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1、休克中西医结合诊治,休克历史与发展,1773 年法国医生LaDran以创伤和失血为主要原因及表现的征候群 休克一战 急性失血-低血压休克死亡二战 Moore 等人“沼泽和溪流”学说朝鲜战争 复苏成功后 -肾衰越南战争 液体过负荷 -休克肺1985年 Dietch多器官功能不全（MODS) 二次打击学说九十年代 sirs cars mars新世纪 炎症标记物早期诊断 组织损伤 预后 神经-内分泌与免疫 复苏目标,休克,休克（Shock） 系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。 血压降低是休克最常见、最重要的
2、临床特征。 治疗休克的关键：迅速改善组织灌注，恢复细胞氧供，纠正氧债，维持正常的细胞功能。,休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程。,病因,创伤,感染,过敏,强烈神经刺激,心脏和大血管病变,hemorrhagic shock burn shock,失血与失液,烧伤,traumatic shock infectious shock,anaphylactic shock neurogenic shock,cardiogenic shock,分类,心源性休克心肌梗死、心肌抑制、心包填塞、心律失常低血容量性休克失血性休克、创伤性休克、烧伤性休克、失液性休克梗阻性休克腔静脉梗阻
3、、心包填塞、心瓣膜狭窄、肺动脉栓塞分布性休克感染性休克、神经源性休克、过敏性休克、内分泌性休克,病理生理始动环节,病理生理,一. 有效循环血容量不足 二. 周围循环阻力改变三. 微循环变化 五. 器官代谢改变 六. 细胞代谢功能改变,病理生理机制,病理生理改变,病理生理改变,微循环改变,体液代谢改变,炎症介质释放,重要器官继发损害,微循环收缩微循环淤血微血栓和DIC继发出血,释放儿茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽细胞膜功能障碍,炎症介质释放 TNF-,IL-1, IL-6,IL-8,PAF, NO内皮细胞损伤再灌注损伤,心肌抑制肺泡塌陷脑水肿少尿肝脏解毒功能下降肠粘膜屏障受损MODS,分期,休
4、克早期休克期 休克晚期,动-静脉短路,正常微循环示意图,灌,流,毛细血管前括约肌,直捷通路,微动脉,真毛细血管网,微静脉,休克早期微循环示意图（缺血）,少流,少灌,灌流,毛细血管前括约肌,直捷通路,微动脉,真毛细血管网,微静脉,休克早期主要临床表现,面色苍白,脉搏细速,尿量减少,神志清楚,血压略降脉压减小,四肢湿冷,休克期微循环示意图（淤血）,少流,多灌,毛细血管前括约肌,直捷通路,微动脉,真毛细血管网,微静脉,休克期主要临床表现,心灌流不足 心搏无力,肾血流持续不足少尿或无尿,皮肤血管灌流减少花斑，发绀,血压进行性下降,脑灌流不足 转向昏迷,毛细血管前括约肌,微动脉,真毛细血管网,微静脉,休
5、克晚期,循环衰竭血压进行性下降，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷 毛细血管无复流现象（no-reflow） 白细胞粘附和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，DIC 重要器官功能障碍或衰竭,氧代谢,概念 氧含量(CaO2) CaO2=1.34 Hb SO2+ 0.0031 PO2 氧输送(DO2) DO2CI CaO210 460650mlmin.m2 氧耗(VO2) VO2CI(CaO2CvO2)10 96170 mlmin.m2 氧摄取率(O2ER) O2ERVO2 DO2 0.230.32,休克的监测,一般监测 神志 皮肤温度及色泽 血压 脉率 尿量 血色素或血球压积 凝血氧代谢监测CO CI DO2
6、SCVO2 P(cv-a)CO2 StO2+VOT微循环监测 OPS SDF,一般监测,ECG HR,ABP,SpO2,RR、T,NIBP,机体氧代谢监测,整体水平 心排出量 动脉和混合静脉血氧含量 氧输送和氧耗 氧摄取率 动脉血乳酸 乳酸清除率 动静脉二氧化碳分压差和pH差器官组织水平 器官功能 组织氧饱和度和血管阻断试验 粘膜pH 动脉和粘膜pH的差值 经皮PCO2与动脉血PCO2差值细胞水平 NADH/NAD的比值 细胞色素aa3的还原状态 ATP，ADP 细胞内pH和PCO2,PHi监测,StO2监测,VOT,微循环监测,OPS SDF,舌下正交偏正光谱（OPS）,测流暗视野成像（SD
7、F）,休克诊断,诱发因素 病史 伴随表现临床表现 皮肤温度 湿度 甲床再充盈速度 神智 尿量 生物学指标 SCVO2 Lac PHi PCO2 BE血流动力学指标 BP CVP PAOP CI SVV PPV SPV EVLW ITBV,休克的诊断,作为临床综合征-休克的诊断，常以低血压、微循环灌注不良、交感神经代偿性亢进等方面的临床表现为依据。诊断条件：有发生休克的病因；意识异常；脉搏快，超过100次/分，细或不能触及；四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性，粘膜苍白或发绀，尿量小于17ml/h或无尿；收缩压小于80mmHg；脉压小于20mmHg；原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上。凡符合，
