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1、三叉神经微血管减压术的麻醉,1,病史汇报,神外三 63岁 女患 因“左面部阵发性疼痛20+年，术后5年，再发3年，加重1月”入院诊断：左侧三叉神经痛拟行：左CPA(桥小脑角区)入路，三叉神经微血管减压术 体位：翻身、右侧卧位,2,既往史,30+年前，于织金县计生办行“结扎术”（具体不详）。否认呼吸、循环系统、内分泌统疾病史。否认手术史及已知药物、食物过敏史，个人史、家族史等无特殊。无吸烟史、偶有饮酒。,3,体格检查,神清合作，体温 36.5，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压 126/77mmHg。体重：45kg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱及四肢
2、查体无特殊。开口度3指，Mallampati分级I级，颈部活动不受限，甲颏距离5cm。,4,小结,患者老年女性, 45kg，因“左面部阵发性疼痛20+年，术后5年，再发3年，加重1月”入院。诊断为左侧三叉神经痛，拟行左CPA(桥小脑角区)入路，三叉神经微血管减压术 。既往体健。辅助检查未见明显异常。开口度3指，Mallampati分级I级，颈部活动不受限，甲颏距离5cm。评估心肺功能尚可，能耐受此类手术。ASA 分 级-II级,5,定义,“三叉神经痛” 是一种发生在面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈神经痛，三叉神经痛是神经外科、神经内科常见病之一。多数三叉神经痛于40岁起病，多发生于中老
3、年人，女性尤多，其发病右侧多于左侧。特点是：在头面部三叉神经分布区域内，发病骤发、骤停，闪电样、刀割样、烧灼样，顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛。,6,7,三叉神经解剖图,8,眼神经,仅含有躯体传入纤维，自三叉神经发出后，穿经海绵窦外侧壁，伴行于动眼神经、滑车神经的下方，经眶上裂入眶。分三支：泪腺神经：分布于泪腺、上睑和外眦的皮肤额神经：分布于额顶、上睑、内眦、鼻背皮肤鼻睫神经:分布于眼球、蝶窦、筛窦、下眼睑等,9,上颌神经,含一般躯体感觉纤维，经海绵窦外侧壁，穿圆孔出颅，经翼腭窝上部，继续前行经眶下裂，延续为眶下神经。分四支：眶下神经：分布于下睑、鼻翼、上唇的皮肤和黏膜颧神经：分布于颧、颞的皮肤
4、上牙槽神经：分布于上颌牙齿、牙龈、上颌窦黏膜翼腭神经：分布于腭、鼻腔黏膜、腭扁桃体,10,下颌神经,仅含一般躯体感觉及特殊内脏运动纤维经卵圆孔出颅后分为五支：耳颞神经：分布于颞区皮肤舌神经：分布于口腔底和舌前2/3的黏膜下牙槽神经：分布于下唇及下皮肤颊神经：分布于颊部皮肤及口腔侧壁黏膜咀嚼肌神经：属特殊的内脏运动纤维，分支有咬肌神经和颞深神经，翼内、外机神经，支配咬肌、颞肌、翼内、外肌,11,分类,三叉神经痛可分为原发性（症状性）和继发性，原发性三叉神经痛较常见。原发性三叉神经痛:是指找不到确切病因的三叉神经痛。可能是由于供应血管的硬化并压迫神经造成，也可能是因为脑膜增厚、神经通过的骨孔狭窄造
