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1、一例肛瘘患者的护理,肛肠疼痛科8月份个案查房盛佳佳,查 房 目 标,掌握肛瘘术后护理要点,掌握肛瘘的临床表现及治疗,掌握肛瘘的定义、分类,了解血液透析的相关知识要点,病史汇报,姓 名: 胡泽莉 性 别: 女 床号：1床年 龄: 42岁 住院号：201321325职 业：其他 主 诉：患者系肛周肿痛5天入院，门诊拟“肛周脓肿、肛瘘”收住我科。入院诊断：肛周脓肿、肛瘘、肾萎缩。入院日期：2013年8月13日16:57分入院生命体征: T:36.5、P:80次/分、R：19次/分、 BP：110/80mmHg体 重：59.5 学 历：中专嗜 好：无,肾萎缩,肾萎缩：根据肾脏体积与人的年龄、性别和人体
2、的身高、体重相互比较的，相对偏小或明显缩小的一种异常现象。病因：1、先天性肾发育不全 2、末期肾脏疾病，即肾衰竭、尿毒症。,肾萎缩,临床表现：1、消化系统症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻。2、循环系统症状：因尿少和未控制饮水，以致体液过多而出现高血压、心力衰竭和肺水肿表现；因毒素滞留、电解质紊乱、贫血及酸中毒，可引起各心律失常及心肌病变。3、血液系统症状：可有出血倾向和轻度贫血现象；,肾萎缩,4、水、电解质和酸碱平衡失调：其中高钾血症、代谢性酸中毒最为常见。5、其他：皮肤瘙痒、腰部疼痛、脚部浮肿、少尿或无尿。,病史汇报,护理评估:日常生活功能评估：105分皮肤完整性评估:22分患者Mor
3、se跌倒/坠床危险因子评估:0分,病史汇报,专科检查： 胸膝位肛门：1点见一包块，约1cm*2cm大小，触痛（+），波动感（+），6点可见跨齿线肿物，指诊直肠下段未及明显肿块，指套无血染。,实验室检查,心电图：窦性心率,彩超：肛周脓肿伴肛瘘形成,化验室结果：肌酐：1317.3umol/L（30115umol/L），钾：5.8mmol/L(3.55.3mmol/L),尿素氮:19.07mmol/L(3.2-7.1mmol/L),病史汇报,8月15日晨遵医嘱予开塞露2支纳肛，后解大便一次，患者夜间睡眠良好，情绪平稳。8月15日患者在局麻下行肛周脓肿切排术+肛瘘切除术，予12:20返回病房，术后BP
4、：120/90mmhg,术后诊断：高位肛周脓肿、肛瘘、肾萎缩。,术后予局麻术后护理常规，遵医嘱予止痛、抗感染等对症治疗，注意观察创面渗血及病情变化，监测血压Q2H*3次，患者小便可以自解，术后第二天自解大便，便时有少量出血，便后未见出血,便后指导患者泡洗、坐浴、换药。,病史汇报,8月16日患者今日进入透析室行血液透析治疗，因行肛周脓肿切排术，遵医嘱予无肝素透析，透析3小时超滤2200ML，过程中定时予0.9%1000ML冲洗管道透析器干净无凝血，安全下机，内瘘处可闻及血管杂音无渗血。,病史汇报,患者现术后第8天，切口敷料外观干燥，术后积极予相关疾病知识的健康宣教，避免不当饮食造成排便困难及不适
5、等。现患者仍在我科继续接受抗感染、中药坐浴、换药等对症治疗。,护理查体,术前护理问题,8月13日P1： 舒适的改变 疼痛与疾病的发作有关I1： 1.热情接待，安排床位，为病人提供一个安静舒适的休息环境。 2.遵医嘱予以抗感染、止痛对症治疗。 3.积极完善相关术前准备。 4.予心理安慰。,8月13日O1:患者疼痛有所缓解。,术前护理问题,8月13日P2：知识缺乏 缺乏术前准备的相关知识以及饮食方面的指导。I2： 1.提高患者对疾病认识的重视性。2.详细介绍疾病术前的准备要点，使其了解积极配合治疗的重要性。,术前护理问题,3.告知患者优质蛋白、高热量、低脂、高膳食纤维和低盐饮食的重要性，指导病人根
6、据病情选择合适的食物，并合理安排每天饮食；4.控制液体摄入：两次透析之间，体重增加以不超过4%5%为宜；,术前护理问题,5、限制钠、钾、磷的摄入：给予低盐饮食，无尿时应控制在12g/d，慎食香蕉、豆类、海带、橘子、动物内脏、蛋黄、巧克力等。6、透析时水溶性维生素严重丢失，需补充维生素C、叶酸、钙、锌。,8月14日 O2：患者能口述宣教内容。,术前护理问题,8月13日P3 ：焦虑 担心手术及预后有关,I3：1.鼓励患者表达自己的感受、想法，并积极回应。2.介绍手术大致过程及主刀医生技术水平。3.详细介绍术后预防复发的注意要点。4.心理安慰。,8月15日 O3:患者情绪平稳接受手术。,8月13日P
