标准预防制度(DOC65页).doc

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1、标准预防制度4医务人员职业安全防护制度5医务人员职业安全防护制度5医务人员手卫生制度6医务人员手卫生制度6医务人员手卫生制度6医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作制度7医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作制度7计划免疫工作制度8计划免疫工作制度8产房消毒隔离制度9产房消毒隔离制度9新生儿沐浴室消毒隔离制度10新生儿沐浴室消毒隔离制度10产房工作制度11产房工作制度11母婴同室护理工作制度12母婴同室护理工作制度12早吸吮工作制度13早吸吮工作制度13母婴同室病房消毒隔离制度14母婴同室病房消毒隔离制度14肠道门诊消毒隔离制度15肠道门诊消毒隔离制度15导管室医院感染管理制度16导管室医院感染管理制

2、度16核医学诊疗防护制度18核医学诊疗防护制度18介入诊疗器材购入、使用登记制度19介入诊疗器材购入、使用登记制度19清洗、消毒、灭菌效果监测制度20清洗、消毒、灭菌效果监测制度20医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作制度21医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作制度21医务人员手卫生制度22医务人员手卫生制度22医务人员职业安全防护制度23透析液和透析用水质量监测制度24透析液和透析用水质量监测制度24血液净化室接诊制度25血液净化室接诊制度25透析器复用管理制度26透析器复用管理制度26计划免疫工作制度27计划免疫工作制度27预防接种证、卡（薄）的管理制度28预防接种证、卡（薄）的管理制度28预

3、防接种门诊（点）工作职责29预防接种门诊（点）工作职责29免疫规划工作人员岗位职责30免疫规划工作人员岗位职责30预防接种人员工作职责30预防接种人员工作职责30安全注射制度31安全注射制度31预防接种门诊（点）消毒制度32预防接种门诊（点）消毒制度32流动儿童预防接种管理制度33流动儿童预防接种管理制度33预防接种单位职责34预防接种单位职责34预防接种门诊（点）管理制度35预防接种门诊（点）管理制度35责任区域卫生资源免疫预防工作利用管理制度36责任区域卫生资源免疫预防工作利用管理制度36责任区域服务人群定期访视制度37责任区域服务人群定期访视制度37预防接种健康教育制度38预防接种健康教

4、育制度38预防接种操作规程39预防接种操作规程39冷链管理制度40冷链管理制度40生物制品管理制度41生物制品管理制度41疑似预防接种异常反应监测报告制度42疑似预防接种异常反应监测报告制度42计划免疫资料管理和信息统计报告制度44免疫信息化监测系统管理制度45预防接种宣传培训制度47预防接种宣传培训制度47预防接种家长须知50防保科科长工作职责52防保科医师职责54肠道门诊感染管理制度55肠道门诊感染管理制度55肠道门诊工作制度56肠道门诊工作制度56发热门诊工作制度57发热门诊工作制度57免疫规划工作制度58免疫规划工作制度58预防接种体检与登记告知制度59预防接种门诊（点）工作职责60免

5、疫规划工作人员岗位职责61预防接种门诊（点）消毒制度61疑似预防接种异常反应监测报告制度63免疫信息化监测系统管理制度64免疫信息化监测系统管理制度64乐山市人民医院标准预防制度文件编号：ZD-标准预防制度制订日期：修订日期：2016.7 第1次修订标准预防制度标准预防认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触不完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。2、强调双向防护，即防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。 3、根据疾病的主要传播途径

6、，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。 一级预防：适用于发热门（急）诊的医务人员。（1）严格遵守标准预防的原则，遵守消毒、隔离的各项规章制度。 （2）工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和防护口罩，必要时戴乳胶手套。严格执行洗手与手消毒制度。（3）下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与粘膜的防护。 二级预防：适用于呼吸道传染性疾病的留观室、隔离区的医务人员。 （1）严格遵守标准预防的原则，根据传染性疾病的传播途径，采取相应的隔离措施，并严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。 （2）进入隔离区和专门病区的医护人员必须戴防护口罩，穿工作服、防护服或隔离衣、鞋套、戴手套、工作帽。严格按照

