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1、慢性疼痛常见疾病,首都医科大学附属北京友谊医院李伟生,1,医学精制,疼 痛,临床最常见的症状是诸多种疾病的症状直接关系着人们的生活质量解除疼痛是临床治疗中不可忽视的一个方面寻找病因、病因学治疗更重要,2,医学精制,发病时限分类,急性疼痛：创伤、手术、急性炎症 心肌缺血、脏器穿孔慢性疼痛：躯干、四肢疾病 本节主要讨论慢性疾病,3,医学精制,疼痛部位分类,头颈部、胸部、腹部、躯干、四肢头部、胸部、腹部-内腔脏器疾病颈部、躯干、四肢-肌肉、韧带、筋膜、神经、血管组织疾病 临床常见：躯干、四肢疼痛,4,医学精制,疼痛性质分类,隐痛、钝痛、酸痛、胀痛锐痛、剧痛、绞痛针刺样痛、刀割样痛、烧灼样痛不同性质疼
2、痛表达不同种类的疾病 疼痛发作： 持续性疼痛器质性病变 阵发性疼痛功能性病变,5,医学精制,疼痛诊断依据,病史：疼痛部位、性质 发病因素、相关症状体征：肿胀区、压痛点 体位姿态、活动状况,6,医学精制,疼痛的诊断问题,目前误区： 忽视病史起病因素 忽视体征解剖观念 依赖于辅助检查 缺乏全面思考和分析 缺乏独立思考先入为主,7,医学精制,引发疼痛常见原因,创伤感染组织增生组织缺血功能失调肿瘤,8,医学精制,软组织疾病,肌、肌腱、腱鞘、韧带 滑膜、滑囊、筋膜发病特点： 长期 反复 持续 姿势、动作、应力 组织肥大、增生 症状 疼痛,9,医学精制,腰肌劳损,腰部肌及其附着点筋膜、骨膜 慢性损伤性炎症
3、腰肌劳损是腰部最常见的疾病腰肌劳损是慢性损伤的病理过程,10,医学精制,腰肌劳损诊断要点,无明显诱因的腰部慢性疼痛腰疼以酸、胀痛，间歇性出现腰肌固定点压痛，多位于肌起止点痛点按揉后可有减轻感病程长可有脊柱畸形,11,医学精制,腰肌劳损处理,改变长时间持久固定姿势适当变换体位合理使用腰围腰肌力自我训练疼痛部位按摩、理疗痛点封闭疗法服用非甾体抗炎剂,12,医学精制,棘上韧带劳损,棘突之间韧带枕骨隆突 第5 腰椎棘突颈段宽厚 项韧带胸段较细 易发病腰段增宽腰5 至骶1 无棘上韧带 棘间韧带,13,医学精制,棘上韧带,棘间韧带,横突间韧带,14,医学精制,棘上韧带劳损诊断,长期腰疼，以弯腰动作明显过伸
4、体位，棘上韧带出现疼痛受损棘上韧带或棘间韧带有压痛棘上韧带触诊有肥厚和滑动感,15,医学精制,棘上韧带劳损处理,尽量减少或避免弯腰动作局部封闭治疗合理使用腰围理疗治疗长久不愈可行筋膜韧带修补术,16,医学精制,滑 囊 炎,滑囊：纤维结缔组织和滑膜构成压力的缓冲结构滑囊炎：长期持续反复集中和过力摩擦和压迫产生组织肿胀渗出 常发部位：髂前滑囊 坐骨结节滑囊 踇趾滑囊 腘窝,17,医学精制,滑膜囊,18,医学精制,滑囊炎诊断,关节、骨突出部肿物呈圆形或椭圆形缓慢增长局部压痛 皮肤无炎症表现肿物边缘清楚 波动感肿物增大 剧烈疼痛 囊性感肿物穿刺液为清晰粘液,19,医学精制,滑囊炎处理,首选：穿刺抽出囊
5、内容物 注入醋酸泼尼松后加压包扎 骨畸形突起可手术切除 改善局部压力和摩擦,20,医学精制,狭窄性腱鞘炎,腱鞘是肌腱附着于骨膜的结缔组织腱鞘炎：肌腱长期过力牵拉和摩擦使腱鞘产生损伤性炎症反应束缚肌腱，称狭窄性腱鞘炎常见部位：手指、腕部,21,医学精制,腱鞘,切面：示滑膜层的脏层和壁层,22,医学精制,狭窄性腱鞘炎 常见部位：手指、腕部手指屈指肌腱鞘炎- 弹响指、扳机指拇指拇长肌腱鞘炎- 弹响拇腕部拇长肌拇指伸肌腱鞘炎- 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,手背的腱鞘,手掌和手指的腱鞘,23,医学精制,狭窄性腱鞘炎诊断,起病缓慢，指僵硬、疼痛、活动后消失逐渐出现弹响指，伴疼痛指屈曲僵硬，活动受限屈指肌腱压痛伸
