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1、XX中医药大学附属医院-三甲复审医院感染管理重点知识一、医院感染管理重点环节基本知识及相关要求序号名称执行要求1手卫生医务人员手卫生指征与方法包含洗手、卫生手、外科手消毒。手卫生知识知晓率100%,学习内容：医务人员手卫生规范。手卫生指征“2前3后”：接触病人前，清洁/无菌操作前；接触病人体液、血液和分泌物后，接触病人之后，接触病人环境之后。五件套洗手液、手消液、洗手图、擦手纸巾、生活垃圾桶（注意手消液效期，开启后90天）依从性医务人员手卫生依从性295%正确率医务人员手卫生正确率295%,手术室等重点科室手卫生正确率100%o手卫生自查临床科室手卫生自查每月至少1次，每月自查人数不少于科室人
2、数1/3,建立临床自查资料并在院感监测信息系统提报。2多重耐药菌的管理多重耐药菌感染管理制度学习“我院MDRo感染管理规章制度”科室MDRO管控制度与流程各科室MDRo告知、登记、管理流程、处置措施，全员掌握目前我院纳入监控范围的多重耐药菌种类1 .耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）2 .耐万古霉素肠球菌（VRE）3 .产超广谱B-内酰胺酶（ESB1.S）细菌4 .耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）5 .耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）6 .多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（CR-PA）临床科室需了解医院和本科室检出的前五位致病菌、主要的MDRO种类及其抗菌药物耐药情况参考
3、每季度。a发布的xx中医药大学附属医院感染管理简讯3医院感染隔离措施接触隔离五件套接触隔离贴、隔离衣、诊疗器械专用、手消毒剂、专用密封医废桶接触隔离贴摆放位置病人床头卡、病人手腕带、病历夹。隔离标识颜色区分接触传播隔离：EaEIo飞沫传播隔离：MB.空气传播隔离：黄色经接触传播隔离措施经接触传播疾病：多重耐药菌、肠道感染、皮肤感染、血源性传播疾病、性传播疾病等患者隔离：1.限制活动范围；2 .减少转运;如需转运应采取有效措施,减少对其他患者、医务人员和环境表面污染；3 .使用蓝色隔离标识。医务人员防护：1 .接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；离开隔离病室前，接触污染物品后应
4、摘除手套，洗手或手消毒；2 .进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗或消毒，或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物进行处置。经飞沫传播隔离措施飞沫传播疾病：百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎患者隔离：1 .应减少转运，如需转运，医务人员应进行防护；2 .病情允许时，患者应戴外科口罩并定期更换；限制患者活动范围；3 .患者之间，患者与探视着之间应保持1米以上的距离，探视着应戴外科口罩；4 .加强通风或进行空气消毒。5 .对患者进行隔离，悬挂粉红色隔离标识。医务人员防护：1 .与患者近距离（1米）接触，应戴帽子，医用防护口罩；2 .进行可能
5、喷溅的诊疗操作时，应带护目镜或防护面罩，穿防护服；3 .接触患者血液、体液、分泌届、排泄物等物质时，应戴手套。4医院感染的诊断与上报医院感染诊断标准医院感染包含：下呼吸道、上呼吸道、胸膜腔感染、侵犯心脏瓣膜（包括人工心瓣膜）的心内膜炎、心肌炎或心包炎、血管相关性感染、败血症、榆血相关感染、感染性腹泻、胃肠道感染、抗菌药物相关性腹泻、病毒性肝炎、细菌性脑膜炎、脑室炎、颅内脓肿、榷管内感染、泌尿系统、手术部位、皮肤和软组织感染、褥疮感染、烧伤感染、乳腺脓肿或乳腺炎、脐炎、婴儿脓疱病、关节和关节囊感染、骨髓炎、椎间盘感染、外阴切口感染、阴道穹隆部感染、急性盆腔炎、子宫内膜炎、男女性生殖道的其它感染、
6、口腔感染等具体诊断标准参考医院感染诊断标准医院感染病例预警临床医生每天查看院感监测信息系统，及时处理感染病例预警信息并做好临床处置。医院感染病例报告临床医生发现病人发生医院感染后，应于24h内通过院感系统报告院感科医院感染暴发的报告与控制流程临床科室发现3例及以上医院感染暴发或3例及以上疑似医院感染暴发，立即报告感染管理科，并做好早发现、早报告、早干预、早治疗。具体参考XX中医药大学附属医院感染暴发报告应急处置预案，要求全员掌握。医院感染暴发报告及应急处置预案见医院感染管理汇编文件医疗废物分类1.感染性废物；2.损伤性废物；3.药物性废物；4.病理性废物；5.化学性废物。5医疗废物管理医疗废物