7、清洁区、半污染区和污染区的划分，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔粘膜和眼睛的卫生与保护。 三级防护：适用于为病人实施吸痰、气管插管和气管切开的医护人员。除二级放护外，还应当加戴面罩或全面型呼吸防护器。乐山市人民医院医务人员职业安全防护制度文件编号：ZD-医务人员职业安全防护制度制订日期：修订日期：2016.7 第1次修订医务人员职业安全防护制度一、医务人员职业安全防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，接触这些物质时，必须采取防护措施。 二、医务人员接触病源物质时，应当采取以下措施。 （一）医务人员进行有可能接触病

8、人血液、体液的诊疗和护理操作时必须带手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。（二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。 （三）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。 三、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。 四、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可使用具

9、有安全性能的注射器、输液器以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。 五、使用紫外线消毒时，不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。六、干热灭菌时勿与烤箱底部及四壁接触，灭菌后要待温度降到40以下再开箱，以防炸裂。 七、压力蒸汽灭菌设备的具体操作步骤、常规保养和检查措施应按厂方说明书的要求严格执行。 八、接触戊二醛等消毒溶液时应戴橡胶手套、防止溅入眼内、吸入体内或皮肤粘膜上，一旦溅上，应及时用清水清洗。乐山市人民医院医务人员手卫生制度文件编号：ZD-医务人员手卫生制度制订日期：修订日期：2016.7 第1次修订医务人员手卫生制度为加强全院医务人

10、员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下：一、严格执行医疗机构医务人员手卫生规范，制定并落实医务人员手卫生管理制度。 二、对医院职工开展全员性培训,使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。 三、医院手术室、产房、重症医学科、口腔科、妇产科人流室等重点部门应采用非手触式水龙头开关。流动水洗手，洗手液和干手设施避免二次污染。 四、进行外科手消毒时，禁止佩戴假指甲、戒指等饰物。 五、手卫生方法：医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使

11、用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。 七、定期对全院各科医务人员进行手卫生消毒效果的监测，怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。乐山市人民医院医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作制度文件编号：ZD-医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作制度制订日期：修订日期：2016.7 第1次修订医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作制度 医务人员预防艾滋病病毒感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护撒施： 一、医务人员接触病源物质时，

12、应当采取以下防护措施： （一）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手卫生。（二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套，具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。（三）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人的血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。 （四）、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要注意防止针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。 （五）使用后的锐器应当直接放入

13、耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套、禁止用手直接接触使用用后的针头、刀片等锐器。 二、发生职业暴露后的处理措施 医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：（一）用肥皂和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 （二）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。 （三）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%已醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应录反复用生理盐水冲洗

14、干净。 三、医务人员反生艾滋病病毒职业暴露后，医疗机构应当对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。 四、医疗卫生机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。 五、预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序，基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天；强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。预防用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。六、随访期为6个月。应分别在暴露24

15、小时内及之后的第4/8/12周和第6个月抽血复查。对于暴露者存在基础疾病或免疫功能低下，产生抗体延迟等特殊情况的，随访期可延迟至1年。乐山市人民医院计划免疫工作制度文件编号：ZD-计划免疫工作制度制订日期：修订日期：2016.7 第1次修订计划免疫工作制度一、凡参加预防接种的工作人员应取得预防接种资格证并在有效期内。二、工作人员要明确目的，具有高度的责任心、严格的科学态度，掌握免疫程序、制品性质、接种方法、途径和禁忌症以及反应的观察、处理方法，以确保工作质量。三、接种前详细询问病史，凡有禁忌症者一律不得接种。四、接种对象、部位、方法、剂量、次数、间隔时间应严格按有关说明或上级主管部门规定执行。

16、五、接种时要严格执行无菌操作，实行一人一针一管。卡介苗接种器具专用。六、预防接种疫苗等生物制品必须由医院依法购进，按要求妥善保存。凡不符合要求的生物制品一律不准使用。安瓿启开后应按规定在允许的期限内用完。七、做好登记、统计、总结工作，及时报区疾病控制中心计免科。乐山市人民医院产房消毒隔离制度文件编号：ZD-产房消毒隔离制度制订日期：修订日期：2016.7 第1次修订产房消毒隔离制度一、产房布局合理，严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区域之间标志明确，并做好洁污分流。分娩室内不得放置与分娩无关的物品。二、保持产房环境清洁，温度24-26，湿度50-60%，每日用消

