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1、一例早期先天梅毒患儿的护理查房,主讲人：王翠,2018-11-28,1,时间：2018.11.24地点：重症医学科护士站主持人：张军玲主讲人：王翠诊断：1.早期先天性梅毒 2.新生儿肺炎 3.早产儿 4.低体重儿,2,01,02,03,掌握早产低体重儿的护理,学习NCPAP的应用,PICC的拓展,查房目的,3,病 例 介 绍,Please enter the section title here,01,4,患儿基本资料,姓名：许柏锌 性别：女 年龄： 1天 住院号： 102123 体重： 1850g主诉查其母梅毒抗体阳性2小时入院诊断1.早期先天梅毒 2.新生儿肺炎 3.早产儿 4.低体重儿（
2、2018-11-12）,5,现病史,患儿母亲孕前未常规体检，产后辅助检查结果提示梅毒抗体阳性，滴度1:8，乙肝E抗原、表面抗原、核心抗原阳性、未治疗。患儿第二胎第二产，孕33周早产剖宫产，生后Apgar评分1分钟7分，5分钟7分，羊水II度浑浊，生后体重1850g，全身青紫，呻吟，呼吸急促，新生儿科诊断，新生儿肺炎、早产儿、低体重儿.,6,既往史、个人史、家族史,否认先天性心脏病、肺炎等病史，否认结核等传染病史，否认药物食物过敏史，否认手术外伤输血史第二胎第二产，孕33周早产顺利。出生体重1.85kg，生后奶粉喂养，生长发育不良，未进行乙肝疫苗预防接种。患儿母亲梅毒、乙肝，父亲不详，其他家庭成
3、员体健，无家族性遗传性精神性疾病史,7,入院查体,T：36.7 P：140次/分 R：30次/分 BP：70/48mmHg 血氧饱和度98%（吸氧1L/分）神清，精神差反应可，全身皮肤散在斑点样红疹，下肢皮肤皮疹、脱皮，前囟平，两肺呼吸音粗，少量湿罗音，腹部稍膨隆，脐部无红肿，少量渗血，脐带未脱落，双下肢1度水肿。,8,治疗：入院后检查血常规、梅毒滴度、头颅CT、胸部CT 等检查。予抗梅毒、抗感染、吸氧、监护、住暖箱 营养支持、保护脏器功能、乙肝阻断治疗等处理。特殊治疗：11-12无创呼吸机辅助通气，11-13至11-20 间断使用，11-20 10:00暂停无创通气改鼻导 管吸氧。,9,专科
4、评分,10,治 疗 护 理,Please enter the section title here,02,11,11-12 C反应泛白：58.5mg/L/WBC白细胞：12.53 109/L，中性粒细胞7.16 109/L,中性粒细胞比率：57.1%均升高与肺炎有关，经皮胆红素测量(平均值46.3umol/L），患儿肺功能差，予以经鼻CPAP应用，促进肺泡发育。11-12 患儿营养差，吃奶量少，热量供应不足，每天进行肠外营养输注，考虑浅表外周静脉外渗风险高，于11-14 PICC留置。11-15 床边胸片示两肺纹理增多模糊，提示肺炎，继续青霉素，头孢地嗪应用；患儿能量摄入不足，输蛋白支持治疗。
5、,12,11-16 患儿哭声有力，间断CPAP无憋喘紫绀，总胆红素85.8umol/L谷草转氨酶61U/L，提示阻塞性黄疸可能性比较大。钾6.37mmol/L，与溶血有关。血糖低，复测正常，予以q2h测血糖，肠外营养应用，换新生儿早奶喂养。11-17 患儿胆红素（76.6umol/L ）诊断：新生儿高胆红素血症。予以尼可刹米退黄。吃奶量少，偶有血糖（3.5mmol/L ）偏低，临时予以口服高糖，肠外营养继续应用。,13,11-18 血钾6.43高，PLT54.0 109/L降低考虑可能和溶血有关。患儿腹稍胀，考虑进食差，予双歧杆菌调节肠道菌群。肺部感染较前改善停用头孢地嗪。青霉素改q8h.11
