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1、颈椎骨折患者教学查房,主讲人：汪 骨三科,1,目 录Contents,病例介绍,围手术期护理,新进展,健康宣教,疾病介绍,检查及治疗,2,疾病介绍,01,3,颈椎解剖生理,颈椎共7块,椎体较小,横断面呈椭圆形第一颈椎又名寰椎,呈环状,无椎体,棘突和关节突。第二颈椎又名枢椎,特点是椎体向上伸出齿突,与寰椎齿突凹相关节。第六颈椎横突末端前方的结节特别隆起成颈动脉结节,脉经起前方。第七颈椎又名隆椎,棘突特长,末端无分叉,活体易于常作为记数椎体序数的标志。,4,颈椎解剖生理,解剖要点:1、颈椎的总数2、颈椎的形态特点上颈椎，特殊椎骨C1、C2?下颈椎，C3以下椎骨椎体、附件,5,颈椎解剖生理,前后弓组
2、成，前弓与枢椎齿状突及横韧带构成寰齿关节，后弓无棘突，侧块的上面为枕寰关节面，下面为寰枢关节面,有独特的齿状突，棘突较大，是临床手术中常用的定位标志,6,颈椎解剖生理,椎板和棘突斜向后下，小关节突的关节面为前后方向C3-6的棘突分叉，横突有椎动脉孔，C7棘突长，称为隆突，临床定位的重要标志，椎弓根细小。,7,“颈椎骨折”,定义: 颈椎由于强力过度屈曲、伸展、压缩引起的骨折。颈椎骨折、脱位合并颈髓第14节段损伤，脊髓断裂造成损伤平面以下一切感觉、运动及自主神经功能消失，称高位截瘫。,8,“颈椎骨折”,在颈椎骨折中，约80%好发于第46颈椎。第2颈椎以上的颈椎部分属于上颈椎，不仅解剖关系特殊，临床
3、症状复杂，且损伤后的现场及入院前死亡率高，其中寰枕关节及齿状突骨折各占40%，而下颈椎仅占10%左右，第37颈椎称下颈椎，发生骨折脱位较上颈椎多见。,9,病因,1、主要原因是暴力,多数由间接暴力引起,少数因直接暴力所致。如从高空落下重物打击头、颈肩或背部;跳水受伤;塌方事故时被泥土、矿石掩埋等。2、椎体受到的垂直分力可导致其发生压缩性骨折水平压力较大时可同时发生脊椎脱位 。,10,“临床表现”,1.死亡率高如暴力较强,作用迅猛,易因颈髓高位损伤而死于现场或运送途中。2.颈部不稳感患者自觉头颈如折断似的不稳,不敢坐起或站立,喜用双手托住头部。3.颈痛及肌肉痉挛。4.颈部活动受限。5.被迫体位如双
4、侧关节均有脱位时,头颈呈前倾斜体位;如一侧关节向健侧旋转并向患侧倾斜。这种体位加重了活动受限的程度,包括张口困难。6.其他如局部压痛、吞咽困难、发音失常等,脊髓神经受累时,则出现相应症状及体征。,11,检查及治疗,02,12,病史。多有严重的外伤史。检查前要详细询问病史，受伤的方式、受伤时的姿势，受伤后有无运动、感觉的障碍。注意有无多发伤。要先处理紧急情况，抢救生命。合并有颅脑损伤时，检查要仔细，以免漏诊。局部疼痛，活动受限。检查脊柱时要暴露足够，逐个棘突按压，肿胀及压痛提示脊柱有损伤，胸腰段脊柱骨折可触摸到后突畸形。脊髓损伤的表现一定要记录清楚，并要向患者及其家属交代。,检查及诊断,13,包
5、括X片、CT、MRI。,辅助检查,X片 明确颈椎骨折类型及 移位情况,显示椎管内有无骨片及管径改变情况,CT,MRI,显示脊髓受压的情况及脊髓内有无出血、变性,14,治疗原则,急救搬运,轴线翻滚 水平搬运,15,治疗原则,合适的固定防止损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤 减轻脊髓水肿和继发性损伤的方法:地米10 20mg, 57天。20%甘露醇250ml, 2/日，57天。因为有甘露醇结晶出现肾功能衰竭的报道，目前主张甘露醇用半量，或用白蛋白脱水。甲强龙(甲基强地松龙)冲击疗法。30mg/Kg体重， 15分钟注射完毕，45分钟后，5.4mg/Kg.h持续静滴维持23小时，适用于伤后8小时以内的患