7、分类处置要求1、医疗废物应日产日清，在医疗机构内存放时间48小时，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。2、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明3、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。（双向交接签字、称重，登记资料保存3年）4、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。5、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当有中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生
8、日期、类别及需要的特别说明等。6、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。7、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物、化学性废物、药物性废物均不得取出。6各类标准化操作流程职业暴露处置流程参考XX中医药大学附属医院感染管理制度与职责汇编穿脱隔离衣流程戴无菌手套流程佩戴、摘口罩流程导管相关血流感染防控流程呼吸机相关肺炎的预防与控尿管相关尿路感染的防控流外科换药感染控制流程护目镜或防护面罩的戴摘流程传播性疾病预防与控制流程7医务人员分级防护一般防护适用于普通门（急）诊、普通病房医务人员工作时应穿工作服、戴外科口罩，严格执行手卫生，必要时戴乳
9、胶手套。一级防护适用于发热门（急）诊与感染性疾病科的医务人员。1 .工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和外科口罩，必要时戴乳胶手套。严格执行手卫生规范。2 .下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与粘膜的防护。二级防护适用于进入疑似或确诊经空气传播疾病患者安置地或为患者提供一般诊疗操作的医务人员。1 严格遵守标准预防的原则，采取相应的隔离措施，并严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。2 .进入隔离区和专门病区的医护人员必须戴医用防护口罩,穿工作服、防护服或隔离衣、鞋套、戴手套、工作帽。严格按照清洁区、潜在污染区和污染区的划分，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔粘膜和眼睛的卫生与保护。三
10、级防护适用于为疑似或确诊患者实施吸痰、气管插管和气管切开等产生气溶胶操作的医护人员。除二级放护外，还应当加戴面罩或全面型呼吸器。8围术期抗菌药物预防性应用1 .静脉输注应在皮肤、粘膜切开前0.57h内给药或麻醉开始时给药。2 .抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短的清洁手术术前给药一次即可。如果手术超过3h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500m1.,术中应追加一次。9医疗废物处置流程、医疗废物意外事故应急预案参考XX中医药大学附属医院感染管理制度与职责汇编10污被服处理清点污被服不应在公共区域，需佩戴帽子、口罩、手套，并密闭运送。分类收集：感染性织物：橘红色
11、感染性织物包装袋脏污织物：白色脏污织物包装袋。二、消毒物品及无菌物品的管理序号消毒物品及无菌物品的管理有效期开封后环境及存放要求1抽出的药液、开启的静脉输人用无菌液体放置时间2小时清洁环境保存（温度18-22;湿度：小于60%）,肉眼可见污染或变质应立即丢弃。2启封抽吸的各种溶媒放置时间24小时3灭菌物品（纱布、棉球等）开启后使用时间24小时4无菌持物钳开启后使用时间4小时5无菌盘4小时6止血带一人一用一肖毒7无菌持物钳干式存放、每4h更换8一次性使用呼吸机管路一人一用，必要时随时更换9一次性使用氧气湿化瓶参考使用说明书三、常用消毒剂及消毒方法相关规定序号名称有效期有效浓度适用范围使用方法1含
12、氯消毒剂现用现配（浓度测试不达标禁用），配置后使用时间24小时，做好记录500mg1.对细菌繁殖体、结核杆菌、真菌、亲脂类病毒污染的物品：吸引瓶、吸引管、非一次性使用的口圈、氧气湿化瓶等擦拭/拖地，作用时间30min2000mg1.所有细菌（含芽施）、真菌、病毒1 .擦拭/拖地，作用时间30min2 .病人少量（10m1.）的呕吐物/排泄物/血液等溅污，可先清洁再进行消毒；使2000mg1.的含氯消毒剂消毒：3 .病人大量（10m1.）的呕吐物/排泄物/血液等溅污，先用吸湿材料（卫生纸、一次性使用尿垫干手纸巾等去除可见污染物，再使用2000mg1.的含氯消毒剂消毒。邻苯二甲醛14天（浓度测试不
13、达标立即更换）0.5-0.6%不时热的医疗器械和精密仪器：胃镜、肠镜、支气管镜等浓度：0.55%(0.5%-0.6%);时间：消毒5min75%乙醇开启后7天；分装容器后每周更换2次75%细菌繁殖体、结核杆菌、真菌、亲脂类病毒污染医疗器械等物品擦拭，作用时间3min皮肤、温度计（腋下）、部分贵重仪器表面、紫外线灯管等擦拭表面2遍，作用3min;浸没于75%乙醇溶液中加盖消毒30mino4碘伏开启后7天0.5%皮肤、粘膜，除芽抱外的细菌、真菌、病毒、擦拭2遍作用5min。其他浓度参考使用说明书5复合碘消毒剂开启后7天口腔炎症消毒杀菌伤口与亦肿消毒，肌肉注射前皮肤消毒擦拭2遍作用2min6手、洗毒
