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1、一例多发性骨髓瘤的病例分析,汇报人：阎雪带教药师：付曼曼,Contents,2,疾病简介,多发性骨髓瘤（MM）是一种起源于骨髓内浆细胞导致骨破坏和骨髓衰竭的恶性肿瘤。目前，多发性骨髓瘤在我国的发病率约十万分之二，已经超过急性白血病，位居血液系统恶性肿瘤发病率的第二位。发病年龄多见于中年和老年，以5060岁为多，男性：女性约为2:1常规化疗完全缓解率不足10%，中位生存期3年左右,3,临床表现,1.骨质破坏：骨质疏松、溶骨改变2.贫血：骨髓损害 贫血、粒细胞和血小板，出血3.感染：反复细菌性肺炎和尿路感染；带状疱疹4.肾功能损害：血清大量免疫球蛋白，尿中本周氏蛋白5.高黏滞综合征：头晕、眼花、手
2、指麻木等6.高钙血症（水化/呋塞米、双磷酸盐、糖皮质激素、降钙素）,骨痛,4,检查项目,血象：血红蛋白减少；白细胞、血小板早期正常，晚期减少骨髓象：增生活跃，浆细胞15%以上，有形态异常的骨髓瘤细胞。病变常呈局灶性。单克隆免疫球蛋白测定：IgG35g/L; IgA20g/L； IgD2.0g/L； IgE35g/L； IgM35g/L尿本-周蛋白测定： 1.0g/24h骨X线片、CT：多部位穿凿样溶骨病或广泛性骨质疏松其他：血沉增快；血钙增高；尿素氮、肌酐增高,5,多发性骨髓瘤分期标准,6,分型,7,病例分析,2013年6月初洗澡时摔倒，此后出现腰痛。7月中旬无明显诱因出现乏力，未及时诊治。2
3、013年8月4日我院行头颅CT平扫示：颅骨多部位穿凿样及虫蚀样改变。腰椎CT示：第一腰椎压缩性骨折。化验肌酐548mol/L，2微球蛋白21mg/L；血红蛋白76g/L；完善骨穿、免疫球蛋白、免疫固定电泳等检查，确诊为多发性骨髓瘤III期B组(Lambda轻链)，予PDT方案化疗，并针对高钙血症、肾功能不全行对症处理，患者血钙降至正常，肾功好转后出院。2013年9月9日给予第二次PDT方案化疗。2013年10月10日给予第三次PDT方案化疗。现停疗三周，入院行第四次化疗,8,既往史,平素健康，否认药物、食物过敏史。,辅助检查,尿Lambda链 LAM1587mg/dL；Kappa链 KAP9.
4、76mg/dL。血Lambda链 LAM203mg/dL；Kappa链 KAP526mg/dL。生化示：血清尿素3.51mmol/L；血清肌酐294.0umol/L；血清钙2.00mmol/L；2微量球蛋白检测(免疫比浊法)6.3mg/L。血液分析示：血小板330 109/L；中性粒细胞计数4.6 109/L；血红蛋白86g/L；白细胞7.5 109/L。骨髓象示：浆细胞占10%,初始治疗药物,化疗方案：硼替佐米2.4mg+NS 2.4ml，静脉注射 d1,4,8,11 地塞米松10mg+NS250ml，iv d1-4,8-11； 沙利度胺片100mg，口服 1/晚; 盐酸表柔比星60mg+
5、NS 500ml ,iv d1-2。碱化：碳酸氢钠片 1g 3/日 保肝：多烯磷脂酰胆碱注射液 697.5mg 1/日止吐：盐酸昂丹司琼注射液8mg+NS 100ml iv 1/日保胃: 注射用泮托拉唑钠40mg+NS 100ml iv 1/日补钙：碳酸钙D3片 600mg ；骨化三醇胶丸0.25ug 口服 1/日营养心肌：左卡尼汀注射液 2g+NS 100ml iv 1/日提高免疫：胸腺五肽注射液 10mg 肌注 1/日 百令胶囊 1.5g 口服 1/日抗血小板：双嘧达莫片 50mg 口服 1/日营养神经：腺苷钴胺粉针1mg+NS 1ml 肌肉注射 1/日改善贫血：重组人促红素 1wiu 皮