6、者。高压氧治疗神经营养药物。,16,治疗原则,颈椎半脱位的处理:一般无明确的影像学改变，予以颈围固定3个月;如能够明确诊断(过伸过屈位片有明确的不稳定)，或伴有脊髓损伤，应考虑手术治疗。对稳定性的颈椎骨折，可予以枕颌带牵引，重量约3Kg,复位后头颈胸石膏或塑料支架固定3个月，压缩明显或有双侧椎间关节脱位的患者，可采用持续颅骨牵引，重量一般不超过10Kg。,17,治疗原则,爆裂性骨折，无论有无神经症状，目前有条件的医院多选择手术治疗。手术的目的:无神经症状者稳定脊柱;有神经症状者脊髓减压、稳定脊柱。,18,病例介绍,03,19,病例汇报,年龄,患者,田善姐,性别,女,55,现病史患者因“反复发作
7、性意识丧失、肢体抽搐40年，再发1周”入住神经内科，患者既往有癫痫病史多年，反复意识丧失伴跌倒发作，于6-17晨再次癫痫发作，无家属陪护，摔倒在地，将其扶至床上休息，患者约3分钟后意识转清，自诉有头痛及颈部不适，予急查头颅及颈椎CT示：寰椎骨折由我科会诊转入我科。有关个人和既往史:既往有癫痫发作病史40年体格检查:T 36.6P 77次/分R 20次/分BP 116/70mmHg ADL评分：20分 Braden评分：16分 Morse评分：75分 管道滑脱评分：2分 疼痛评分：2分 深静脉血栓评分：10分专科检查：双侧额纹对称，两侧眼裂等大，双侧瞳孔等大、等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏
8、，眼球活动自如，水平眼震（-），鼻唇沟对称，悬雍垂居中，软腭上抬良好，咽反射未见异常，伸舌居中，右侧上下肢肌力级，左侧上下肢肌力级，四肢肌张力正常，双侧肢体痛觉正常，双侧腱反射正常，右侧巴氏征（-），左侧巴氏征（-），指鼻试验（-），跟膝胫试验（-），闭目难立征（-），颈软，布氏征（-），克氏征（-）。,20,检查报告,术前X片,术后X片,术前X片,21,治疗经过,06.24在全麻下行颈椎后路钉棒内固定术+枕颈融合术+取髂骨植骨术，术后保留导尿管一根，右髂骨处一根引流管及左右颈部两根引流管。术后Braden评分16分 Morse评分：75分 管道滑脱评分12分 ADL评分15分 疼痛评分：3分
9、 深静脉血栓评分：12分06.25拔除患者保留导尿管，自解黄色小便06.26拔除患者右髂骨处一根引流管及左右颈部两根，切口敷料干燥,22,围手术期护理,04,23,护理问题,01,躯体活动障碍,02,疼痛,03,自理缺陷综合症,04,有皮肤完整性受损的危险,24,术前护理,1、心理护理 颈椎手术由于部位特殊，靠近延髓，周围有大血管及神经通过，故颈椎手术的风险高，患者心理负担重，因此责任护士应针对病人不同的心理反应，加强心理疏导:(1)首先向病人及家属解释手术的必要性，手术是为了防止病情进一步发展；(2)请已做过手术的病人讲述亲身感受或由我们讲述给病人听，使病人在心理上有充分准备，能够配合手术，
10、增强战胜疾病的信心；(3)了解病人及家属对疾病认识的程度,进一步向病人介手术特点及治疗效果，从而取得病人的信任。,25,术前护理,2、术前训练指导病人进行气管推移训练:主要用于颈前路手术。因颈前路手术的入路系经颈内脏鞘(包在甲状腺、气管与食管三者外面)与颈血管神经鞘(包括颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉、迷走神经)间隙而抵达椎体前方，故术中需将内脏鞘牵向对侧，方可显露椎体前方(或侧前方)。术中牵拉气管、食管时可引起病人不适，而影响手术进行，并且此种操作易刺激气管引起反射性干咳等症状。告知病人此种训练的必要性以取得其积极配合，一般在术前7d-10d进行。床上大小便训练颈椎手术后由于疼痛，要卧床两天甚
