、下等处行主动运动；训练者用纱布包住患者的舌头，向各方向
12、牵拉的被动运动；舌在口腔内两侧颊顶起，也可在面颊稍加阻力。,.,34,咀嚼肌运动训练：患者反复进行张口与闭口及上下牙齿之间的互叩或咀嚼运动咳嗽训练：建立排除气管异物的防御反射。喉部活动训练：主要行吞咽与发音训练，先对单音与单字进行训练，比如让患者通过发“啊、哦、依”等，以此促使喉部主动运动，每个字念两遍，利用张口与闭口动作、声门开闭等促进口唇、肌肉的运动和声门的闭锁功能。让患者颈部尽量前屈，形似点头同时做空吞咽动作。,吞咽障碍的训练,.,35,摄食的训练 上述训练成功后(以能否做主动运动为标准)，可进行进 食训练。近年来研究表明改良饮食模式对吞咽困难患者将会起到一定程度的改善作用。,吞咽障碍的
13、训练,.,36,1食具选择 选择大小适中薄小的勺子，一方面能够将食物送入患者口中而不会溢出，另一方面患者不需张口过大,进食过程中，尽量把食物放在舌根部，由于汤勺与舌体表面接触，刺激舌体传人神经系统，诱发吞咽反射，促进患者吞咽能力的改善。,.,37,2喂食速度及一口量 喂食过程中，注意速度要适中，过快会导致患者来不及下咽而使食物误人气道，待患者将食物下咽后，再给予第二口。同样，一口量由3-4ml逐步增加到2O ml左右，如果过少则无法诱发吞咽反射；过多则会导致食物残留在咽隐窝部位，增加吸人性肺炎的发生率。,.,38,3进食体位改良 进食体位需要视患者的病情程度而定，若患者能自行坐起，可让躯干直立
14、位，与床面呈90；若患者无法坐起，则以半坐仰卧位为主，躯干与床面呈45，头稍向前20，身体也可倾向健侧30，在偏瘫肩部下方垫枕头，可有效保护气道，使食物由健侧咽部进入食管，避免食物误入气管。喂食人员应位于患者健侧部位，以防食物从患侧嘴角漏出。,.,39,4食物改良 根据患者吞咽困难程度，合理搭配饮食，将液体食物配置成4类：(1)稀流质：如清水、豆浆、牛奶等；(2)少稠流质：即放在汤勺中缓慢倾斜时，液体呈点滴状落下； (3)中稠流质：即放在汤勺中缓慢倾斜时，液体呈直线滑下，不会分离成点滴状； (4)特稠流质：呈布丁状，放在汤勺中缓慢倾斜时，表现为块团状落下.,.,40,40,三、气体交换受损 清
15、理呼吸道无效 与吸入性肺炎所致的 呼吸面积减少有关,护理问题及措施,.,41,护理措施,加强呼吸道的管理 误吸可以发生在睡眠中,应养成头部稍高侧卧位睡姿,利于口腔分泌物流出,每次进食后都应进行口腔清洁,彻底清除口腔内残留物、分泌物 一旦发生误吸的应急处理 首先要把口咽部的食物残渣吸引干净。如果患者还在反流或持续呕吐，应把患者处于头低位，并偏向一侧或侧位，防止胃内容物误吸到气道。,.,42,护理措施,加强呼吸道的管理 紧急状态遵医嘱禁食水，必要时留置胃管、连接胃肠减压减少胃食管反流引起呛咳氧气吸入 纠正脑缺氧，保护脑功能，应急状况给予高流量高浓度氧气吸入半坐卧位 卧床休息可以减少组织耗氧量,协助
16、患者取半卧位,以增加肺通气量 防止返流 ，预防再次误吸,.,43,护理措施,加强呼吸道的管理 Q2h拍背 扣击者使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地扣击胸壁，每次扣击515分钟，扣击时避开心脏和骨突部位。 指导患者有效咳嗽 深吸气后屏气，短促而有力的咳嗽，先浅咳后深咳。,.,44,护理措施,加强呼吸道的管理 雾化吸入 选用雾化液为生理盐水5ml+氨溴索15mg+地塞米松5mg，雾化吸入Did，以加强湿化气道，稀释痰液 口服及静脉化痰药 富露施、吉诺通 、氨溴索,.,45,四、防止水电解质紊乱 与腹泻有关,护理问题及措施,.,46,避免腹泻 去除病因,因病人在输入肠
17、内营养液时,出现腹泻,遵医嘱停输入。 遵医嘱胃管管入蒙脱石散3g,bid,首次剂量加倍。病人腹泻好转时,及时停药。保证充足摄入量 每2-3h鼻饲饮水100-150ml缓慢推注,护理问题及措施,.,47,五、自我形象紊乱 与听力下降 面神经瘫痪有关,护理问题及措施,.,48,积极与听力下降的患者进行语言和手势的交流。护理中注意在与患者交谈时站在听力健侧的方向，对耳鸣患者建议其听收音机等，以有效分散其注意力，减轻患者不适 维护病人尊严及尊重隐私。在探视时间内鼓励病人家属与病人交谈，尽量聊些轻松愉快的话题，避免情绪激动或低落。与病人热情交谈，鼓励病人说出内心真实感受，排出病人内心孤独无助感，促使以积极的态度来面对，及时舒缓患者焦虑抑郁的心理,护理问题及措施,.,49,49,谢谢聆听,