6、-19 未出现血糖低，改q4h11-20 患儿哭闹响亮，血糖平稳，呼吸改善，停用呼吸机11-21至11-24 患儿血小板低但无出血倾向，进食较前增加，血糖平稳，肺部炎症体征均较前好转，青霉素继续治疗.,14,护理问题,15,1.肺炎、肺泡发育不全,1.遵医嘱予以抗感染治疗，11-12至11-20予以CPAP 。2.暖箱内温度设置在32,抬高暖箱床头30度，2h勤翻身拍背。3.注意手卫生，七步洗手法，每一项操作前后均应洗手。4.呼吸困难、腹胀患儿喂奶时应适量，婴儿喂奶应抱起或侧卧抬高头部，喂奶时间断拔出奶嘴稍休息，以免呛咳加重缺氧。5.根据年龄控制输液速度，以防止肺水肿或心衰。10ml/h泵入。
7、6.密切观察体温变化，口腔护理每日2次。,16,1.肺炎、肺泡发育不全,7.加温加湿器与呼吸机同时打开同时关闭。8.面罩与患儿接触面妥善固定，以防漏气。9.冷凝水及时倾倒，放置在最低位不可逆流10.及时处理呼吸及报警，呼吸机管道污染及时更换。评价：11-18肺部感染较前改善停用头孢地嗪。11-20肺部症状体征均较前好转。暂停CPAP应用。,17,18,2.营养低于机体需要量,1. 1:1全奶q3h喂入，11-15改新生儿早奶q3h喂入2. 静脉输入肠外营养，双歧杆菌调节菌群。3. 定期监测，每小时记录患儿的出入量4.进食量少，耐心喂养。 评价：11-12 10ml q3h 11-20 20-3
8、0ml q2h，血糖无异常，蛋白正常。,19,3.皮损，有发生压力性损伤的风险,1.与患儿梅毒病毒有关系，双下肢皮损较明显，定时予以温水擦浴，更换衣物。2.用CPAP期间，面罩长期受压部位会发红，予以减压贴，贴于面部，间断CPAP。定时观察皮肤变化。3.选择合适的头套和面罩。松紧适宜。评价：青霉素疗程治疗期间皮损较前好转，未发生鼻部压疮。,20,4.有中心静脉导管相关血流感染的风险,1.操作前后做好手卫生工作2.输液前后导管接头处严格无菌操作，碘伏消毒后使用。3.更换敷料必须严格无菌操作技术4.透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每7 天更换一次或在发现贴膜被污染、潮湿、脱落或危及导
9、 时随时更换5.所以透明贴膜上应该清楚记录更换敷料的时间6.密切观察穿刺处有无渗血渗液等，观察穿刺静脉走向有无红肿、条索感、发热等感染症状7.如有需要留血培养检查。评价：未发生感染,21,5.有窒息的危险,1.密切观察生命体征，每半小时或一小时巡视一次2.喂养过后竖抱患儿，轻拍背部直至打嗝后放下。 3.抬高床头，头尽量偏向一侧定时更换卧位。 4.保持呼吸道通畅，口腔内有分泌物时及时予以清理。 5.保暖：置于温湿度适宜的环境，暖箱温度32。 6.床旁备复苏器及吸引器（刚入院时避免有羊水、气道 分泌物误吸）评价：住院期间未发生窒息,22,PICC置管的护理,Please enter the sec
10、tion title here,03,23,PICC护理与维护导管功能评估冲管和封管更换敷贴及肝素帽导管拔除导管留置期间的问题及处理,PICC护理特点穿刺困难血管选择范围小免疫力差、易感染置管维护的、难度大不能自控，无表达能力需要密切观察,24,PICC导管功能的评估,观察：第一个24小时重点观察有无渗血渗液等，观察穿刺静脉走形有无红肿、条索感、发热等感染症状。测量：每班测量导管外露长度，测量左右臂围，对比并记录。抽回血：穿刺期间评估导管是否已放置在恰当位置；留置期间不常规抽回血，多次检验回血会加快导管内壁血凝累积，最终导致堵管，观察输液是否通畅，冲、封管是否通畅，如有阻力，回抽无回血则说明导