17、毒液擦拭物体表面1次，至少拖地2次，每日常规空气消毒2次并做好记录，每周卫生大扫除、清洁过滤网1次，定期进行物表、空气及工作人员手卫生及消毒液的卫生学监测，监测结果有记录，监测不合格的有整改措施及整改效果追踪。三、工作人员应严格执行无菌技术操作规程，遵守职业防护原则，做好标准预防措施。工作人员进入产房必须更换专用衣裤、鞋、帽不得佩戴戒指和耳环。产妇专用的拖鞋定期消毒保持清洁。四、无菌物品应当按失效时间专柜有序存放，消毒标志清楚，有序使用，每日检查，确保无过期。接产器械必须高压灭菌，一人一用一灭菌。五、氧气湿化瓶、接头、新生儿复温台、新生儿复苏气囊等接触皮肤和粘膜的器具，一人一用一消毒，干燥保存

18、。六、接产时所有污染物品应及时按医疗垃圾处理规范分类处理，污染器械及时清洗后由消毒供应室回收再进行消毒、高压灭菌。接生环境应立即进行物表及空气清洁消毒。胎盘及其他医疗废弃物按照医疗废物管理条例的规定进行处理，并做好登记。七、传染病孕妇应在专门的隔离产房待产、分娩、工作人员应按隔离技术规程护理，所有用物应尽量选择一次性用品。对患感染性疾病的产妇，在分娩过程中所有的物品、器械按照传染病消毒灭菌隔离要求进行处理，胎盘及其他医疗垃圾做好传染病标识，并黄色垃圾袋双层包装妥当密闭运送。房间必须进行终末消毒。八、外科洗手间使用非接触式水龙头，接生前助产士采用专用的外科洗手液及手消毒液按规范进行外科手消毒。九

19、、严格限制产房参观及陪护人员数量，接产过程中减少不必要的人员流动。产房人员因事外出离开产房时要更换衣服或穿外出衣。十、有产房院感质控人员，备好职业防护用品，定期对工作人员进行院感培训。乐山市人民医院新生儿沐浴室消毒隔离制度文件编号：ZD-新生儿沐浴室消毒隔离制度制订日期：修订日期：2016.7 第1次修订新生儿沐浴室消毒隔离制度一、工作人员入室必须穿清洁工作服、更鞋、带好口罩帽子，护理人员指甲不超过指尖，不佩戴戒指，手表等饰品，为每一个婴儿洗澡前后应用肥皂及流动水洗手或使用快速手消毒液。推荐使用流水沐浴婴儿。工作人员应严格执行消毒隔离原则和护理操作规范。二、室内环境应保持清洁整齐，室温26-2

20、8，湿度50-60%。每日通风两次，15-30分钟。每日用消毒液擦拭物体表面1次，拖地2次，空气消毒2次，每周彻底大清洁整理1次，定期空气、物表及工作人员手卫生及消毒液进行卫生学监测并达标，不得检出致病微生物。三、婴儿的沐浴毛巾、婴儿床上用品严格做到一人一巾一用一消毒，用后及时清洁晾干并高压灭菌，工作台台布每日更换。四、工作人员如患有上呼吸道感染、化脓性皮肤病、传染性肝炎、肺结核、细菌性痢疾等传染性疾病，禁止进入沐浴室。五、沐浴时先洗正常新生儿，再洗感染新生儿。新生儿体温如果超过38，且持续在24小时以上，或患有鹅口疮、脐部感染，应立即隔离治疗，防止交叉感染。乐山市人民医院产房工作制度文件编号

21、：ZD-产房工作制度制订日期：修订日期：2016.7 第1次修订产房工作制度一、助产人员需获卫生执行部门颁发的母婴保健技术考核合格证书，须具有产科专业知识和操作技能，严格执行待产、分娩常规及各项操作规程，能配合医生抢救危重病人。二、工作人员通道与病员通道要分开。三、工作人员必须在指定地点更换好衣服、鞋、帽、口罩方可进入产房，外出必须更换外出衣、外出鞋，非工作人员一律不得随意进入产房。四、产妇进入产房需要更换病人衣裤，换拖鞋，个人物品尽量不要带入产房内。陪护人员及参观人员应当服从值班人员安排。五、产房工作人员严格执行值班制度，值班人员不得擅自离岗。六、抢救器材、药品齐备、适用，定量、定位放置，专