11、至更长的时间，人们所能接受的大小便环境是卫生间，习惯于站立或坐位，一旦换到另外的环境或体位，则从心理上难以接受，形成中枢性抑制。留置导尿增加患者的痛苦和发生泌尿系感染的机会，病人卧床时大便困难可引起手术后腹胀、便秘等。所以在手术前数日内病人应当学会在床上使用便盆及尿壶大便及小便，以减少手术后的痛苦。床上排便训练便于术后护理，一般术前3天进行。,26,术前护理,呼吸功能锻炼，目的是增加肺活量，促进痰液排出，减少术后并发症。术前要求患者戒烟，以减少术后并发症的发生。锻炼方法(1)深呼吸练习:吸气时双肩放松，气体由鼻吸入，然后屏住2s左右，呼气时用口慢慢呼出。(2)有效咳嗽练习:先深吸气，然后连续小
12、声咳嗽，将痰液咳至支气管口，然后用力咳嗽，将痰排出。(3)吹气球练习:鼓励患者-次性将气球吹得尽可能大，放松510s，然后重复以上动作。每次1015min,每日3次。颈部固定器的选择，为了达到充分减压的目的，术中需切除较多的椎体骨质及椎间盘组织，并填充植骨，不管是否采用了内固定，其颈椎的稳定性相对受到影响，因而配制适当的外固定，对限制颈部过度活动，帮助颈部伤口愈合，促进植骨的融合等，都是很有必要的，采用前后两片式颈托，前后片松紧可自由调节，根据患者颈部的长短粗细不同，选择不同的型号，并协助患者试戴，直到达到既能控制颈部活动，又感到比较舒适为度，并可让患者术前戴颈托适应一段时间，以使患者在术后获
13、得良好的外在稳定，为早日下床活动打下良好的基础。,27,1、观察密切观察病情及生命体征:由于术中失血量过多可致血，容量不足，故应严格监测血压脉搏情况，同时视病情调节输液输血速度。密切观察患者呼吸，保持呼吸道的通畅，术后要严密观 察患者的节律及面色变化，必要时吸出呼吸道分泌物，痰液粘稠，喉头水肿者给予雾化吸入。若患者出现乏力，嗜睡，恶心等症状时，要警惕睡眠呼吸暂停综合征的发生(即在睡眠时出现呼吸暂停或低通气现象)。观察伤口敷料及引流液的变化，正常情况下24小时切口引流量应少于100ml。若引流液过多，色鲜红，切口敷料渗血多，周围局部隆起，颈部增粗，患者自觉呼吸费力，提示有活动性出血，应及时报告医
14、生，并配合抢救。观察患者吞咽与进食情况:前路手术24至48小时后，咽部水肿反应逐渐消退，疼痛减轻，其吞咽与进食情况应逐渐改善，如疼痛反而加重，则有植骨块滑脱的可能，为防止植骨块滑脱，应严格限制颈部活动，头两侧放置沙袋，翻身时保持头、颈、肩、躯干成一直线。,术后护理,28,2、术后体位护理术后患者应特别注意保持颈部适当体位，保持颈部自然中立位，切忌过屈、过伸和扭转。头颈部制动，尤其在24小时内，头颈部应尽量减少活动次数及幅度,颈部两侧各放沙袋一只24小时后改用颈围，加以制动固定。3、预防护理并发症由于术后需要绝对卧床，故要注意其并发症如褥疮、坠积性肺炎、血栓性静脉炎、泌尿系统感染等的发生。,术后
15、护理,29,并发症护理措施,（1）血肿是颈前路手术较危急的并发症,由于血管结扎不牢固、止血不彻底、术后引流不畅、或患者凝血功能不良所致。因此在手术后48小时,尤其是在12小时!内,除严密观察生命体征外应密切注意颈部外形是否肿胀,引流管是否通畅和引流量是多少,有无呼吸异常，认真听取病人主诉,严密观察,及时巡视。对有高血压病史者,因为本身血管应注意控制血压,预防和减少创口出血。,30,(2)喉上、喉返神经损伤喉返神经位于下颈椎气管、食管沟内,在手术暴距中,颈部粗短暴露颈椎问盘较困难,或有些患者本身解剖变异、特殊体质等,因为暴露过程误夹、误切、牵拉过久所致。喉上神经损伤表现为术后出现一过性呛咳。喉返
