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1、第一篇重大典型事故本篇从中国石化总公司成立十一年来各石化企业上报的1143例事故中，选择了47例重大典型案例。其中人身事故5例、火灾事故11例、爆炸事故17例、设备事故8例、生产事故6例。共计死亡94人、重伤41人，直接经济损失2320万元。这些事故之所以称为典型，是这些案例虽然只占1143例的4.1%,而重伤人数、死亡人数和直接经济损失却分别占十一年事故总和的18.0%、6.7%和64.0%,可谓其严重性；二是这些事故的发生起因，有违章指挥、违章操作、违反纪律，有技术素质差，有设备管理不善或者有缺点，究其理由大都与人为因素有关，特别是三违事故占了49%,这说明管理松弛，有章不循，违章作业仍是
2、事故发生的主要理由，是安全生产的大敌，这是我们安全工作要抓的重点，搞好安全工作的关键所在；三是事故的发生有的在生产现场，有的在生产辅助系统，有的在后勤服务系统，有的在外包施工单位，这说明企业的各个环节，各个方面都可能发生重大恶性事故，这些事故作为典型很有代表性；四是事故的表征各有不同，有的是猛然爆炸，有的是无情大火，有的是因腐蚀酿成事故，有的是因剧毒使人丧生，这些案例足以说明石油化工行业的生产特点及安全生产的特别地位。通过这47例重大典型事故的介绍，殷切期望读者温故而知新，从中吸取教训，在今后的工作和生产中引以为鉴；深刻地了解石化行业的事故特点和事故起因，高度重视安全生产，主动地有针对性地做好
3、事故预防，避免类似事故重复发生，以确保安全生产。1 .苯乙烯试车发生爆炸1983年12月10日，兰州化学工业公司合成橡胶厂苯乙烯车间新建的绝热式乙苯脱氢装置（15C）,在化工试车过程中发生重大爆炸，造成4人死亡、5人重伤、13人轻伤。直接经济损失21万元。事故理由在装置的化工试车过程中，由于乙苯供料中断20分钟，在恢复供料时，后系统尾气放空管道已经冻堵憋压，尾气（主要成分为氢气）串到油水分开器中，与脱氢液混相跑料，在厂房内形成了氢气与空气混合爆炸性气体。在乙苯中断过程中，前系统温度变化，导致乙苯过热器上部的一个Dg25试压排气管法兰漏料，自燃着火，为事故提供了着火源，引起了厂房空间爆炸。这次事
4、故也暴露出设计、施工、操作、管理上的问题。设计对泄压面积考虑不周；施工中对管道吹扫不完全；操作人员培训不够深入，缺乏对问题的应急处理能力；没有一个完整的审核批准的方案。2 .“八四爆炸火灾1984年1月1日凌晨5时32分，大连石化公司石油七厂催化车间气分装置发生一起重大爆炸火灾伤亡事故。气体分储装置于1983年12月24日开车，为丙烷脱沥青装置生产溶剂丙烷。开车前，整个系统是在0.588MPa压力下停放。开车后，系统提高到正常操作压力1.715MPa。直到事故前，装置生产正常。1月1日5时26分左右，在岗工人突然听到气分塔区发出泄压的尖鸣声，4名操作员相继迅速赶到现场查找理由。开始，均认为是蒸
5、汽泄漏，操作员便首先关了脱丙烯塔底重沸器的蒸汽入口操纵阀，又关了气分伴热蒸汽总阀。但声音和漏汽量却不减。此时，值班的车间副主任赶到现场，与大家一起寻觅理由。突然,泄压声由尖鸣变为沉闷，在场的人感到全身发凉，液化气味很浓，透不过气来。车间副主任便和两名操作员摸出装置，到距装置60多米远的门岗打电话，向总厂值班室报告。同时，当班班长在操作室一边命令紧急熄火停炉，一边拿起电话向厂部调度室汇报。话音未落，巨大的爆炸就发生了。气分装置和催化装置的吸收稳定区域即刻一片火海。从听到泄压尖鸣声，到发生爆炸，历时6分钟。大火燃烧1小时18分钟，于6时50分才被扑灭。这次事故燃烧面积达5760m2,破坏面积为4万
6、多m2o爆炸产生的冲击波，东北方向波及到距厂10公里的金州重型机器厂，西南方向波及到6公里外的大连纺织厂，使721户民房受到不同程度的损坏。此次爆炸事故，在大连地震台测到1.2级和0.8级两次震波。爆炸火灾使气体分脩装置摧毁；催化裂化部分装置及吸收稳定区部分空冷和管架倒塌，设备受到严重破坏；3个泵房和“三机厂房、4个配电室倒塌；催化裂化操作室、重整车间仪表室部分受到破坏，仪表被毁坏;东侧的热电站油泵房1#、2#、3#锅炉顶盖建筑结构遭到严重破坏；新建尚未投入运行的电站升压站房屋损坏；电站3台锅炉的联合烟道被震塌；全厂一度停汽，发电机组停运，各生产装置被迫停产。此次爆炸火灾事故还造成85人伤亡，
