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1、三度房室传导阻滞的护理,病例导入,【基本资料】病区：东20病区 床号：11床 姓名：叶合楼 年龄：75岁性别：男 入院时间：2017-03-10 【主诉】胸闷、气喘一天， T 36.8，HR 44次/分，R 20次/分，BP 140/80mmHg，神志清楚，精神萎。,病例简介,【相关既往史】高血压病史11年，收缩压最高血压达200mmHg，长期服用依伦平，血压控制一般“糖尿病”病史，使用诺和龙、阿卡波糖、二甲双胍缓释片，血糖控制不佳； 脑梗死病史：遗留大小便失禁、不能行走、躁动,病例简介,【辅助检查】1.心电图检查：度房室传导阻滞 胸部CT ：两肺多发渗出性改变。2.心脏超声检查： 1.左房饱
2、满、左室舒张功能减退 2.EF:57%,3.14 23:00,3.14 19：10,病情动态,3.16 9:40,胸闷、气喘好转，体温正常，检验指标C-反应蛋白 79.00mg/L；白介素-6 15.4pg/ml，脑利钠肽前体 22216.00pg/ml，降钙素原测定 0.373ng/ml；血沉 48mm/H，继续舒普深3gQ8h抗感染处理。,感胸闷心悸不适，程度较重，心电图提示III度房室传导阻滞，交界性逸搏心律，心室率32次/分，行临时起搏器术，21:30转入CCU 。,发热，腋温37.1，白细胞10.05*109/L ，中性粒细胞百分比88.4%，予抗感染，完善胸部CT处理。,3.18
3、16:00,3.17 22：49,病情动态,3.19 17:25,患者再次自行拔除临时起搏电极，心电图提示三度房室传导阻滞，再次到导管室性起搏器植入术。,患者自行拔除临时起搏器，心电监护提示III房室传导阻滞，40-45bpm，予再次植入临时起搏器。,胸部CT：两肺多发渗出性改变。,3.23 21:30,3.20 18：10,病情动态,截止目前，体温正常，感染得以控制，心衰纠正,护送患者至心内导管室行永久起搏器植入术，21:30返回病房，植入永久性心脏起搏器DDD。,解除左上肢及肩部制动。,病例简介,【诊断】,冠状动脉粥样硬化性心脏病,三度房室传导阻滞,心功能III级,高血压病3级（很高危）,
4、永久起搏器植入术后,2型糖尿病,房室传导阻滞是指窦房结发出冲动：在从心房传到心室的过程中，由于生理性或病理性的原因，在房室连接区受到部分或完全，暂时或永久性的阻滞。,定义,分型,一度房室传导阻滞心电图特征,PR间期超过0.20s；每个P波后均有QRS波群,二度传导阻滞：莫氏1型心电图特征,表现为PR间期逐渐延长直至QRS波脱落（P波不能下传），包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍，常见房室传导比例为3：2或5：4.,二度传导阻滞：莫氏2型心电图特征,表现为PR间期固定，每隔一个或数个心动周期出现一个或数个心室漏搏，下传心动周期的PR可正常或延长。心室漏搏次数越多，心室率越慢，预
5、后越差。,三度传导阻滞心电图特征,PP间隔相等，RR间隔相等，但P波与QRS波群互不相关；心房率快于心室率； QRS波群形态正常或宽大畸形，通常心率慢（40次/分）,病因,1.以各种原因的心肌炎症最常见：如风湿性、病毒性心肌炎。2.药物：如洋地黄和其他抗心律失常药物，多数停药后，房室传导阻滞消失。3.迷走神经兴奋：常表现为短暂性房室传导阻滞。,病因,4.各种器质性心脏病如冠心病、风湿性心脏病及心肌病。5.高血钾、尿毒症等。6.外伤;心脏外科手术时误伤或波及房室传导组织可引起房室传导阻滞。,治疗要点,一度或二度一型房室传导阻滞心室率不太慢者无需特殊处理。,二度二型和三度房室传导阻滞可使心室率显著