8、以及、中的两项，和、中的一项者，即可成立诊断。,休克治疗,早期判断 心输出量是否降低 容量负荷是否足够 治疗程度是否合适早期复苏 气道管理 机械通气 循环容量调整 复苏目标 SVV PPV SPV EVLW ITBV 正性肌力药 血管活性药 病因治疗 病因治疗是休克治疗的基础延续性支持治疗 调整早期复苏过程非生理性治疗干预措施的后果 毛细血管通透性改变 肺水肿及器官组织水肿 营养支持等,治疗措施,病因治疗 液体复苏 输血治疗 血管活性药与正性肌力药肠粘膜屏障功能的保护 体温控制 复苏评估指标,休克复苏客观指标,复苏目标 ：纠正氧债 BP HR 尿量 CVP PAWP 容量相关性差 CvO2 P
9、(ca-v)CO2 OPS SDF 函需进一步研究 EVLW ITBV SVV 容量相关性更好？ 乳酸清除率 超声评价,其它容量反应的指标,快速液体负荷RFL 52法则73法则被动抬腿PLR,CO或SV增加10以上给予液体治疗,实时心排量监测,心源性休克,由于心脏排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血严重不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程,病因,心肌部分坏死致心输出量降低 心肌收缩运动不协调 心肌自体抗原作用 心律失常 其他附加因素,诊断,SBP80mmHg,脉压20mmHg30min 心
10、输出量指数末梢灌注不良 精神迟钝 昏迷 烦躁 皮肤苍白湿冷尿量减少20ml/hPAWP18mmHg CI2.0L/min.m2,监测,临床体征监测血流动力学监测 BP CVP PAWP SVR CI LVWI重要脏器功能监测 呼吸功能 心功能心肌供血 中枢神经系统 肾功能 血液系统 Plt FDP40mg/L 凝血变化,治疗,一般处理 吸氧 镇静病因治疗 AMI 再灌注治疗 (溶栓 PCI CABG) 心衰 慢性心功能不全心脏再同步化治疗 （CRT）药物治疗 补液 利尿 强心 血管活性药物循环辅助 IABP LVAD外科手术 机械、生物泵移植 瓣膜置换,血流动力学ABC理论,P,血管活性药物的
11、应用,在心源性休克时，应静脉滴注多巴胺 。大剂量 多巴胺无效时，也可静脉滴注去甲肾上腺素 。 肺充血而心输出量正常时，宜选用静脉扩张剂，如硝酸甘油静滴或泵入，并可适当利尿。 心输出量低且周围灌注不足，但无肺充血，而肢端湿冷时，宜选用动脉扩张剂，如酚妥拉明静滴或泵入。 心输出量低且有肺充血及外周血管痉挛，而肢端湿冷时，宜选用硝普钠。急性冠脉综合征者慎用。,正性肌力药物的应用,洋地黄制剂：一般在急性心肌梗死24h内，尤其是6h内应尽量避免使用洋地黄制剂，在经上述处理休克无改善时可酌情使用西地兰0.20.4mg，稀释后静注。拟交感胺类药物：对心输出量低，肺动脉楔压（PAWP）不高，体循环阻力正常或低
12、下，合并低血压时选用多巴胺；而心输出量低，肺动脉楔压（PAWP）高，体循环血管阻力和动脉压在正常范围者，宜选用多巴酚丁胺。磷酸二酯酶抑制剂：氨力农稀释后静注或静滴，米力农静滴。其他: 左西孟旦,循环辅助,主动脉内球囊反搏（intra-aorticballonpumping,iabp）IABP 经皮左心室辅助技(PLVAD) TandemHeart 系统 Impella系统,呼吸机支持与心源性休克,呼吸机正压通气对左右心功能影响 左心功能 前后负荷降低 右心功能 前负荷降低后负荷常增加,肺泡壁血管,肺泡间血管,肺泡,肺泡内压,肺循环阻力,肺泡壁血管,肺泡壁血管阻力,肺泡间血管阻力,呼吸机支持与心
13、源性休克,呼吸机治疗过程中注意事项 交感兴奋 心肌氧耗 心排下降 全身脏器灌注 肺部感染 sepsis 应激性溃疡 死亡率,感染性休克(septic shock),非特异性损伤引起的临床反应, 满足 2条标准: T 38C or 90 bpmRR 20 bpmWCC 12,000/mm3or 10%杆状核,SIRS = systemic inflammatory response syndrome,SIRS及明确的感染,Chest 1992;101:1644.,Sepsis及器官功能障碍,Severe Sepsis及补液不能纠正的低血压,SIRS,Sepsis,Severe Sepsis,Se
14、ptic Shock,2001华盛顿Sepsis定义,Sepsis=SIRS+ 会议建议用PIRO系统 Infection 1）易感性（predisposition）1)一般指标 2）感染侵袭（insult infect）2）炎症反应参数 3）机体反应(Response)3）血流动力学参数 4）器官功能不全4）器官功能障碍指标 (Organ dysfuction)5）组织灌注参数,Crit Care Med 2003 31:1250-1256,Sepsis 流行病学,Martin GS, Mannino DM, Stephanie Eaton S, et al. The Epidemiolog