11、管功能丧失。,25,PICC导管冲管,目的1.维持通畅,防止药物沉淀在导管内形成堵塞2.由于配伍禁忌避免药物间反应何时冲管1每次输液之前后2输注两种药物之间,防止配伍禁忌3.输注血液制品后,如白蛋白、丙球4.输注脂质类药物后，常规Q8H冲管一次，减少堵管发生率,26,PICC冲管方式：脉冲式冲管 冲管的溶液：0.9%生理盐水，足月：2ml/次，早产儿：1ml/次（用0.8ml就可冲全管）；推一下停一下，在导管内形成小漩涡，加强冲管效果，严禁使用小于10ml的注射器，1.9Fr导管禁止采血、输血，不可以暴力冲管，避免导管断裂，冲管最后0.5ml要边推边退 冲管不彻底后果：血液凝结；药物沉淀PIC
12、C封管：正压封管 封管液：淡肝素液1U/ml 封管液量：两倍于导管+辅助延长管容积，一般为1-2ml，新生儿尽量不用肝素封管，每天每公斤总量不超过20U 把注射器连接针头插入肝素帽，先用脉冲方式冲管，在最后0.5ml时，边注射边向后拔针，形成正压，正确封管可以减少血管通路发生阻塞的危险,27,敷料的更换,目的：防止导管移位、避免感染更换原则：1.更换敷料必须严格无菌操作技术2.透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每7天更换一次或在发现贴膜被污染、潮湿、脱落或危及导管时随时更换3.所以透明贴膜上应该清楚记录更换敷料的时间,28,更换贴膜注意事项,1.自下而上揭除敷料，切记将导管带出体外
13、2.消毒过程要严格无菌操作，消毒范围要大，消毒整个手臂，用5%碘伏消毒3遍，消毒摩擦30秒以上，待干2min3.将体外导管呈S型或者U型固定，降低导管张力，避免导管移位，完全覆盖在透明敷料下，以免引起感染4.不要将胶布直接贴在导管体上,29,PICC的拔管,患儿取平卧，贴膜自下而上撕去，用安尔碘消毒穿刺点及周围皮肤，用无菌镊从穿刺点部位轻轻缓慢拔出导管，认真检查导管完整性，测量长度，用无菌剪剪取导管尖端5cm送做培养，拔管后立即用无菌纱布覆盖穿刺点 注意:当拔管遇到阻力时可停止或等待20-30分钟后再次拔管，如仍有阻力，咨询医生帮助，切勿强行拔管，以免断管。,30,PICC导管留置期间的问题,
14、1.静脉炎（机械性、血栓性、感染性静脉炎）2导管相关血流感染3导管堵塞4穿刺点渗血、渗液5穿刺点过敏6心律失常7导管滑脱断裂,31,机械性静脉炎原因：,导管反复摩擦静脉壁有关手套滑石粉选头静脉穿刺预防：不选头静脉、减少穿刺次数、不暴力送管、用无齿镊送管、匀速处理：抬高患肢，红外线灯照射，硫酸镁湿热敷，喜辽妥外涂,32,导管堵塞的原因：,1.导管内血栓形成 2.脂肪乳剂沉淀 3.药物配伍禁忌导管堵塞的预防置管时穿刺动作轻柔,准确,送管时不要过快过猛,导管末端位置正确,穿刺成功后立即用肝素封管,预防管腔内血栓形成输液速度不应小于3ml/h,连续补液要每8小时用生理盐水冲管一次,掌握正确的冲封管技术
15、,用10ml以上的注射器.,33,处理方法,先仔细观察导管外露部分有无打折、扭曲及长度，若遇有阻力不见回血，切不可暴力冲管来清除凝块，以免使导管损伤、破裂，可用肝素稀释液抽吸使导管通畅，如不行，尿激酶（浓度5000U/ml)溶栓处理步骤一:接三通-开通导管和10ml注射器-是导管内形成负压-关闭这侧开关步骤二：开通导管和尿激酶注射器-因负压作用尿激酶进入导管-药液保留导管内20分钟,34,35,处理方法溶栓不成功只能拔管药物性堵管时要使用药物拮抗剂,不行只能拔管 因此做好PICC导管的维护，十分重要，合理使用导管，将会很大程度上减少PICC导管并发症的发生率，发挥其优势，减轻患儿痛苦。,36,37,敬请批评指正！,Please enter the section title here,38,2022/12/19,39,.,