22、人管理，定期检查、补充和更换。七、积极开展产房各项业务技术，保障母婴安全，促进产妇舒适。八、热情接待产妇，严密观察产程及胎儿情况，并做好待产记录和产程记录。孕妇在待产和分娩过程中，如有异常情况应及时报告医生，并协助医生积极处理。接产过程中严格执行无菌技术操作及消毒隔离制度。九、分娩后，助产人员应及时、准确填写分娩及婴儿记录等。十、新生儿出生后，应抱给产妇辨认性别，做好新生儿身份核查，仔细进行全身检查及脚印、标识带等相应处理，并在产后半小时内帮助新生儿及母亲进行母婴皮肤接触和早吸吮（高危新生儿除外）。及时进行预防接种及新生儿护理宣教。十一、产妇在产房内观察2小时后，如无特殊情况，应送入母婴同室休

23、息。十二、严格执行医院感染管理办法对产房的要求，严格执行消毒灭菌隔离制度，定期对环境卫生学、消毒液、医护人员手、器械等进行监测，医疗废物分类收集、规范处理，预防医院感染的发生。乐山市人民医院母婴同室护理工作制度文件编号：ZD-母婴室护理工作制度制订日期：修订日期：2016.7 第1次修订母婴同室护理工作制度一、产妇分娩婴儿后,实行母婴同室，母亲与新生儿24小时在一起，每天分离不超过1小时。二、产妇进入母婴同室后，除一般的产后护理常规外，应发放书面须知，并进行口头重点宣都和指导。定期对产妇及家属进行母乳喂养宣教、健康教育和卫生指导。及时每日进行母乳喂养评估，并做针对性的指导。对产妇提出的母乳喂养

24、问题及时进行解答和指导。三、定期对医护人员的手、物体表面作细菌监测；每年对医护人员进行传染病原携带检查，阳性带菌者应调离母婴同室，阴转后才能回母婴同室工作。四、如无禁忌，自然分娩的新生儿应在脐带接扎后30分钟内、剖宫产应在母亲有应答反应后1小时内与母亲进行皮肤接触30分钟以上，并行早吸吮。五、实行母乳喂养，认真执行世界卫生组织促进母乳喂养成功的十条措施、我院促进母乳喂养成功的十条措施、国际母乳代用品销售守则及医疗机构新生儿安全管理制度。六、教会母亲正确的母乳喂养体位和含接姿势，以及正确的挤奶方法。对母婴分离产妇进行母乳喂养指导，促进其保持泌乳。帮助母亲建立母乳喂养信心，提高6个月婴儿的纯母乳喂

25、养率。对不宜哺乳的产妇进行回奶指导。七、设立母乳喂养咨询电话，解决出院产妇母乳喂养和产褥期母婴知识的咨询。八、产妇出院前进行母乳喂养技能和知识评估，了解住院期间对母乳喂养和产褥期母婴保健知识的掌握程度，不合格者重点宣教。九、新生儿入室后，应与助产人员或医生以及新生儿的家属全面核对母亲及新生儿相关信息，并向家属交代安全事项。十、严密观察母亲及新生儿的生命体征，并做好护理观察记录，如有异常及时通知医生。十一、每天进行新生儿沐浴，并进行脐部护理，臀部护理。十二、新生儿出院时，应在新生儿沐浴后与其家属核对新生儿标识，全面核查新生儿情况无异议后，做好出院指导，并请家属签字后方能出院。乐山市人民医院早吸吮

26、工作制度文件编号：ZD-早吸吮工作制度制订日期：修订日期：2016.7 第1次修订早吸吮工作制度一、医务人员应对进入产房的待产妇进行有关母乳喂养知识及早吸吮知识的宣教。二、正常产新生儿断脐后，30分钟内裸体放在产妇胸前，进行皮肤接触并吸吮乳头。三、母婴皮肤接触不少于30分钟。四、剖宫产新生儿应在保暖情况下，在母亲有应答反应后1小时内与母亲进行皮肤接触及早吸吮。五、在帮助新生儿进行早吸吮时，工作人员不得离开，确保母婴安全。六、母亲处于子痫、休克、大出血等危重情况下，先行抢救，待病情平稳后再行母婴皮肤接触及早吸吮。七、正常产新生儿与母亲同时回母婴同室，进行母乳喂养。八、护理人员认真书写母婴皮肤接触

