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1、一例急性心肌梗死合并心衰患者的病例分析,汇 报 人 ：姜珊,主要内容,疾病介绍,1,2,3,病例简介,药学监护,2,疾病介绍,心肌梗死MI：冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。,心衰：由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。,3,病因,心力衰竭是急性心肌梗塞常见和重要的并发症之一 。 急性心肌梗塞发生心力衰竭的机理，主要是由于心肌梗塞坏死导致的心肌收缩功能减低，引起心排血量下降和外周灌注不足，左室舒张末期容量的增加或左室顺应性下降造成左房压升高，临床出现心力衰竭和肺瘀血，故心肌梗塞的面积大小是影响心力衰竭是否发生和严重程度如何的直接决定因素。,4,程度
2、不同的呼吸困难,咳嗽 咳痰 咯血,乏力,1,2,3,临床表现,4,少尿 肌酐升高,5,病例介绍,患者陶某，男，37岁，因“发作性胸痛1天余”于2013-10-22 10:58入院。,病例特点： 患者于2013年10月21日21：00始无明显诱因突然出现胸骨后疼痛，呈压榨痛，伴出汗，伴胸闷、气短，症状持续不缓解。 入院心电图：窦性心律,I、AVL、V1-V5导联ST段抬高0.05-0.15mv。 血清磷酸肌酸激酶同工酶300U/L、血清磷酸肌酸激酶1600U/L、超敏TNT 2.95ng/mL；B型钠尿肽1023.83pg/mL。 既往否认高血压病史，否认糖尿病病史。吸烟史15年，每日20支，无
3、饮酒史。否认药物过敏史。查体：T：36.6，P:78次/分，R:14次/分，BP:119/67mmHg，平卧位。,6,病例介绍,临床诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病1.1急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死1.2Killip I级,鉴别诊断：不稳定型心绞痛：患者可有胸痛症状，但时间一般不超过半小时，心电图有一过性ST段压低，心肌酶、TNT结果正常,7,初始用药方案10月22日,8,替格瑞洛与氯吡格雷区别,不同抗血小板药物的激活途径,9,机制的比较,噻吩并吡啶环,10,初始用药方案10月22日,11,他汀类区别,阿托伐他汀：脂溶性，对血糖影响最大，还可诱发老年痴呆。半衰期较长可以在早晨服用。瑞舒伐他汀
4、：水溶性，对肾损害小，降脂效果最强。辛伐他汀：脂溶性，降脂效果弱于阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，价格相对低。普伐他汀：水溶性，对肝损害小。不通过细胞色素P450代谢。因此与其他药物合用时不容易产生相互作用。通过肝、肾两条途径进行清除，所以肝或肾功能不全患者可通过改变排泄途径而清除。洛伐他汀：与食物同服，因为食物可增加此药物的生物利用度。,12,药学监护10月23日D2,患者今日感胸闷气短，乏力，半卧位，心率95次/分，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。,心源性休克,临时：托拉塞米注射液 40mg 呋塞米40mg 16:00 21:00 0.9%氯化钠注射液20ml+去乙酰毛花苷注射液 0.2mg 加用：呋
5、噻米片 20mg 3/日 螺内酯 20mg 1/日 0.9%氯化钠注射液50ml+冻干重组人脑利钠肽 0.5mg 1/日改用：聚乙二醇4000散 10g 1/晚 通便灵胶囊 0.5g 1/晚 泮托拉唑钠粉针 80mg 1/日 奥美拉唑片 20mg 1/日 复方酸枣仁颗粒 8g 2/日 地西泮片 2.5mg 3/日,13,利尿剂的区别,呋塞米：88%肾代谢，静脉极量320-400mg，口服极量600mg。容易利尿剂抵抗。托拉塞米：80%肝代谢，对肝损害大。长效，极少出现利尿抵抗。排钾作用为呋塞米1/3。静脉10min起效，作用58小时。心衰极量80mg/日；肾衰200mg/日。 布美他尼：80%
6、肾代谢，对肾损害较大。速效低毒，排钾作用小于呋塞米。极量10mg/日。冻干重组人脑利钠肽 ：利尿，扩血管，抑制RAS系统，降低肺血管压力。托伐普坦：保钠利尿剂，肝损伤潜在风险。,首先以1.5g/kg静脉冲击后，以0.0075g/kg/min的速度连续静脉滴注。 1.5x70+0.0075x70 x60 x24=0.861mg。,14,10月24日D3,加用：莫西沙星注射液 250ml 静脉输液 1/日 感冒退热颗粒 4.5g 口服 2/日 抗病毒口服液 10ml 口服 2/日 酒石酸美托洛尔 12.5mg 口服 2/日 单硝酸异山梨酯缓释胶囊 50mg 口服 1/日 极化液： 5%葡萄糖注射液
7、250ml+氯化钾注射液30ml+硫酸镁注 射液2.5g+胰岛素注射液4U,患者今日无胸痛，感胸闷气短较前好转，患者今日凌晨出现发热，体温最高37.9,今日复查血常规提示血象升高明显,白细胞 22.2 109/L,中性粒细胞百分比 83.5%。心率120次/分。,15,10月26日D5,患者今日一般状态可，无发热，无咳嗽、咳痰，无喘息及大汗，查体：BP:104/63mmHg，半卧位，口唇及颜面无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿性啰音。心率101次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无浮肿。今日复查相关化验：血小板 310 109/L；白细胞 12.8 109/L；中性粒细胞百分比 72.
8、6%；B型钠尿肽 1799pg/mL。患者心脏超声提示EF 45%。 心率仍偏快，继续予目前利尿、强心治疗，目前无发热，但血象未降至正常，继续予抗生素静点，监测血象及体温。,加用：酒石酸美托洛尔 25mg 2/日临时：托拉塞米注射液 40mg 呋塞米20mg 14:00,16,10月28日D7,患者目前无明显不适，平卧位休息中，无发热。血压：98/53mmHg，心率：64次/分，心肺听诊未闻及异常。今日血液化验回报：中性粒细胞百分比61.5%；血小板316109/L；白细胞10.4109/L；血清磷酸肌酸激酶同工酶24U/L。患者化验CK-MB恢复正常。,振源片 0.6g 口服 3/日左卡尼汀口服液 1g 口服 3/日,17,10月29日D8,出院医嘱1.注意休息，适量运动，保持心情愉悦，戒烟，避免劳累、着凉及情绪激动，低盐低脂饮食。2.出院后继续口服：1）阿司匹林100mg（1片），口服，1/日，注意有无胃部不适及出血倾向；2）氢氯吡格雷片75mg（泰嘉3片或波立维1片），口服，1/日，1年；3）琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg（1片），口服，1/日，注意监测血压、心率；4）阿托伐他汀 20mg（1片），口服，1/晚，定期于门诊复查肝功、肌酸激酶，注意有无肌肉酸痛。,18,Thank You !,