6、指时出现移动结节桡骨茎突腱鞘炎，腕桡侧疼痛 持重加重，局部结节 握拳尺偏试验阳性,24,医学精制,狭窄性腱鞘炎处理,局部制动腱鞘封闭：醋酸泼尼松狭窄腱鞘切除术改善手腕部劳作状态,25,医学精制,腱鞘囊肿,关节附近囊性肿物慢性损伤，滑液增多形成囊性渗出结缔组织退行性变，滑液渗出多发于手、足小关节和肌腱可单发也可多发,26,医学精制,腱鞘囊肿诊断,肌腱腱鞘部位肿物囊性感，无压痛肿物表面光滑，与皮肤不相连肿物基底固定于关节和腱鞘肿物增大有硬性实质性感有波动,27,医学精制,腱鞘囊性处理,局部穿刺抽出囊液注入醋酸泼尼松后加压包扎可手术切除，完整切除囊肿,28,医学精制,肩关节周围炎,简称：肩周炎 俗称
7、：凝肩、冻结肩、“五十”肩 肩周肌、肌腱、滑囊 关节囊的慢性损伤性炎症 发病:软组织退行性变 承受外力能力减退 长期过度活动 姿势不适，肩部固定过久,29,医学精制,肩关节周围炎病变,肌和肌腱：三角肌 岗上肌 肩胛下肌 小圆肌及联合肌腱 肱二头肌长腱、肱二头肌短腱滑囊：三角肌下滑囊 肩峰下滑囊 喙突下滑囊 关节囊,30,医学精制,肌和肌腱：三角肌 岗上肌 肩胛下肌小圆肌及联合肌腱肱二头肌长腱、肱二头肌短腱,滑囊：三角肌下滑囊 肩峰下滑囊喙突下滑囊 关节囊,31,医学精制,肩关节周围炎诊断,多见于中老年人疼痛先发肩部一处，与动作姿势有关疼痛逐渐加重，涉及肩周各个肌、肌腱滑囊以夜间明显加重肩关节活
8、动受限、肩关节僵硬肩周围组织压痛，三角肌、斜方肌、岗上肌压痛肩关节外展外旋后伸受限,32,医学精制,肩关节周围炎处理,肩关节周围炎有其自然病程积极治疗可缩短病程早期理疗、针灸适当按摩和功能练习必要时痛点封闭非甾体抗炎药可减轻疼痛,33,医学精制,肌纤维织炎,肌纤维组织充血、肿胀、功能障碍发病相关因素：慢性损伤 气候变化 温度变化发病部位：全身各部位诸肌组织,34,医学精制,肌纤维织炎诊断,疼痛：酸胀痛，按摩、活动后减轻 持续固定体位时疼痛加重 疼痛部位可局限或弥漫界限不清压痛: 局限于肌组织 肌组织可触及结节或条索常见肌组织:颈肌 斜方肌 岗上肌 髂腰肌 骶棘肌 臀肌 股四头肌 腓肠肌,35,
9、医学精制,肌纤维织炎处理,自主活动:功能练习和锻炼 改善固定姿势和体位工作及习惯被动活动：按摩理疗：促进组织功能活动药物：消炎痛口服手术：适合于有结节增生,36,医学精制,肱骨外上髁炎,俗称“网球肘”肱骨外上髁伸肌总腱附着点前臂过度旋前旋后时产生牵拉作用长期反复作用产生慢性损伤,37,医学精制,肱骨外上髁炎诊断,起病缓慢，劳损史疼痛：握拳伸腕疼痛出现在肘关节持物不稳，有时失落肱骨外上髁，桡骨头之间局限压痛肘关节活动不受影响伸肌腱牵拉试验（Mills)阳性,38,医学精制,肱骨外上髁炎处理,限制腕关节活动，握拳伸腕动作局部封闭：压痛点泼尼松注射适当制动休息,39,医学精制,肋软骨炎,替采病(Ti
10、etze病） 结节性肋骨痛非化脓性软骨慢性增生肿大肋软骨为胸大肌附着点 胸大肌慢性长期牵拉，肋软骨损伤性病变多见于女性，单侧发生多发于第 2-4 肋软骨,40,医学精制,肋软骨炎诊断,胸部疼痛，局限于肋软骨处发作性出现 时轻时重 反复发作局部肋软骨肿大、隆起，表面光滑压痛，局限于肋软骨或其隆起增厚处,41,医学精制,肋软骨炎处理,对症治疗：疼痛时给予止痛剂局部敷贴麝香壮骨膏理疗局部封闭：利多卡因加氢化考的松注射肋骨增生畸形可行肋骨切除术避免胸大肌过度运动,42,医学精制,骨 病,骨及关节退行性变、创伤所致骨质增生以疼痛为主的症状包括：颈椎病、腰椎间盘突出症 腰椎管狭窄症、骨关节病 腰骶小关节紊