27、和早吸吮的护理记录。乐山市人民医院母婴同室病房消毒隔离制度文件编号：ZD-母婴同室病房消毒隔离制度制订日期：修订日期：2016.7 第1次修订母婴同室病房消毒隔离制度一、母婴室环境应安静、清洁、舒适，有流动水洗手。工作人员进入室内接触婴儿前后要洗手，非工作用品禁止携入室。二、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用；有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天湿式拖地2-3次，有污染时用消毒液擦拭消毒。三、住院产妇建议保持手、皮肤、衣物清洁，产妇哺乳前必须洗手、清洁奶头。哺乳用具一婴一用一灭菌；隔离婴儿用具必须单独使用

28、，实行双灭菌。四、婴儿所用的被褥、衣物、尿布（建议使用纸尿裤）和浴巾等物品，必须经过灭菌处理后一婴一用，避免交叉感染。遇有医院感染流行时，必须严格执行分组护理的隔离技术。五、严格执行一人一针一管一用一毁形制度。六、室内用品、母婴床、家具等定期清洁消毒。母婴出院后，其床单元、温箱应及时进行清洁消毒。七、母婴一方患有感染性疾病时，均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。感染性强的疾病，如脓疱疮、新生儿眼炎、鹅口疮等时应及时隔离。八、患有皮肤化脓及其他感染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿的接触。九、严格探视陪住制度。在感染性疾病流行期间，禁止探视。每次探视结束后，母婴室应开窗通

29、风，并进行相应清洁消毒。十、定期对母婴室空气、物表、消毒剂以及医护人员的手作一次微生物监测，并保存好检测记录，对不合格的以及接近限值的，必须及时分析原因并积极采取措施，重新监测直到合格。十一、对有乙肝等传染病的病人，应实行隔离治疗，所有用具、物品、被服单独放置，单独处理。乐山市人民医院肠道门诊消毒隔离制度文件编号：ZD-肠道门诊消毒隔离制度制订日期：修订日期：2016.7 第1次修订肠道门诊消毒隔离制度一、肠道传染病及疑似肠道传染病病人必须在肠道门诊就诊，由专科医师诊治，需留观的必须在专用的观察室观察治疗。二、设立专用厕所，有专人负责病人呕吐物和粪便的消毒处理工作。三、采样化验时，尽可能在肠道

30、专用厕所留取，送化验室化验，标本化验后严格消毒处理。四、肠道门诊医务人员接诊处理完病人后应应严格执行手卫生规范。 治疗处理工作前均应洗手，接触病人后双手应进行手消毒，再给下一位病人诊治。五、室内的物品要定期消毒灭菌，消毒液要定期更换。诊疗器械一人一用一消毒或灭菌。六、观察室应通风换气，定期进行空气消毒，地面消毒液湿拖把擦洗，床、床头柜、凳子每日用消毒液擦洗，抹布、拖把应专用。发现肠道传染病时，必须按规定上报疫情。八、医疗废物用黄色垃圾袋双层闭封包扎按医疗废物管理条例处理。乐山市人民医院导管室医院感染管理制度文件编号：ZD-导管室医院感染管理制度制订日期：修订日期：2016.7 第1次修订导管室

31、医院感染管理制度 一、建筑布局 （一）设置在相对独立、安静与清洁的区域，布局合理、分区明确、标识清楚，分医疗区和辅助区，医疗区包括手术间，辅助区包括洗手间、办公室、候诊区、污物区。人员物品流程合理。 （二）保持恒定的温度及湿度，湿度为20-25，相对湿度为40%-60%。（三）地面、墙面、天花板等应光滑、无孔隙、防潮、易清洁消毒。二、人员管理 （一）科室应建立医院感染管理监控小组，由负责人、手术医师、监控医师、监控护士组成，督促落实各项医院感染预防与控制措施。 （二）入室工作人员必须洗手或手消毒，更换室内专用工作服、鞋子，戴口罩、帽子，帽子必须盖住头发，外出时更换外出鞋、穿外出衣。非工作人员不