14、肖剂，干尸冲齐毒手胶速消免洗凝开启后30天速干手消剂，开启时注明开启日期、失效日期。按产品说明使用7紫外线辐照定期监测辐照强度，不达标准及时更换使用中30W直管型紫外线灯，辐照强度270Wcm2环境表面耐药菌等病原微生物的污染、终末消毒、空气消毒等。照射。有人的情况下不能使用。8备注个别消毒剂（消毒棉签）的开启后使用效期为48h或其他，请严格遵循产品说明书使用。四、常用含氯消毒剂使用浓度项目浓度(mg1.)时间(min)普通病室擦拭布巾的消毒25050030普通病房擦拭地巾的消毒50030不耐热的物品如体温计（肛表或口表）、氧气面罩、麻醉面罩、呼吸机和麻醉机的螺纹管及配件消毒（除体温计外，要求
15、统一由供应室集中处置）50030感染高风险的部门地面和物体表面的消毒400-70030对细菌繁殖体污染的物品消毒50010对经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孑包污染的物品消毒2000-500030被感染脱病毒患者或疑似感染脱病毒患者高度危险组织污染的低度危险物品消毒1000015被感染脱病毒患者或疑似感染肮病毒患者高度危险组织污染的环境表面消毒1000015被气体坏疽病原体污染的诊疗器械消毒5000-1000060多重耐药菌感染患者常用环境和设备消毒500-1000030耐万古霉素肠球菌感染患者污染物表消毒100030五、日常消毒效果监测质控标准（部颁）各科室应了解本部门的环境类别及相关标准要
16、求。各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准环境类别范围标准空气cfu/HD.物体表面cfucm2医务人员手cfucm2I类采用空气洁净技术的诊疗场所符合GB50333要求5.0卫生手消毒10cfucm2外科手消毒5cfucm2类非洁净手术部（室）；产房；导管室：血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区：重症监护病区；新生儿室等4.0(15min)5.0IU类母婴同室；消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区；血液透析中心（室）；其他普通住院病区等4.0(5min)10.0IV类普通门（急）诊及其检查、治疗（注射、换药等）室；感染性疾病科门诊和病区4.0(5min)10.0注：1
17、.空气-平板暴露法2.，怀疑医院感染暴发或疑似暴发与医院环境有关时，应进行目标微生物检测。我国洁净手术室等级标准（静态或空态）等手术室沉降法（浮游法）最大平均菌落数表面最大染空气洁净度级别级名称手术区周边区菌密度(cufcm2)手术区周边区I特别洁净手术室0.2cfu30min#90HU0.4cfu30min690(5cfum3)JH(10cfum3)55级6级II标准洁净手术室0.75cfu30min90皿1.5cfu30minf90(25cfu/m3)皿(50cfu/m3)56级7级HI一般洁净手术室2cfu30min$90H.4cfu30min$90皿(75cfu/m3)(150cfu/
18、m3)57级8级IV准洁净手术室6cfu30min$90I1.(175cfu/m3)58.5级注：浮游法检测细菌最大平均浓度采用括号内数值。细菌浓度是直接测定结果，不是沉降法和浮游法互相换算的结果。眼科专用手术室周边区洁净度级别比手术区可低2级。我国洁净手术部洁净辅助用房等级标准（空态或静态）等级沉降法（浮游法）细菌最大平均浓度表面最大染菌密度空气洁净度级别I局部集中送风区域:0.2cfu30min#90皿；其他区域0.4cfu30minS90HU(10Cfu/m3)5cfucm26级（局部5级）II1.5cfu30min901.(50cfum3)5cfucm27级III4cfu30min90
19、(150cfum3)5cfucm28级IV6cfu30min49011.(175cfum3)5cfucm28.5级注：浮游法检测细菌最大平均浓度采用括号内数值。细菌浓度是直接测定结果，不是沉降法和浮游法互相换算的结果。医疗用品卫生标准高度危险性医疗器材应无菌中度危险性医疗器材菌落总数应20cfu/件或IooCmO致病性微生物不得检出低度危险性医疗器材菌落总数应V200cfu/件或IoOCmI致病性微生物不得检出使用中化学消毒液细菌污染量及透析用水微生物监测标准灭菌用消毒液菌落总数：OCfU/m1.使用中皮肤粘膜消毒液菌落总数：10cfum1.,不得检出致病性微生物。其他使用中消毒液菌落总数100cfum1.,不得检出致病性微生物血透系统透析用水：细菌总数100cfum1.,（干预水平为最大允许水平的50%）；内毒素0.25EUm1.,（干预水平为最大允许水平的50%）透析液：参考执行透析用水标准紫外线灯监测新灯管的照射强度不得低于90wcm2,使用中灯管不得低于70wcm2