6、下注射 1/日,预防抗肿瘤药物和激素的不良反应,10,药物治疗分析,化疗药物的选择根据中国多发性骨髓瘤诊治指南：有症状MM或Durie-Salmon分期期以上患者：,11,经三疗程BTD方案化疗后患者乏力缓解，肌酐548mol/L 294 mol/L；血红蛋白76g/L 86g/L提示既往治疗有效，但较上一疗程进步不大，考虑与化疗强度较低有关，故在BTD方案基础上加用蒽环类药物,BTD+表阿霉素？,12,表阿霉素与阿霉素,蒽环类不良反应：骨髓抑制心脏毒性脱发胃肠道反应,这种立体结构的细微变化导致其心脏、骨髓毒性明显降低；EPI与ADM相比，抗肿瘤活性相等或较高，但毒副作用低,13,硼替佐米,硼
7、替佐米（万珂）是一种26s蛋白酶体抑制剂蛋白酶体是一类新的肿瘤治疗分子靶点，抑制蛋白酶体的抗癌策略已成为肿瘤治疗新途径研究显示：尽早使用，疗程延长 获益增加适合疗程：没有明确疾病进展情况下，使用2个疗程以上。获得CR的患者应缓解后再治疗2个疗程。推荐剂量：单次注射1.3 mg/，在第1、4、8和11天注射后停药10天，3周为1个疗程，两次给药至少间隔72小时。,14,硼替佐米的药学监护,疲乏：可减量；3度以上疲乏时停药，症状减轻后继续血小板减少：可输血小板或减量周围神经炎,FDA 批准万珂应用于肾功能不全（包括透析）的MM患者肾功能损害不会影响本品的药代动力学。因此，肾功能不全的患者无需调整的
8、剂量！,15,入院第四天,化验回报：尿蛋白 URPO_UG2.42g/d；分析：患者为轻链型多发性骨髓瘤轻链损伤 肾小球基底膜通透性加大 蛋白从尿液丢失用药调整：前列地尔注射液10g静脉注射1次/日，丹参川芎嗪注射液10ml静脉续滴1次/日给予第二剂量硼替佐米,改善微循环,16,入院第八天,血液分析示：血小板204 109/L；血红蛋白88g/L；白细胞4.9 109/L。生化示：血清尿素测定 13.79mmol/L；血清肌酐测定 285.0umol/L；2微量球蛋白检测(免疫比浊法) 5.0mg/L；血清钙测定 2.16mmol/L。用药调整：今日给予第三剂硼替佐米2mg血小板恢复正常，是否
9、停用双嘧达莫？,17,入院第11天,患者一般情况良好，无四肢麻木等周围神经损伤表现，无返酸、烧心及抽搐等低钙反应。查体：贫血貌，余无特殊。血液分析示：血小板150 109/L；血红蛋白88g/L；白细胞10.1 109/L；中性粒细胞计数7.1 109/L。生化及离子示：血清肌酐测定 258.0umol/L；血清尿素测定 14.55mmol/L；2微量球蛋白检测(免疫比浊法)4.7mg/L；血钙2.21mmol/L分析及处置：化疗顺利结束，一般情况良好，要求出院。,18,出院医嘱,1、注意休息，避免体力劳动，避免感冒、感染及腹泻；2、碳酸氢钠片1g口服3/日；百令胶囊1.5g口服 3/日；双嘧达莫片50MG 口服3/日；沙利度胺片100mg口服1/晚；3.三周后返院进一步治疗，病情随访。,19,Thank You !,