32、准随意进入介入室。患有传染性或其他感染性疾病的工作人员，应暂时停止进入病区工作。 三、手术管理 （一）手术前应按照手术人员要求进行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿无菌手术衣、戴外科手套。 （二）手术过程中应严格遵守无菌操作原则。手术部位消毒时应以同心圆的方式涂擦至少2遍，待其自然干燥以后，再铺设从头到脚的大无菌巾。（三）有效控制患者血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。 （四）进入人体无菌组织、无菌器官的器械，凡耐热耐湿的物品，选用压力蒸汽灭菌；不耐热耐湿的物品灭菌，选用低温等离子低温灭菌。 （五）介入性诊疗的器械必须符合法定技术标准、质量标淮和安全标准。不得使用未经注册、无

33、合格证明、过期、失效或者被淘汰的医疗器械。传染病人用过的导管不得重复使用。 （六）一次性使用医疗用品不得重复使用，一次性介入材料使用后要及时登记。非一次性使用医疗用品，如手术器械、可重复使用的导管应由消毒供应中心集中回收、清洗、消毒或灭菌，可重复使用的导管应编号，记录使用情况，传染病患者使用后的不得重复使用。 （七）医务人员应遵守标准预防原则，正确使用各种防护用品，减少职业暴露的发生。 （八）手术床上用品一人一用一更换。 四、消毒隔离 （一）严格执行我院消毒隔离制度。 （二）保持手术间空气清洁，使用空气净化消毒器。 （三）窗台、墙面保持清洁干燥，每日湿式擦拭，有明显污染时使用1000mgL-2

34、000mgL有效氯消毒液擦拭。 （四）手频繁接触的物体表面，如各种仪器表面、手术床、门把手、洗手池、平车等每日湿式擦拭，有明显污染时使用1000mgL-2000mgL有效氯消毒液擦拭。连台手术之间、当天手术全部完毕后，及时进行清洁消毒。 （五）清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洁消毒，晾干备用。 （六）医疗废物严格按我院医疗废物管理制度进行分类、处理。五、环境卫生学及消毒效果监测 （一）感染监控护士每月对空气、物表、医务人员手、使用中消毒液等进行细菌学监测。 （二）监测超标项目及时查找原因，并落实整改措施，重新监测至合格。（三）各项监测结果认真记录、存档，定期进行分析。乐山市人民医院核医

35、学诊疗防护制度文件编号：ZD-核医学诊疗防护制度制订日期：修订日期：2016.7 第1次修订核医学诊疗防护制度根据放射性同位素与射线装置放射防护条例，保障放射工作人员及公众的健康与安全，特制定本制度。熟练掌握业务技术及防护知识，掌握放射源基本情况从事放射工作人员必须有放射工作人员证方可上岗。在操作放射性同位素时必须采取屏蔽，尽量增大与源的距离和缩短接触时间等方法进行个人防护。搞好经常性安全防护监测检查工作，及时消除事故隐患，杜绝放射事故发生。工作人员上岗时必须佩戴个人剂量元件，按规定参加健康体检和防护知识培训。加强放射防护知识及有关法规和宣传的学习，严格遵守各项管理制度。放射性“三废”按有关规

36、定处理。专人负责好放射源及有关技术资料，健全档案。工作场所只能在“许可证”规定的许可范围从事放射工作。乐山市人民医院介入诊疗器材购入、使用登记制度文件编号：ZD-介入诊疗器材购入、使用登记制度制订日期：修订日期：2016.7 第1次修订介入诊疗器材购入、使用登记制度为加强医用消耗使用耗材的管理，保证高质量的医疗水平有序的发展，本院对导管室医用消耗材料的申报使用如下规定：一、购入范围：（一）各类植入人体的人工医用材料（如起搏器、冠脉支架等）。（二）一次性手术器械及介入手术包。（三）介入治疗的器械、材料。二、购入程序：（一）设备科负责供应商产品的有关证明文本的审核（包括审查许可证、市卫计局或疾控部

37、门发的有效证件、报价单等），洽谈材料价格及售后服务承诺。根据实际使用情况，统一负责采购。（二）介入科室及导管室根据需要进行相关器械材料的使用。三、使用登记规定：（一）各介入临床科室及导管室不得擅自进货使用，必须由设备科统一进行验收并进行详细登记。（二）导管室按需领取介入耗材，使用时进行详细登记，已用及未用器械进行认真统计，对体内植入耗材（如支架）进行使用登记并有跟踪记录。（三）相应科室应按照无菌器械存放要求，妥善保管无菌器械并与其它医疗器械分区存放，（四）凡需进入介入手术室使用的医用材料由导管室同意领取管理使用，任何科室、个人不得私自将材料带入导管室（五）使用前应将使用目的、材料类、基本价格、

