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1、桃園科技工業區廠房用地申 購 書申購人名稱：申購人地址：申購人電話：桃園科技工業區廠房用地申購書一、土地申請書二、申請標的位置圖三、投資營運計畫(一) 設廠計劃建築平面圖及機器設備配置圖(二) 原料來源與性質說明(三) 產品製造流程說明書(四) 投資計畫書(五) 基地景觀計劃書四、污染防治說明書五、申購人資格證明文件六、申購土地承諾書七、保證金繳款憑證影本八.其他書件1一、土地申請書桃園科技工業區土地申請書茲擬承購桃園科技工業區廠房用地經營下列業務使用，檢附有關申購書件一式十二份，請惠予核轉桃園縣政府審查。此致亞朔開發股份有限公司申請日期： 年 月 日申請人名稱營利事業統一編號資本額登記新台幣
2、 元整實收新台幣 元整組織型態獨資 有限公司 股份有限公司 其他_地址電話傳真電子信箱代表人姓名身 分 證統一編號住址電話申請屬性 新設 擴廠 遷廠屬擴廠及遷廠者其既有工廠地址：申請標的縣市鄉鎮市區申購分區坵塊編號面積(M2)規劃使用別土地桃園縣觀音鄉白玉區塘尾區產業類別（請參照容許引進產業類別號碼填列）主要產品（請參照容許引進產品項目號碼填列）代碼名稱代碼名稱桃園科技工業區土地申請書(續表)預計開始興工時間年 月預計開始營運時間 年 月預計員工人數人預估用電量(hp/kw)預估用水量（含民生用水）(M3/日)預估廢（污）水量(M3/日)附件1.申請用地位置圖2.投資營運計畫設廠計劃建築平面圖
3、及機器設備配置圖原料來源與性質說明產品製造流程說明書投資計畫書基地景觀計畫書3.污染防治說明書4.申購人資格證明文件以法人名義申請者，檢附公司設立登記或變更登記表、代表人身分證影本以自然人名義申請者檢附身份證影本政府依法設立之事業機構，檢附設立證明文件影本5.申購土地承諾書6.保証金繳款憑證7.其他應備書件（如：超過設計規範之用水、用電需求及廢（污）水排放量之切結書等書件）備 註申請人及代表人印章註：本表各欄如不敷使用，得以附表為之。3二、申請標的位置圖4三.投資營運計畫(一)設廠計畫建築平面圖及機器及設備配置圖土地利用計畫廠地總面積： m2建蔽率： %(允許最大建蔽率：70%)容積率 %(允
4、許最高容積率：300%)層別建築用途第一層第二層第三層第四層第 層合 計廠房倉庫辦公室員工宿舍公用區綠地其他合計預計建廠及分期使用期限開始建廠完成建廠一期： 年 月年 月二期： 年 月年 月三期： 年 月年 月基地平面配置計畫及分期興建範圍(二)原料來源及性質說明主要原料名稱年需求量原料性質及用途原料來源備 註(三)產品製造流程說明書主要產品名稱預估年產量(噸)預估年產值(萬元)產品用途主 要 機 械 設 備製 程 說 明名 稱數 量(台)單位電力數合 計馬力瓩馬力瓩關鍵技術項目及其來源關鍵技術項目：技術來源：(四)投資計畫書1.公司財務分析年 度分析項目最近三年財務分析92年93年94年財務
5、結構(%)資本額(千元)自有資本率獲利能力稅後損益(千元)股東權益報酬率(%)生產力每一員工年營業額(千元)註：1.自有資本率=股東權益/資產總額2.股東權益報酬率=稅後淨利/股東權益3.每一員工年營業額=年營業額/員工數2.投資資金需求與資金來源資金需求明細(萬元)投入時程土 地廠 房生產設備污染防治設備研發費用合 計95年96年97年98年合 計資金來源自籌部分： %貸款部份： %單位面積投資金額：3.預估營運收支(萬元)項 目95年96年97年98年99年營業收入營業利益業外收支稅前純益(五)基地景觀計畫書（依桃園科技工業區土地使用分區與建築景觀設計管制要點繪製退縮範圍、停車空間配置、綠