15、y of Sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003; 348: 1546-54.,全身性感染发病率的推算,平均每年增加1.5%; 相当于年增新发病例约22,875例Angus DC, et al. The epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome and associated costs of care.,炎症因子及相互作用,Crit Care Med 2000 28(4):
16、N3-N12,治疗,6小时复苏集束化治疗 血清乳酸水平测定； 抗生素使用前留取病原学标本； 急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗； 如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏（20ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压65mmHg； 持续低血压或血乳酸4mmol/L，液体复苏使CVP8mmHg，ScvO270%。 时间紧迫，尽可能在12小时内放置中心静脉导管，监测CVP和 ScvO2，开始液体复苏，6小时内达到以上目标，“黄金6小时”,Intensive Care Med，2004,30:536-555,早期应用抗生素与感染患者病死率,Kum
17、ar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 1589-1596,治疗,24小时管理集束化治疗内容：积极的血糖控制，150mg/dl； 小剂量糖皮质激素的应用；机械通气患者的平台压30cmH2O；重组活化蛋白C的使用 (APC2011退市) “白银24
18、小时”,Intensive Care Med，2004,30:536-555,IIT,N Engl J Med, Vol. 345, No. 19November 8, 2001,van den berghe,IIT,Finfier S,Chittock DR,SU SY,et al.Intensive versus conventional glucose control in critical ill patients.NEngl J Med,2009,360:1283-1297,2009年NICE-SUGAR 研究结果,IIT,Ann Intern Med. 2011;154:260-2
19、67.,EGDT,EGDT cvp812mmHg，Map 65mmHg,尿量 0.5ml/kg/h，scvo2或cvo270,N Engl J Med,2001,345：1368-1377,Rivers,EGDT后10年回眸,MAP 65mmHg 7585mmHg？ cvp 8 12mmHg 液体反应性 SVV EVLW ScvO2 0.70 P(ca-v)CO2 6mmHg Lac4mmol/L 血乳酸清除率10 无镇静镇痛 +FASTHUG? + 团队合作教育提高,未解决问题,Sepsis 四个主要方面指南均未涉及： 过度炎症反应 免疫抑制 细胞凋亡 凝血紊乱 APC退市 该领域努力全部失
20、败 PROWESS ADDRESS Apc KyberSept AT OPTIMIST TFPI,免疫紊乱调理,脓毒症中西医结合诊治指南,（一）早期诊断，早期截断疗法（预防MODS与脓毒性休克的发生） 抗感染等；拮抗内毒素、炎性介质（血必净）； 抑制毛细血管微栓形成；中医辨证论治。（二）脓毒性休克的“序贯”与“集束化”治疗 实质就是国际指南的Bundle+山莨菪碱+益气活血中 药（血必净或生脉、参麦注射液）+碳酸氢钠（纠正 严重酸中毒）,中国医学论坛报 ，2011，30（4）12,以中医药的“三证三法”（即毒热证和清热解毒法；瘀血证和活血化瘀法；急性虚证和扶正固本法）作为脓毒症治疗的标准疗法,
21、脓毒症中西医结合诊治,（三) MODS治疗原则：合理治疗，避免治疗不足和治疗过度。 1、原发病的治疗 2、调整内环境稳定（A药物、血液制品、生物制品+B脏器功能替代治疗） 3、并发症对症治疗（感染+ARDS【A机械通气+B肺肠同治方剂+C解毒活血血必净】+急性肾衰+心功能不全+高热+高血糖+凝血功能障碍【A低分子肝素+B活血解毒 血必净注射液+C芪参活血颗粒用于气虚血瘀证或血府逐瘀汤用于瘀毒互结证或犀角地黄汤用于热毒瘀结证】+胃肠功能障碍A方剂+B解毒活血法 血必净注射液+C前列腺素E1+D针灸】+脑衰竭）,脓毒症中西医结合诊治,4、保护和维持重要脏器功能 5、肠内及肠外营养支持： 6、免疫调
22、节：A解毒活血法 血必净注射液+B扶 正祛邪法 生脉、参麦注射液+C1 胸腺肽+D. 人血球蛋白+E. 干扰素 7、改善细胞代谢8、加强损伤细胞修复（生长激素+氨基酸）,低血容量性休克,定义：有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程 损害：组织低灌注，无氧代谢增加、乳酸性酸中毒，再灌注损伤，以及内毒素移位 ,细胞损伤，最终导致MODS 主要死因：MODS流行病学：？,中华医学会重症医学分会，低血容量休克复苏指南（2007 ）中国实用外科杂志，2007.27/87:581-587,推荐意见1：应该熟悉与重视低血容量休克以及由此产生的组织低灌注引起的系列不良后果。(级)