11、乱等,43,医学精制,颈椎病,也称颈椎骨质增生症颈椎间盘退行性变 引发骨髓、神经、血管损伤相应症状和体征临床分为神经根型、脊髓型、交感神经型和椎动脉型,44,医学精制,颈椎病诊断各型临床表现,神经根型： 发病率最高 颈肩痛，向上肢放射 上肢麻木，感觉异常 上肢肌力下降，手指活动失灵 颈肌痉挛 上肢上举外展后伸受限,45,医学精制,脊髓型：上肢无力麻木、持物不稳失落 下肢乏力、行走不稳疼痛 渐进性运动神经元性瘫痪交感型：交感神经兴奋症 头痛、偏头痛、 头晕恶心呕吐 视力下降 心跳加速 心律不齐 四肢多汗 耳鸣 听力障碍 交感神经抑制症 头晕眼花 流泪鼻塞 心动过缓 血压下降 胃肠胀气,46,医学
12、精制,椎动脉型 头晕：为主要症状，转头时加重 头痛：枕部顶枕部痛 视力障碍：视弱 失明 复视 摔倒及运动感觉障碍 X线片： 颈椎生理前突消失，椎间隙变窄 椎体前后缘骨质增生、关节突增生 椎间孔狭窄 MRI:椎间盘突出 椎管神经根管狭窄 脊髓受压征,47,医学精制,颈椎病处理,非手术疗法： 增强颈肌支持力，减轻椎体负重压力 - 颈牵引、颈托、颈圈 - 按摩、理疗 - 药物治疗手术治疗： 适应于非手术疗法无效，影响工作生活 脊髓受压症状渐进性加重,48,医学精制,腰椎间盘突出症,腰椎间盘： 位于椎体之间的软骨垫 平衡和缓冲两椎体间的压力腰椎间盘突出症 是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激和压迫
13、神经根、马尾神经的综合征,椎间盘,49,医学精制,腰椎间盘突出症诊断,发病 常见20-50岁，男性多于女性多发于腰 4-5，腰 5 骶1 椎间隙腰痛：最先出现症状坐骨神经痛：最多见症状股神经痛：高位腰椎间盘突出马尾神经症：大小便障碍、鞍区感觉异常,50,医学精制,腰椎间盘突出症,体征：腰椎侧突 腰部活动受限 局部压痛点 直腿抬高试验阳性 下肢感觉异常 下肢肌力下降,51,医学精制,腰椎间盘突出症处理,非手术疗法 绝对卧床休息 急性期 持续牵引 理疗 推拿 按摩 硬膜外封闭手术治疗 适应于非手术治疗无效者 脊髓神经受压,52,医学精制,腰椎管狭窄症,腰椎管狭窄引起马尾神经或神经根管受压综合征，常
14、见腰椎骨质增生诊断：神经源性间歇性跛行 下腰痛 持续性神经根刺激征 臀部刺疼麻木 直腿抬高试验阴性 X-线：骨质增生 骨性关节炎样改变 MRI：腰椎管腔狭窄 神经受压征处理： 非手术疗法 急性期卧床休息 理疗 手术治疗 影响工作生活行椎板切除减压术,53,医学精制,骨关节病,常见于中老年关节软骨退行性变、继发性骨质增生诊断：主要症状- 关节疼痛 钝性痛 摩擦性痛 疼痛与气候天气突变有关 疼痛与个人痛阈有关X-线片：关节边缘有骨赘 关节间隙变窄 关节面不平及骨质增生 关节肿胀 渗液 肌萎缩 关节活动受限,54,医学精制,骨关节病处理,自然病程演变治疗解除症状 改善功能 增强关节稳定 延缓进程全身
15、疗法：保护关节、限制过度活动损伤 休息与活动相结合防止畸形药物治疗：口服非甾体抗炎镇痛药物 关节积液穿刺抽液注入醋酸氢化强的松手术治疗：持续疼痛畸形 关节形成或置换术,55,医学精制,腰骶小关节紊乱,突发性腰痛最常见病症腰肌功能减退 腰骶韧带松弛腰骶诸小关节稳定性减低突发性外力作用引发症状,56,医学精制,腰椎小关节紊乱诊断,多发于中老年 多见女性弯腰转身时突发腰痛 不敢动作静息后可减轻腰骶关节持续隐痛 范围不确切向臀部放射腰活动受限 脊柱向病侧弯曲骶棘肌压痛 腰棘突压痛骶髂关节压痛休息可缓解 反复发作出现,57,医学精制,腰骶小关节紊乱处理,发作时卧床休息牵引 按摩缓慢轻度活动必要时封闭,58,医学精制,
