生命体征评估护理课件.ppt

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1、生命体征评估护理,此PPT下载后可自行编辑修改,医之为道大矣，医之为任重矣。,开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！,说出体温计和血压计的种类与构造2说出体温、脉搏、呼吸、血压的正常值，识别其异常表现并能进行正确护理3会对体温计和血压计进行清洁、消毒和检查 4正确进行体温、脉搏、呼吸、血压的测量操作,学习目标,生命体征体温、脉搏、呼吸、血压的总称。它是机体内在活动的一种客观反映，是评价身心状况的重要指标。,第节体温的评估和护理,一、体温的评估,（一）正常体温的生理变化,1体温的产生和调节,体温的产生,糖、脂肪、蛋白质氧化分解形成,大于50%的能量转化为热能维持体温小于50%的能量存

2、于ATP内,产热装置（系统）,下丘脑体温调节中枢系统,散热装置（系统）,温度感受装置（反馈检测器）,深部温度受控对象,干扰,体温,体温调节自动控制示意图,调定点,体温的调节,2正常体温及生理性变化,（1）正常体温成人体温正常范围及平均值,肛温,（2）生理性变化 体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过0.5l.0。 昼夜变化 年龄差异 性别差异 运动状态 药物作用,低热：37.537.9中度热：38.038.9高热：39.040.9超高热：41以上,（二）异常体温的评估,1体温过高,（1）发热程度的判断（以口腔温度为例）,体温过高又称发热。指机体

3、在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。当体温上升超过正常值的0.5或一昼夜体温波动在l以上即可称为发热。,体温上升期,高热持续期,退热期,（2）发热的临床过程,（3）热型,常见热型如下:,临床上把各种体温曲线的形态称为热型。,稽留热,弛张热,间歇热,不规则热,各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围称体温过低。判断标准：体温低于35 （1）原因1）散热过多2）产热减少 3）体温调节中枢受损 4）体温调节中枢发育不完善,2体温过低,轻度：3235中度：3032重度：30，瞳孔散大，对光反射消失致死温度：2325,（2）体温过低程度判断（口腔温度为例）,（3）

4、症状 皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压下降、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷。,二、异常体温病人的护理（一）体温过高病人的护理,1观察病情2降低体温3合理饮食4保持清洁和舒适 5安全护理6心理护理7卧床休息8健康教育,二、异常体温病人的护理（二）体温过低病人的护理,1病情观察2环境温度3去除病因4保暖措施5健康教育6做好抢救,三、体温的测量方法,（一）体温计的种类和构造,1. 玻璃体温计 2. 电子体温计 3其他,感温胶片 于前额或腹部，根据其颜色的改变可知晓体温的变化，无体温数值，能判断是否在正常范围。适用于小儿。报警体温计 是一种能够连续监测病人体温的器械，一般用于危重病

5、人。,消毒液有70%乙醇溶液、1%过氧化氢溶液、0.5%碘伏溶液等。,集体用过的体温计，消毒液浸泡5min后清水冲洗，使水银在35下，再放入新消毒液中浸泡30min，清水冲洗，擦干备用。,病人单独使用的体温计，用后放入盛消毒液的容器内浸泡，使用前取出，清水冲洗擦干。,水银体温计的消毒,（二）水银体温计的消毒与检测,1水银体温计的消毒,方法：将体温计的水银柱甩至35以下，于同一时间放入已测好的40（36 40）以下的水中，3min后去除检视。凡误差在0.2 以上则取出不用，合格体温计擦干后备用。,2水银体温计的检测,（三）体温的测量方法,目的,1判断体温有无异常。2动态监测体温变化，分析热型。3

6、协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。,评估,1病人的年龄、性别、病情、意识、治疗等情况。2影响体温测量准确性的因素。3病人的心理状态、合作程度。,计划,1护士准备 2病人准备（1）体位舒适，情绪稳定。（2）测体温前30min，无运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠、等活动。3用物准备 体温计（完好、水银柱在35以下），消毒液纱布，弯盘（内垫纱布），秒表，记录本，笔。若测肛温另备润滑油，棉签，卫生纸。4环境准备,实施,1操作流程,洗手备物核对解释选择方法取表擦拭看表读数记录结果整理用物,（1）婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸病人不宜测口温；直肠或肛门疾患及手术

7、、腹泻、心肌梗死病人不宜测肛温；腋下有创伤、手术或炎症，腋下出汗较多，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。（2）进食、饮水或面颊部热敷、吸烟、坐浴或灌肠、腋窝局部冷热敷等情况时，应间隔30min后再测量相应部位的体温。（3）测口温时，嘱病人勿用牙咬体温计，若不慎咬破应立即清除玻璃碎屑；口服蛋清或牛奶；若病情允许，可服粗纤维食物。,2注意事项,（4）为婴幼儿、危重病人、躁动者测量时，应有专人守护。（5）发现体温与病情不符时，应在床旁重新监测，必要时做肛温和口温对照复查。（6）甩体温计用腕部力量，不能触及它物；切忌把体温计放在热水中清洗。用离心机甩体温计时，应先消毒后放于离心机内。,2注意事