38、手术风险告知患者或其家属并请患者或其家属在知情同意单上签名认可。操作者当按照操作规程检查器械包装，对小包装出现破损或超过有效期等情形的无菌器械应停止使用。（六）在使用植入人体内的人工材料，介入治疗的材料时必须将材料的有关厂名、生产材料批号等证明单粘贴在手术记录单上。（七）没有批准的材料一律不能使用，否则由此产生的一切后果由使用者承担所有责任。乐山市人民医院清洗、消毒、灭菌效果监测制度文件编号：ZD-清洗、消毒、灭菌效果监测制度制订日期：修订日期：2016.7 第1次修订清洗、消毒、灭菌效果监测制度一、每次清洗、消毒、灭菌过程均有记录，并有清洗质量检查记录。二、每天均有对纯水电导率、PH值的测定

39、，有记录。三、使用中的消毒液、清洗液浓度实行不定时监测，使用前测定合格后方可使用，符合规范要求。四、每年对清洗机进行清洗质量监测，合格后方可使用。五、机械清洗器所用各项参数符合规范要求。六、各种灭菌过程每次均应进行工艺监测，并有关键参数记录。每个灭菌包进行化学监测。七、预真空压力蒸汽灭菌器每天第一锅进行B-D试验，双人核对合格后方可进行灭菌。八、每锅次进行标准包对照监测，每周对灭菌器进行生物监测。新灭菌器使用前及包装容器、摆放方式、排气方式等改变时，均必须先进行生物监测，合格后才能采用。凡是监测不合格，应立即停用灭菌器，查找原因，监测合格后重新启用灭菌器。九、对灭菌器大修后、移机、新安装，必须

40、空锅行3次生物监测、3次空锅B-D试验合格后，方可使用。十、每月配合院感科对医疗器械进行灭菌效果的监测。十一、做好植入物每锅次的生物监测，双人查对合格后方可放行，对提前放行的外来植入物器械，生物结果必须第一时间通知科室主任和手术室负责人，并做好相关记录。十二、各种清洗、消毒、灭菌效果记录规范、客观真实，妥善保存3年以上。乐山市人民医院医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作制度文件编号：ZD-医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作制度制订日期：修订日期：2016.7 第1次修订医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作制度 医务人员预防艾滋病病毒感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液

41、、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护撒施： 一、医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施： （一）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手卫生。（二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套，具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。（三）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人的血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。 （四）、医务人

42、员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要注意防止针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。 （五）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套、禁止用手直接接触使用用后的针头、刀片等锐器。 二、发生职业暴露后的处理措施 医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：（一）用肥皂和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 （二）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。 （三）受伤部位

43、的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%已醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应录反复用生理盐水冲洗干净。 三、医务人员反生艾滋病病毒职业暴露后，医疗机构应当对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。 四、医疗卫生机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。 五、预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序，基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天；强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。预防用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最

44、好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。六、随访期为6个月。应分别在暴露24小时内及之后的第4/8/12周和第6个月抽血复查。对于暴露者存在基础疾病或免疫功能低下，产生抗体延迟等特殊情况的，随访期可延迟至1年。乐山市人民医院医务人员手卫生制度文件编号：ZD-医务人员手卫生制度制订日期：修订日期：2016.7 第1次修订医务人员手卫生制度为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下：一、严格执行医疗机构医务人员手卫生规范，制定并落实医务人员手卫生管理制度。 二、对医院职工开展全员性培训,使所有医

45、务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。 三、医院手术室、产房、重症医学科、口腔科、妇产科人流室等重点部门应采用非手触式水龙头开关。流动水洗手，洗手液和干手设施避免二次污染。 四、进行外科手消毒时，禁止佩戴假指甲、戒指等饰物。 五、手卫生方法：医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。 七、定期对全院各科医务人员进行手卫生消毒效果的监测，怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。乐山市人民医院医务人员职业安全防护制度文件编号：ZD-医务人员职业安全防护制度制订日期：修订日期：2016.7第1次修订医务人员职业安全防护制度一、医务人员职业安全防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，接触这些物质时，必须采取防护措施。 二、医务人员接触病源物质时，应当采取以下措施。 （一）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护