7、c:潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调Ic：1.应多卧床休息以减轻肾脏负担，抬高下肢避免水肿；2、监测血清电解质的变化；3、密切观察患者有无高钾血症的征象，如脉率不齐、肌无力等，告知患者少食或忌食富含钾的食物，如紫菜、菠菜、薯类、山药、香蕉、坚果、香菇等。,术前护理问题,4、限制水和钠盐的摄入；5、密切观察有无低钙血症的征象，如手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等。,术前护理问题,8月23日Oc：患者未出现水、电解质、酸碱平衡紊乱的征象。,术后护理问题,8月15日P1：有生命体征改变的危险I11.严密观察生命体征变化，测血压Q2H*3次。2.观察伤口渗血渗液情况。3.遵医嘱给予止血、补液等对
8、症治疗。4.加强交接班。,8月15日O1：患者T、P、R、BP波动在正常范围，切口未见明显渗血渗液。,术后护理问题,8月15日P2：舒适的改变：疼痛-与手术创伤有关I21.指导患者疼痛时取舒适体位，避免疼痛加重。2.向患者说明疼痛的原因及持续时间。3.给予一定的心理安慰，鼓励其战胜疼痛。3.药物止痛，遵医嘱给予止痛剂。4.保持大便通畅，防止便后剧烈疼痛。,8月15日O2：止痛药物予以使用，疼痛减轻。,术后护理问题,8月15日 Pc：出血 Ic：1.密切观察切口外观有无渗血。2.监测血压的变化，测血压Q2H*3次。3.防止用力排便，尽量避免术后24H内排便。,8月23日Oc：患者切口未见明显渗血
9、。,术后护理问题,8月15日P4：知识缺乏-缺乏术后外用药物的使用方法及饮 食、活动、保健等相关知识I41.指导患者正确使用各种洗剂外用药物。2.嘱患者养成良好的生活习惯，保持大便通畅，忌久坐、久立、久蹲等不良生活习惯。,3. 限制蛋白摄入并提高优质蛋白比例,给予高维生素、高碳水化合物、低磷饮食，忌辛辣刺激、油炸等不易消化食物，同时限制钠、钾的摄入，保持大便通畅。4.嘱患者保持肛周清洁，指导坐浴、泡洗、换药，预防感染。,8月17日O4：患者能够掌握术后饮食及保健的知识要点。,术后护理问题,8月15日Pc:有感染的危险Ic:1、保持皮肤各部位及肛周伤口的清洁；2、注意保暖，防止受凉，以免引起上呼
10、吸道感染；3、遵医嘱正确使用抗生素预防感染；4、监测体温的变化；5、观察动-静脉瘘口周围有无红肿、发热、触痛或渗出液，如有异常及时通知医生。,8月23日Oc：患者未出现感染的征象。,术后护理问题,8月16日Pc:有出血的危险Ic:1、患者回病房后及时观察透析侧肢体血运情况并观察敷料是否干燥；2、监测血压、脉搏，有无头晕眼花心悸现象，注意倾听病人的感受；3、穿刺和注射后应延长按压时间；4、指导患者防止外伤，刷牙用软毛牙刷；5、观察大便颜色，有无柏油样便及活动性出血症状。,8月23日Oc：患者未发生出血。,术后护理问题,8月16日Pc：血栓形成Ic:1.告知患者睡眠时不要压迫术侧肢体；2.不要穿过
11、紧的衣服；3.不用术侧上肢背提包或扛行李、重物；4.术侧肢体不宜过度活动,保持术侧肢体体位舒适；5.透析后2h内如有头晕、头痛等失衡综合征，应及时补充水分。,8月23日Oc：患者未出现血栓形成的征象。,术后护理问题,失衡综合症：由于血液透析后血液中的毒素浓度迅速下降，血浆渗透压降低，而由于血脑屏障使脑脊液中的毒素下降较慢，以致脑脊液的渗透压大于血液的渗透压，水分由血液进入到脑脊液中形成脑水肿。临床表现：轻者为头痛、恶心呕吐、血压升高，重者抽搐、昏迷等。发生失衡综合征时，可静注高渗糖、高渗钠，并可应用镇静剂。,肛瘘,肛瘘,定义,分类,临床表现,护理及健康教育,定义,肛瘘：为肛门周围的肉芽肿性管道
12、，由内口，瘘管，外口三部分组成，是常见的直肠肛管疾病之一。 大部分肛瘘由肛门直肠脓肿破溃或切开排脓后形成。脓肿逐渐缩小，但肠内容物仍不断进入脓腔，在愈合缩小的过程中，常形成迂曲的腔道，引流不畅不易愈合，日久后腔道周围有许多疤痕组织，形成慢性感染性管道。,分类,1.根据瘘口与瘘管的数目分（1）单纯性肛瘘：只存在单一瘘管。（2）复杂性肛瘘：存在多个瘘口和瘘管，甚至有分支。,分类,2.根据瘘管所在的位置分（1）低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下，包括低位单纯性肛瘘和低位复杂性肛瘘；（2）高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上，包括高位单纯性肛瘘和高位复杂性肛瘘。,临床表现,1.流脓 肛门周围可见1个或数
13、个外口，排出少量脓性、血性或粘液性分泌物。,临床表现,2.疼痛 瘘管通畅无炎症时常不感疼痛，只感觉局部发胀和不适，行走时加重。当瘘管感染或脓液排出不畅而肿胀发炎时，可引起疼痛。,临床表现,3.瘙痒 由于脓液不断刺激肛周皮肤，常感觉瘙痒，肛周潮湿不适，皮肤变色、表皮脱落，纤维组织增生和增厚，有时形成湿疹。,临床表现,4.排便不畅 复杂性肛瘘久不愈者，可引起肛门直肠周围形成大的纤维化瘢痕或环状的条索，影响肛门的舒张和闭合，大便时感到困难，有便意不尽的感觉。,临床表现,5.全身症状 在急性炎症期和复杂性肛瘘反复发作时，可出现不同程度的发热、或伴有消瘦、贫血、体虚等长期慢性消耗症状。,治疗,手术切除。