6、帶面積、植栽綠化配置、綠覆率檢討及大門位置等景觀配置）四.污染防治說明書興辦工業人申購園區土地污染防治說明書興辦工業人名稱申購地點申購土地面積平方公尺樓地板面積平方公尺使用動力瓩每日用水量立方公尺主要產品名稱主要機器設備名稱(含污染防治設備)廢水處理廢 水 來 源廢水生產量m3/日(公噸/日)廢 水 水 質(/l)一、鉛二、鎘三、汞四、砷五、六價鉻六、銅七、氰化物八、有機氯劑九、有機磷劑十、酚類十一、其他(如PH、BOD、COD、SS）含有上述一項至十項成分，但濃度皆低於放流水標準規定。處理方式及流程處理後水質(/l)廢水排放方式納入工業區污水處理廠處理。依下水道法及水污染防治法規定逕向各目的
7、事業主管機關申請排放許可後逕行排放。填表日期： 年 月 日空氣污染防制製造流程空氣污染物未經處理前之排放總量粒狀污染物 公噸/年硫氧化物 公噸/年 氮氧化物 公噸/年 揮發性空氣污染物 公噸/年是否屬公告應申請設置、變更及操作許可之固定污染源是，第 批， 製造程序否(以上若勾選是，應依空氣污染防制法於設置、變更或操作前向桃園縣政府環境保護局申請核發許可證)主要空氣污染防制設備粒狀污染物：硫氧化物： 氮氧化物： 揮發性空氣污染物：空氣污染物預估排放值粒狀污染物 mg/Nm3硫氧化物 ppm 氮氧化物 ppm 揮發性空氣污染物 ppm廢棄物處理是 否屬廢棄物清理法第31條第1項第1款公告應檢具事業
8、廢棄物計畫書之事業是 否屬廢棄物清理法第31條第1項第2款公告應以網路傳輸方式申報廢棄物之產出、貯存、清除、處理、再利用、輸出及輸入情形之事業廢棄物總類及數量處理方法噪音防制噪音來源廠區土地之噪音管制區類別鄰近之可能噪音敏感對象防制方法土壤及地下水污染整治是 否 是 否屬土壤及地下水污染整治法第9條指定公告之事業應檢具用地之土壤污染檢測資料報請主管機關備查始得向目的事業主管機關申辦有關事宜本公司對表內所填寫事項如有不實，願負法律上一切責任，並放棄先訴抗辯權，絕無任何異議，特立據為憑。此致桃園縣政府公司名稱： （蓋章）公司地址：負 責 人： （蓋章）身分證字號：地 址：中華民國 年 月 日五.申
9、購人資格證明文件六.申購土地承諾書申購桃園科技工業區土地承諾書本公司茲向 貴公司申購桃園科技工業區土地，經參閱 貴公司 年 月 日公告、桃園科技工業區土地出售手冊及其相關法令規定，並實地勘查認為適合，同意按下列各項件申購，並請轉送桃園縣政府桃園科技工業區土地或建築物租售審查小組審查：1. 前述相關法令規章，本公司均已詳細閱讀確實了解，並同意遵守，日後如有糾紛，本公司同意按申購當時之法令規定為裁判之依據。2. 申購土地標示：桃園縣觀音鄉桃園科技工業區 區暫編地號 ，面積為 平方公尺。3. 本公司同意按桃園縣政府核定之規劃設計內容承購土地，除原核定設計之公共設施項目外，不得請求改良或補償。4. 本
