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健康跟踪登记表姓名性别男口女口电话身份老师学生口身份证现住址返日期体温健康详情当天轨迹校前早上下午月日第一天月B第二天周月日第三天月B第四天健月日第五天康月日第六天记录月B第七天核检测日期结果检测Ea期结果加第一次月日第二次月检测第一次月日第一次月a行暑假期间是否前往中高风险地区？是口否口动暑假期间是否接触过中高风险地区入（返）市人员？是口否口轨迹家庭成员是否前往中高风险地区？是口否口个人健康承诺本人已知晓疫情防控有关要求，健康码为绿码，并如实填写健康跟踪登记表，没有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状出现。本人承诺以上内容真实无误，如因隐瞒病情及接触史引起影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任。承诺人：承诺日期：年月日