6、减慢，伴有晕厥、意识丧失、阿斯综合征发作时，需要植入起搏器治疗。,治疗原则,1.一般治疗，卧床休息，吸氧，低盐低脂糖尿病饮食2.药物治疗：避免使用抑制房室传导阻滞的药物（如美托洛尔）加快心率：异丙肾上腺素、阿托品利尿：呋塞米、托拉塞米等营养心肌曲美他嗪3.手术治疗：起搏器安装术。,手术治疗,临时起搏器：采用股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉穿刺方法，在X线透视下，将起搏导管置入右心室。护理要点： 1术肢制动，平卧位 2持续心电监测起搏和感知功能。 3体外脉冲器妥善固定，定期检查接头连接处 4每日检查临时起搏器的电池状态，及时更换电池。,永久起搏器：患者平卧位，消毒胸前区皮肤，局麻下通过穿刺左锁骨下静
7、脉送入心室、心房电极导线至右室流出道低位间隔部和右心耳，于左胸筋膜下做一皮囊，将脉冲发生器与电极导线连接后置入囊袋内，逐层缝合。护理要点：严格卧床，沙袋压迫8h，术侧肢体制动72h，避免从左侧进食，观察心电起搏、切口出血情况,【主要的护理诊断】1.潜在并发症 猝死、起搏器术后常见并发症（起搏器脱位、囊袋出血）2.气体交换受损 与呼吸困难，心功能不全有关3.有感染的危险 与各种导管及反复侵入性操作有关4.有皮肤完整性受损的危险 与制动、长期卧床、营养不良、感觉障碍、大小便失禁有关5.生活自理缺陷 与脑梗死病史有关6.有受伤的危险 与躁动、跌倒、测量体温有关,护理措施,潜在并发症:与猝死、起搏器术
8、后常见并发症（起搏器脱位、囊袋出血） （2017.3.14)1）术肢制动；使用约束带2）密切观察心电图节律变化3）妥善固定，每班次检查接头连接处，若发现脉搏低于起搏器的设置频率，要及时通知医生。护理评价：发生两次意外拔除临时起搏器（2017.3.19）,2.气体交换受损 与呼吸困难，心功能不全有关（2017.3.10)1）予坐位休息、氧气吸入2）按医嘱予以强心、利尿、改善心功能处理3）控制输液速度，控制液体入量，准确记录出入量护理评价:心衰纠正，平卧位无胸闷气喘发作。（2017.3.15）,3.有感染的危险 与各种导管及反复侵入性操作有关（2017.3.16）（1）加强巡视，密切观察敷料有无渗
9、血。（2）协助医生定期换药，观察切口处有无渗血、红肿，密 切监测病人生命体征，发现体温升高和血压异常及时通知医生。（3) 医护人员无菌操作；（4）遵医嘱合理使用抗生素，头孢哌酮舒巴坦Q8h；护理评价：患者感染得到控制（2017.3.23）,4.有皮肤完整性受损的危险 与制动、长期卧床、感觉障碍、营养不良、大小便失禁有关（2017.3.14)（1）予垫气垫床，检查充气情况；（2）及时清除患者大小便，保持皮肤床单位清洁干燥；（3）进适量优质蛋白、高维生素、富含热量的食物，糖尿病饮食（4）予抬臀，局部涂抹炉甘石洗液，减少皮肤受压；护理评价:肛周皮肤湿疹，皮肤无破损。（2017.3.23）,5.生活自
10、理缺陷 与脑梗死有关（2017.3.10）1）患者无自主生活能力，绝对卧床，2）完善各项基础护理，口腔护理、会阴擦洗Bid；协助洗脸、进食等；4）临起拔除后，指导双下肢适当的床上活动，防止肌肉萎缩和深静脉血栓；护理评价：在医护人员及家属的护理下患者状态尚可（2017.3.23）,（5）有受伤的危险 与躁动、跌倒、测量体温有关（2017.3.10）1）避免测口温，防止体温计碎裂，给予测量腋温2）脑梗死病史，不能自行行走，知觉减退，转至普通病房后24H陪护，防跌倒警示牌3）不能配合肢体制动，予约束带约束护理评价：未出现意外伤害（2017.3.23）,健康教育,健康教育,疾病知识指导：向家属讲解疾病
11、的常见诱因及防治知识。说明遵医嘱服药的重要性，嘱有异常及时就诊。饮食指导：嘱病人多进食富含纤维素的食物，保持大便通畅，防止便秘，糖尿病饮食，监测血糖、血压水平。,健康教育,起搏器健康指导1）指导家属测脉搏，脉搏数应不少于起搏器频率，若发生心悸、胸闷、头晕或起搏器部位皮肤持续性跳痛应及时就诊。2）在就医其他疾病时应告诉医生有安装起搏器，禁做MRI、超短波之类的理疗，因可能使起搏器停止工作。3）装起搏器的一侧上肢1个月内避免幅度较大或用力的动作，防止电极和导线脱落。,健康教育,4）埋藏起搏器的前胸壁应避免受压，衣服不可穿过紧，着开衫5）定时随访，妥善保管起搏器卡片6）起搏器寿命大约在5-7年或以上，如起搏心率低于最初安装后心率的10%，提示电池将衰竭，需到医院进行检查。,Thank you!,问题1、房室传导阻滞定义？2、永久起搏器术后健康教育？,