14、原则是：切口瘘管，敞开创面，促进愈合。,1.肛瘘切开术：适用于低位肛瘘，瘘管全部切开，并去除切口两侧边缘的瘢痕组织，保持引流通畅。2.肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘。全部切除瘘管壁直至健康组织，创面敞开，使其逐渐愈合。,治疗,3.挂线治疗：适用于高位单纯性肛瘘。是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，使结扎处组织发生血运障碍而坏死，以缓慢切口肛瘘。,治疗,治疗,优点：随着缓慢切割过程，其基底部创面已开始愈合，因此括约肌不会因过度收缩而发生移位，有效避免术后肛门失禁。,治疗,术后护理要点,1.手术当天尽量卧床休息，减少活动。2. 注意观察切口处有无渗血渗液。3.生命体征的监测。4.术后
15、肛门处或切口处用止血纱条填塞，病人感到切口胀痛，有便意，应告知其重要性，及时给予心理安慰。,术后护理要点,5.疼痛的观察及处理。6.遵医嘱应用抗感染、止痛的对症的药物。 7.观察患者是否自行排尿。8.帮助病人度过大便关，尽可能减少病人的痛苦。便后药物坐浴及局部用药。,术后护理要点,9.饮食 病人首先宜进食富有营养的流质食物，然后根据伤口及大便情况进食易消化、无辛辣刺激的半流或普食。患者术后防止复发加强切口护理是关键。,健康教育,1.嘱患者忌辛辣刺激性饮食，多食用新鲜的瓜果蔬菜类食物，禁烟酒。2.注意肛周卫生，避免久坐、久蹲、过度用力，保持良好的排便习惯。3.出院后继续予药液坐浴一周。4.门诊随
16、访，定期复查。,健康教育,5.调节心情，保持心情愉快，加强营养摄入。6.讲解肛门锻炼的方法：患者自行收缩肛门5秒，在舒张5秒，收缩肛门的时候深吸气，舒张时深呼气，如此进行5分钟，每天3-5次。以此促进血液循环，增强局部抗病能力。,血液透析,血液透析,定义：利用弥散对流作用来清除血液中的毒性物质。弥散是在布朗运动作用下，溶质从半透膜浓度高的一侧向浓度低的一侧移动，最后达到膜两侧浓度的平衡。同时，它也通过半透膜两侧压力差产生的超滤作用来去除体内过多的水分。,什么动-静脉内瘘,动-静脉内瘘：是维持性血透病人最常用的血液通路。经外科手术将表浅毗邻的动静脉作直接吻合，使静脉血管血流量增加、管壁动脉化，形
17、成皮下动静脉内瘘。常用的血管有挠动脉与头静脉、肘静脉与肱动脉等。,把肢体远端头静脉桡动脉分别游离结扎离断近心端吻合，使吻合后的静脉中流动着动脉血,形成一个动静脉内瘘。,成熟时间：内瘘成熟一般需3周4周，所谓成熟是指静脉明显扩张动脉化，一般前2周不能使用，过早使用易导致损伤血管壁、血管纤维化，管腔狭窄等并发症，使用寿命缩短。术后3 个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑制作新的内瘘 。,如何进行透析,每次透析时用两支穿刺针穿刺内瘘血管，近动静脉吻合口一侧（距离吻合口56cm）的穿刺针将血液引入透析器，远离吻合口的穿刺针（静脉端）将血液输回病人体内。,内瘘的护理,1.内瘘术肢不可负重，睡觉时不要
18、压迫术肢，可将软枕垫于术肢，促进静脉血流，以减轻肿胀程度。2.注意对内瘘术肢的保护，避免碰撞，防止受伤。3.衣袖要松大，术肢避免佩带饰物。4.内瘘术肢不能量血压，一切静脉治疗以及抽血。,内瘘的护理,5.每日监测血压的变化。6.保持内瘘术肢的清洁，每天清洗局部，预防感染。7.术后10天开始做健瘘操，如用术侧手捏橡皮球或橡皮圈数次，每次35分钟，每天23次。8.自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊血管杂音。,谢谢大家！,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning
19、 PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查
20、房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查
21、房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查
22、房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生
23、学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专
24、科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表
25、意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。
26、生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,