23、。,病因与早期诊断,显性容量丢失失血性休克：消化道大出血、肝脾破裂、宫外孕、产后大出血创伤性休克：严重创伤、骨折和挤压伤烧伤性休克：创面的大量血浆的渗出丢失非显性容量丢失重症胰腺炎、消化道梗阻、腹泻和消化道漏等,诊断,推荐意见：传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性（）。推荐意见：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检测（E级）。,病理生理,血容量 交感-肾上腺轴 儿茶酚胺 肾素-血管经张素-醛固酮推荐意见：应当警惕重视低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧。（E级）,组织氧输送与氧消耗,有效循环血容量下降，导致心输出量下降，DO2降低DO2下降程度不仅取决
24、于心输出量，同时受血红蛋白下降程度影响DO2下降到一定阈值时，即使氧摄取明显增加，也不能满足组织氧耗出现器官功能损害前，尽早复苏可以减低死亡率，对病情更为严重的患者可能更有效,组织氧输送与氧消耗,推荐意见：低血容量休克早期复苏过程中，要在MODS发生之前尽早改善氧输送。（C级）。,监测,1.一般临床监测 皮温与色泽 心率 血压 尿量 精神状态,监测,推荐意见6：低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化（E级）。推荐意见7：对于持续低血压病人，应采用有创动脉血压监测（级）,监测,氧代谢监测 DO2 VO2 Lac SVO2 PHi PgCO2,监测,动脉血气分析：BE与血乳酸结
25、合判断休克组织灌注 动脉血乳酸监测：有重要意义 pHi和PgCO2的监测：有一定的价值 DO2、SVO2的监测:缺少有力的循证医学证据,监测,推荐意见：对低血容量休克病人，应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间（C级）。,治疗,1.病因治疗 推荐意见：积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施。（推荐级别：D级）。 推荐意见10：对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血（推荐级别：D级）。 推荐意见11：应迅速利用包括超声和手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的休克病人，（推荐级别：D级）。,治疗,2.液体复苏 晶体溶液 胶体溶液血浆 白蛋
26、白 明胶 右旋糖苷 羟乙基淀粉 高张盐溶液复苏,治疗,推荐意见12:应用人工胶体进行复苏时,应注意不同人工胶体的安全性问题。（C级） 推荐意见13:目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异。（C级） 2011 boldt论文造假 晶胶之争需重新评估,治疗,液体复苏的速度 推荐意见14：为保证低血容量休克液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通路。（E级）。,治疗,3.输血治疗 推荐意见15:失血性休克患者血红蛋白低于70g/L，应进行输血治疗。C级） 推荐意见16:大量失血时应注意凝血因子的补充（C级）。,治疗,4.血管活性药与正性肌力药 推荐意见
27、17：在积极进行容量复苏状况下，对于存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使用血管活性药物。（推荐级别：E级）。,治疗,5.酸中毒推荐意见18:纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠。（B级）,治疗,6.肠粘膜屏障功能的保护7.体温控制 推荐意见19：严重低血容量休克伴低体温的患者病人应及时复温，维持体温正常。（推荐级别：C）,复苏终点与预后评估指标,推荐意见20：传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是不能作为复苏的终点目标（级 ）推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。（C级 ）推荐意见22：碱缺失的水平与预后密切相关，在复苏时应动态监测。（B级）,未控制出血的失血性休克复苏,推荐意见23：对未控制出血的失血性休克病人，早期采用延迟复苏，收缩压维持在8090mmHg，以保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。(级)推荐意见24：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压患者应避免控制性复苏。(E级),谢谢！,炎症相关细胞,巨噬细胞,中性粒细胞,嗜酸性粒细胞,血小板,内皮细胞,