10、公司實際承購面積，同意以地政機關地籍整理土地登記簿所載者為準，面積如有增減並應按依規定結算互為退補價款。本公司於辦妥產權移轉登記後，如因地政機關重測或複丈面積再有增減時，不得再請求退補。5. 本公司未取得土地使用同意書或辦妥產權移轉登記前，保證不擅自使用土地構築工事，並同意自行向地政機關申請複丈鑑界，確認界址後始行興工建築，如有越界建築致發生損害時，願負賠償責任。6. 本公司承購之土地自 貴公司點交之日或主管機關核發產權移轉證明書之日起應繳納之各項稅損、辦理產權移轉登記所需一切費用及公共設施維管費均由本公司負擔。7. 本公司如向 貴公司指定之行庫辦理承購(廠)貸款，在辦妥產權移轉登記前，如積欠
11、貸款本息連續達三期以上，經放款行庫通知 貴公司時，同意視同申請退購，並同意 貴公司自應退還本公司價款中，代為清償行庫貸款本息。8. 工業區內各項公共設施，本公司當善盡維護之責，倘因可歸責於本公司之事由致發生損害時，本公司應負責修復或賠償。9. 本公司對於生產作業所產生之污染保證依下列規定辦理。廢 水：自行處理致符合本工業區污水處理廠進廠標準始予排放。廢 氣：處理至符合空氣污染物排放標準始予排放。噪 音：處理至符合噪音管制標準。廢棄物：依照廢物清理法處理。如未依前開事項辦理致發生損害時，本公司願負法律上之一切責任，前述排放標準如有變更時，本公司並承諾依最新標準處理，絕無異議。10. 本公司同意依
12、桃園縣政府核定費率繳交一般公共設施維護費及污水處理系統使用費。11. 本公司如未履行上開各項條款或違反法令有關規定或放棄承購時，同意桃園縣政府依原價無息買回，如有地上物，本公司同意無條件自行拆除清理回復原狀，逾期視為放棄，任由桃園縣政府沒收全權處理，絕無異議，特具承諾書為憑。此致亞朔開發股份有限公司轉呈桃 園 縣 政 府立承諾書人： （蓋章）地址：法定代理人： （蓋章）身份證字號：地址：中華民國 年 月 日七.保證金繳款憑證影本申購桃園科技工業區土地保證金憑證影本粘貼單單據影印粘貼處本影印本與正本相符，如有不實願負法律責任。申請人名稱：申購地號 ：（申購人及代表人印章）八.其他書件切 結 書本
13、公司知悉桃園科技工業區廢(污)水排放量規定(廢(污)水排放量標準每日每公頃110立方公尺為原則)，承諾本公司超額廢(污)水量，願依桃園縣政府核定之桃園科技工業區污水處理系統營運維護費分級費率標準，按月繳交污水處理系統營運維護費(含負擔污水廠建設費用)。此致桃園縣政府立切結書人： （蓋章）代表人： （蓋章）中華民國年月日20切 結 書本公司知悉桃園科技工業區用電量規定(用電標準每公頃1,454瓩)，承諾本公司用電量超額之部分， 願自行向台灣電力股份有限公司申請供應。 自備發電設備供應。此致桃園縣政府立切結書人： （蓋章）代表人： （蓋章）中華民國年月日切 結 書本公司知悉桃園科技工業區自來水用水量規定(用水標準每日每公頃15立方公尺)，承諾本公司用水量超額之部分，願自行向台灣省自來水股份有限公司申請供應；並承諾自行設置申請自來水最大日用水量3倍之蓄水設施並且蓄水備用。此致桃園縣政府立切結書人： （蓋章）代表人： （蓋章）中華民國年月日切 結 書本公司知悉桃園科技工業區工業水用水量規定(用水標準每日每公頃95立方公尺)，承諾本公司用水量超額之部分，若本工業區服務中心無充份供應時，願自行向台灣省自來水股份有限公司申請供應，並承諾自行設置申請工業水最大日用水量1日量之蓄水設施並且蓄水備用。此致桃園縣政府立切結書人： （蓋章）代表人： （蓋章）中華民國年月日