16、神经损伤表现为声音嘶哑、憋气。发现患者进流食出现呛咳,应告知医生，给予增加输液量,根据情况给予固体食物,嘱咐慢嚼细吞自行恢复。对声音嘶哑者做好解释安慰解除顾虑。,并发症护理措施,31,（3）脊髓损伤加重和神经根损伤多见于手术止血不彻底,血肿压迫引起或的震动对脊髓的冲击、基础疾病影响;神经根的损害多源于器械的刺激、直接的牵引过度引起。该类手术患者妥善安置后,应及时观察四肢的感觉活动以便及时发现异常,报告医生处理。（4）脑脊液漏为后纵韧带与硬膜囊粘连严重,手术分离或切除后纵韧带。发现上述情况后,立即将切口负压引流改普通引流袋引流,去枕平卧，颈部制动、切口局部用1kg砂袋加压。对头晕、呕吐患者,抬高
17、床尾30。同时报告医生,遵医嘱静脉滴注平衡液,必要时予拔管切口,并发症护理措施,32,功能锻炼,05,33,健康宣教,一、强调制动，告诉患者及家属,制动是脊柱骨折恢复的基本要求之一,否则会影起新的损伤。颈部功能锻炼指导要向患者及家属讲明锻炼的目的，颈部两侧各放置沙袋一个。使其自觉配合。强调功能锻炼的重要性,指导并示范功能锻炼的方法 二、告诉患者及家属,由于患者截瘫平面以指导皮肤感觉已丧失,神经营养功能差,容易发生压疮,强调定时翻身和皮肤按摩的重要性。三、饮食指导告诉患者应多吃水果、蔬菜。指导每日行腹部环形按摩30-60次。,34,功能锻炼,为防止肌肉萎缩和关节僵硬，术后早期在生命体征稳定后立即
18、给上、下肢肌肉按摩和关节的被动运动，肌肉按摩56次/d，2030min/次，关节的被动运动只需少量即可，但每一单次被动活动范围应达到最大生理范围，但不可超越，以免拉伤肌肉和韧带。,上肢主要锻炼手的握与捏的功能，恢复肌肉力量。下肢主要加强屈髋、屈膝及踝关节的肌肉锻炼，以保证下肢负重与行走的功能。锻炼以主动活动为主，被动活动为辅。同时四肢置于功能位。,35,功能锻炼,36,功能锻炼,3个月内带颈围保护颈部，避免颈部屈伸和旋转活动。若颈部出现剧烈疼痛或吞咽困难、有梗塞感，应及时回院复查。术后3个月，经拍X线片示植骨椎间隙已完全融合后，可进行颈部功能锻炼，开始时做颈部屈伸、旋左、旋右活动，然后再做颈部
19、旋转活动。注意颈部勿做剧烈活动，防止再损伤。功能锻炼要循序渐进，若出现颈部不适时应暂时停止。,37,新进展,06,38,新进展,颈椎骨折的治疗方案经历了保守治疗，到颅骨牵引治疗、颈椎前路减压、取髂骨植骨融合到颈椎前路减压、植骨融合及钛板内固定治疗的转变。由于颈椎前路减压、植骨融合及钛板内固定治疗，能有效进行颈椎减压恢复脊柱序列，已被大多数临床工作者认可。目前用于颈椎前路手术重建的材料，有字体的髂骨，同种异体髂骨及钛板，但存在取自体髂骨并发症，钛板下沉等不足。目前四川医科大学附属第一人民医院采用纳米羟基磷灰石/聚酰胺66复合生物活性人工椎体结合美国美敦力枢法模前路钛板固定治疗此类患者。,39,参
20、考文献,40,参考文献,1王高举,王清,杨进.纳米羟基磷灰石/聚酰胺66复合生物活性人工椎体修复前路颈椎骨折的应用J, 中国组织工程研究与临床康复, 2016. 20 (3):397-401. 2李新友,王 金堂,韩学哲等.颈前路椎体次全切钛网植骨早期下沉的探讨J,美中国际创伤杂志,2004,3(3):18-20.3马永刚,刘世清,李 亚明,等颈椎前路减压融合术后钛笼下沉临床分折J,中国脊牲脊髓杂志2011，21(1):21-23.4孟纯阳,安洪.新型纳米骨关节修复重建材料的生物活性及近期对机体钙磷代谢的影响J,中国骨与关节损伤杂志, 2005,20(10):682-684.,41,感谢聆听,THANKS,42,