8、项,评价,1病人理解测量体温的目的及相关知识。2护士操作方法正确，测量结果准确。3测量过程中病人安全、舒适，主动配合测量。4护士与病人沟通愉快，获得有关病情信息。,第节脉搏的评估和护理 一、脉搏的评估 二、异常脉搏病人的护理 三、脉搏的测量方法,（一）脉搏的产生心脏窦房结发出冲动 心脏收缩左心室射血 主动脉压力升高 管壁扩张（心脏舒张 脉管壁弹性回缩） （这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏）,一、脉搏的评估,（二）正常脉搏及其生理变化1脉率脉率（P）：是指每分钟脉搏搏动的次数。成人在安静状态下脉率为60100次分钟。影响因素2脉律脉律：是指脉搏的节律性。跳动均匀规则，

9、间隔时间相等。3脉搏的强弱脉搏的强弱：指触诊时血液流经血管的一种感觉。4动脉壁的情况管壁光滑、柔软、且有弹性。,心动过速心动过缓,间歇脉脉搏短絀,洪脉、丝脉、水冲脉、交替脉、奇脉,（三）异常脉搏的评估,1脉率异常,2节律异常,3强弱异常4动脉壁异常,二、异常脉搏病人的护理,观察病情休息与活动吸入氧气健康教育,如桡动脉、颞动脉、颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉、股动脉等，临床上最常选择的诊脉部位是桡动脉。,（一）脉搏的测量部位,1病人年龄、病情、治疗等情况。2影响脉搏测量的因素。3病人心理状况、合作程度。,（二）脉搏的测量方法（以桡动脉为例）,目的,1判断脉搏有无异常。2动态监测脉搏变

10、化，间接了解心脏状况。3协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。,评估,1护士准备2病人准备（1）体位舒适，情绪稳定。（2）测脉搏前30min内，无剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等活动。3用物准备表、记录本、笔，必要时备听诊器。4环境准备,计划,洗手备物核对解释安置体位放指测脉计数脉搏测量绌脉记录结果,实施,1操作流程,2注意事项（1）不可用拇指诊脉，因拇指动脉搏动较强，易于与病人的脉搏相混淆。（2）测脉搏前如病人有剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等活动，应安静2030min再测。（3）为偏瘫病人测脉搏时，应选择健侧肢体。（4）测脉率时，应同时注意脉搏节律、强弱等情况。（5）如脉搏细弱触摸不清时，可

11、用听诊器测心率1min。,1病人理解测量脉搏的目的，能主动配合测量。2病人了解脉率的正常值及测量过程的注意事项。3操作方法正确，测量结果准确。4沟通有效，病人有安全感、舒适感。,评价,一、呼吸的评估 外呼吸（一）呼吸过程 气体运输 内呼吸（二）正常呼吸及生理变化1正常呼吸 成人安静状态下频率为1620次/分钟，节律规则，呼吸均匀无声且不费力。 2生理变化如受年龄、性别、情绪、活动等的影响。,第节呼吸的评估和护理,胸式呼吸或腹式呼吸或,吸气性、呼气性、混合性,蝉鸣样呼吸鼾声呼吸,潮式呼吸间断呼吸,呼吸过快、过缓,深度呼吸、浅快呼吸,（三）异常呼吸的评估,1频率异常,2深度异常,3节律异常,4声音

12、异常,5形态异常,6呼吸困难,二、异常呼吸病人的护理,1观察病情 2适当休息 3合理饮食 4改善环境5保持呼吸道通畅 6氧气吸入 7心理护理8健康教育,三、呼吸的测量方法,目的,1判断呼吸有无异常。2动态监测呼吸变化，了解病人呼吸功能情况。3协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。,评估,1病人年龄、病情、意识、治疗等情况。2影响呼吸测量的因素。3病人心理状态、合作程度。,计划,1护士准备2病人准备（1）体位舒适，情绪稳定。（2）保持自然呼吸状态。3用物准备 表、记录本、笔、必要时备棉花。4环境准备,实施,1操作流程 核对解释安置卧位计数呼吸测微弱呼吸记录结果 2注意事项（1）侧呼吸前如有

13、剧烈运动、情绪激动等，应休息30min后在测量。（2）由于呼吸手意识控制，因此，测量呼吸时应不使病人擦觉。,评价,1病人及家属理解测量呼吸的目的，愿意配合。2病人知道呼吸的正常值及测量过程中的注意事项。3护士与病人沟通愉快，护士能合理分散病人注意力，测量结果准确。,一、血压的评估（一）影响血压的因素1每搏输出量2心率3外周阻力4主动脉和大动脉管壁的弹性5循环血量和血管容积,第节血压的评估和护理,换算公式： 1mmHg0.13=1kPa 1kPa7.5=1mmHg,（二）正常血压及生理变化,1正常血压（一般以肱动脉为标准）,收缩压为90139mmHg（1218.5kPa）,舒张压6089mmHg