5、成压迫引起疼痛。继发性三叉神经痛：是指由于肿瘤压迫、炎症、血管畸形引起的三叉神经痛。此型有别于原发性的特点，疼痛常呈持续性，并可查出三叉神经邻近结构的病变体征。,长海医院临床神经医学中心,12,治疗,传统的神经根切断术、射频电凝术、无水乙醇封闭术等治疗三叉神经痛，不但创伤大、效果差，还容易造成面部肌肉瘫痪等严重并发症。随着显微神经外科技术的广泛开展，显微血管减压术成为治疗的主要手段：患者痛苦少，术后恢复快保留各颅神经的功能，较少遗留永久性神经功能障碍,13,治疗,压迫神经产生疼痛的血管称之为“责任血管”；常见的责任血管有：小脑上动脉（55），小脑上动脉可形成一向尾侧延伸的血管襻，与三叉神经入脑
6、干处接触，主要压迫神经根的上方或上内方。小脑前下动脉（30），一般小脑前下动脉从下方压迫三叉神经, 也可与小脑上动脉一起对三叉神经形成夹持压迫。基底动脉，随年龄增长及血流动力学的影响，基底动脉可向两侧弯曲而压迫三叉神经根，一般多弯向较细小的椎动脉一侧。其它少见的责任血管还有小脑后下动脉、变异血管（如永存性三叉动脉）、脑桥横静脉、外侧静脉及基底静脉丛等。责任血管可以是一支也可以是多支，既可以是动脉也可以是静脉。,长海医院临床神经医学中心,14,方法,显微镜下进入桥小脑角区，对三叉神经走行区进行探查，将所有可能产生压迫的血管、蛛网膜条索都“松懈”开，并将这些血管以Tefflon垫片与神经根隔离，一
7、旦责任血管被隔离，产生刺激的根源就消失了，三叉神经核的高兴奋性就会随之消失，恢复正常。,长海医院临床神经医学中心,15,麻醉特点及注意事项,麻醉处理是否恰当对于颅内压的影响事实上远较麻醉药的脑保护作用更为重要。麻醉期间患者兴奋或发生躁动均可引起颅内压增高和脑氧代谢率增加。呼吸道阻塞、通气不良而致二氧化碳蓄积和缺氧，对脑组织体积和颅内压有一定影响。 麻醉过程中应特别注意将PETCO2维持在30-35mmHg，此时ICP降低最明显，对脑缺血影响也最小，若低于25mmHg，可能导致脑缺氧。体位变化，注意气道压、防止导管滑脱。术中“松解”三叉神经区时可能出现血压一过性升高，除提醒手术医生外，可加深麻醉
8、。,16,术前准备,麻醉方式：全麻麻醉前准备：检查麻醉机 电源、气源，入室患者监护 并记录生命体征术前用药：阿托品 或 长托宁诱导药物：咪达唑仑（0.05mg/kg）、舒芬太尼（0.2-0.4ug/kg）、依托咪酯（0.3mg/kg）、顺式阿曲库铵（0.15mg/kg）维持药物：丙泊酚、瑞芬太尼 、七氟烷插管用具 :7.0号气管导管（备6.5号）、喉镜（备光棒）、听诊器、口咽通气道 、吸痰管 、注射器、胶布等抢救药品：甲氧明、多巴胺等深静脉穿刺包及动脉压力套件,17,术中管理,常规监测：心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SaO2）、无创血压（NIBP）、PETCO2 的监测。 动脉穿刺置管监测有
9、创动脉血压，维持酸碱、电解质，维持HCT 30%。维持血流动力学稳定，维持脑灌注压，避免ICP升高。术中液体管理：避免过分严格限制液体而导致低血容量，以免出现低血压和脑灌注减少，同时也要避免血容量过多，引起高血压和脑水肿。 补充的液体应包括：术前丢失量+生理需要量+术中损失量（血容丢失量、第三间隙丢失量、术野丢失量）+麻醉后血管扩张的补偿性扩容量。监测CVP及尿量。,18,苏醒拔管,监测生命征；术后吸净气管和口腔分泌物，吸引时最好趁麻醉尚深或者肌松剂尚有残存时充分吸净，浅麻醉下吸引容易引起呛咳憋气等反应，会引起颅内压骤升，甚至术后出血。完善的术后镇痛尤为重要，避免患者躁动；,19,请各位老师给予纠正和指导,20,