14、（811.8kPa）,脉压3040mmHg（45.3kPa）,正常成人安静状态下,2生理变化如受年龄、性别、活动、情绪、体位、部位、环境等的影响。,（三）异常血压的评估,血压的定义和分类（WHO/ISH，1999）,1高血压 收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。根据血压升高水平，又将高血压分为1、2、3级。 2低血压血压低于906050mmHg（1286.65kpa）即可诊断为低血压。3脉压异常（1）脉压增大常见于主动脉硬化、主动 脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进。（2）脉压减小常见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。,四定,定血压计,定部位,定体位,定时间,二、异常血压

15、病人的护理,1监测血压 监测血压时要做到“四定”,2适当休息3合理饮食4生活规律5健康教育 戒烟限酒；保持大便通畅，必要时给予通便剂；情绪稳定，坚持运动，学会监测高血压并发症的先兆症状。,（一）血压计的种类与构造1血压计的种类 主要有水银血压计、无液血压计、电子血压计。,三 、血压的测量方法,加压气球和压力活门袖带血压计,2、血压计的构成,（二）血压的测量方法（以水银血压计测量肱动脉血压为例）,目的,1判断血压有无异常。2动态监测血压，了解循环系统的功能状况。3协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。,评估,1病人年龄、病情、治疗等情况。2. 影响血压变化的因素。3. 病人心理状态、合作程

16、度。,1护士准备2病人准备（1）体位舒适、情绪稳定、愿意合作。（2）测量前30min内无吸烟、运动、情绪激动等活动。3用物准备 血压计、听诊器、记录本（体温单）、笔。4环境准备,计划,1操作流程 洗手备物核对解释安置体位放血压计卷袖露臂驱气缠袖带开水银槽戴听诊器关阀充气松阀放气辨别二压整理归位记录结果。,实施,（1）定期检查测量前应检查血压计，袖带、水银、玻璃管、橡胶管和加压气球、听诊器是否完好等；血压计要定期检查和校正，切勿倒置或震动。（2）安静测量测血压前应安静休息2030min再测。（3）保护血压计打气不可过猛、过高，如水银柱出现气泡，应调节或检修，不可带气泡测量，用毕应及时关闭水银柱下

17、面的开关。（4）做到四定（5）健肢测量,2注意事项,（6）降“0”重测发现血压听不清或异常时应重测，注意使水银柱降至“0”点，休息片刻后再测，必要时双侧对照。（7）影响因素设备方面：袖带过窄、袖带过宽、橡胶管过长、水银量不足。病人方面：手臂位置，吸烟、进食、运动、膀胱充溢等。操作过程：袖带缠得过松，测量者的眼睛视线低于水银柱弯月面，可使测得的血压值偏高；反之，测得的血压值偏低。放气速度太慢，可使测得的舒张压偏高;放气速度过快，听不清声音的变化。（8）记录测值舒张压的变调音和消失音之间有差异时，可记录两个读数，即变音（消失音）数值，如140/9040mmHg。,2注意事项,评价,1病人了解测量血

18、压的目的，愿意配合。2病人了解血压的正常值及测量过程中的注意事项。3护士操作方法正确，测量结果准确。4护患沟通有效，测量过程中病人有安全感、舒适感。,洗手备物核对解释安置卧位测腋温酌情擦汗放体温计屈臂过胸测口温（口述）测肛温（口述）测脉搏绌脉测量（口述）测呼吸危重病人的呼吸测法（口述）记录脉搏呼吸测血压放血压计卷袖露臂缠袖带开水银槽戴听诊器放置胸件关阀注充气松阀放气辨别二压整理归位记录血压取体温计检视读数记录体温洗手绘制。,生命体征的测量流程图,生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称。 1体温又称为体核温度，其特点是相对稳定且较皮肤温度高。体温超过正常范围即为发热，发热的过程分为三个阶段：体温

19、上升期、高热持续期、退热期。 2在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称脉搏。正常人在安静状态下脉率为60100次min。脉率受许多因素的影响。异常脉搏又分脉率异常、节律异常、强弱异常。,小结,3机体与环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸。正常成人安静状态下呼吸频率为1620次/min，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力。异常呼吸分为频率异常、深度异常、节律异常、声音异常、形态异常、呼吸困难。 4血压是血管内流动的血液对血管壁的侧压力。正常成人安静状态下的血压范围为90139mmHg，舒张压6089mmHg，脉压3040mmHg。当血压超过了正常范围即为异常血压。 5、要做好异常T、P、R、BP的护理。,小结,感谢观看,