7、其中5人死亡、18人重伤、62人轻伤。直接经济损失达252万元。事故理由由于管线焊口断裂，致使大量液化气丙烷泄出，迅速扩散，遇到加热炉明火引起空间爆炸。气分装置脱丙烯塔与该塔底重沸器之间连接的300mm管线接出一个1.00x80mm的变径管。在变径管的小头，接焊出80mm的丙烷抽出线。变径管缩口处的焊口，由于低周疲乏而产生断裂，使压力为1.715MPa、温度为54的丙烷液体喷出，在空间急剧气化。形成的爆炸混合性气体，沿催化塔区管排的通道由北向南迅速扩散，与距泄漏点162m的催化装置炉201明火相遇，引起爆炸着火。此处焊口发生断裂，其理由有两条。(1)焊接质量低劣，有严重的夹渣和未焊透现象。整个
8、焊缝有3个气孔，其中有一个气孔直径达2mm,有的焊肉厚仅为1.2mm0(2)在开车、停车扫线、试压等运行中的压力、流量变化，是造成焊口低周疲乏的外部理由。教训(I)在安排装置检修时，不是按劳动定额安排工作量和工期，单纯从产、销需要上提出工期要求，因此检修质量得不到保证，给安全生产留下隐患。(2)工艺管道的管理薄弱，施工标准不高。在此事故中，气分装置液化气管道共发现28处断口，其中就有24处从焊口处断裂的，占85.7%。(3)从领导到职工，对液化气的危害性、危险性认识不足，特别对瓦斯、液化气管道的管理重视不够，没有必要的防范措施。(4)对低周疲乏致使管线断裂，从概念和危害上缺乏理论知识和认识，因
9、而也没有采取相应的技术措施。3 .去火炬管线倒塌汽车打火成灾1984年1月23日16时50分，燕山石油化学工业公司向阳化工厂其次聚丙烯装置去火炬放空管线，在横跨燕山岗北路的架空处断裂倒塌，气体外漏。一辆212吉普车强行通过瓦斯区，由于空气不足熄火。当再次发动打火时，引起爆炸着火。当场烧死5人，烧伤11人，烧坏吉普车1辆、后三轮摩托车2辆、自行车7辆。直接经济损失达3.03万元。事故理由(1)火炬系统管理不善。开车过程中，长明灯点子一天没有点着，也不认真查找理由。在长明灯没有点燃的状况下，操作人员错误地向火炬管线排放液态丙烯。液态丙烯在放空管线内急剧气化，大量吸收热量，使管线的温度突然降低。钢材
10、遇冷收缩，牵动本来就不稳固的支架，引起去火炬管线倒塌断裂。(2)去火炬放空管线倒塌部分全长168.3m,共有24道焊口，其中有8道焊口由焊缝处断开。经检查和化验分析发现，各焊口都存在未焊透、夹渣和气孔，弯曲和抗冲击性能不好，韧性贮备极低等状况。(3)倒塌部分共有10个管架，原设计为T型水泥架。实际上，从厂东围墙往东连续6个管架在施工中改成钢制单脚型管架，而且管托与管架又都焊在一起,起不到滑动补偿作用。当有可燃气排放时，温度的变化使管线产生一定的伸缩，同时牵动支架左右摇摆。加之，管线支架的地脚螺栓埋入地下，腐蚀严重，支撑点少而且单薄。在长期的外力作用下，6个钢制管架除1个弯曲变形外，其余5个全部
11、倒塌。(4)管架找正用的不是垫铁，而是红砖，这样就大大减弱了其稳定性，极易失去平衡而倒塌。4 .茶炉烧干锅爆炸伤亡多1984年3月11日22时04分，兰州炼油厂第三单身宿舍3号茶炉发生爆炸。该炉壳体崩飞，茶炉房被摧毁，4人死亡，3人受伤。3月11日，兰州炼油厂劳动服务公司的一名女临时工在岗负责烧茶水炉。20时左右，她擅自脱岗到离茶炉房约30m远的同志家还刷子。闲坐至21点50分左右时，该女工与同志家的人都听到茶炉放水时的气压声响很大。该女工走到窗前（窗户靠茶炉房一侧）听了听声音后说，可能是水少了，要回去加水了。随即离开同志家回茶炉房。过了十几分钟（约22时04分），茶炉房发生了爆炸。容量为1.
12、684m3的3号茶炉炉底板与壳体的焊缝崩开，整个壳体崩飞到西南方向50m远处；烟囱崩飞到东面偏北方向的47m处；与3号炉并排的东侧1号、2号两台茶炉被崩，向北移位2m多，撞在墙上；整个茶炉房被摧毁，爆炸物波及的半径约15m；距茶炉房6m远，南侧3间平房的北侧墙体、窗户及部分屋顶遭到破坏;距茶炉房12m远，北侧4间平房的门窗也被损坏。该女工被崩砸死在茶炉房内；两名去开启水的工人被砸死在与茶炉一墙之隔的打水间；另一名工人被砸死在打水间外的路上；3名在宿舍的工人被崩飞的土块砸成轻伤。事故理由该茶炉1983年投用，最大充水量为1684kg,只有一个1/2英寸排汽泄压管。泄压管孔径小，给事故埋下隐患。该
13、女工违章擅自离岗长达2小时，致使茶炉烧干。当她回去发现烧干炉时，又盲目将大量冷水参与炉内。冷水遇炉内高温后，急剧汽化，压力猛然升高，排汽管来不及泄压而造成憋压，使茶炉底板同壳体焊健脆化断裂发生爆炸。5 .设备腐蚀酿成火灾1985年4月17日，辽阳石油化纤公司化工二厂二甲酯车间71#装置氧化工段氧化塔发生一起重大火灾事故，直接经济损失26万元。17日10时35分，化工二厂71#二甲酯装置氧化工段的一个氧化塔（反应器）和两个氧化物料罐之间，突然发出一声沉闷的响声，瞬间黑烟腾起，火焰蹿出四、五米高，火势越来越大，最严重时火焰高达30余米。大火将氧化工段112台大小仪表、设备及3000余米各种电缆不同
14、程度地烧损和破坏，还烧掉105吨氧化混合物料。大火历时50分钟才被全部扑灭，经3天奋力抢修才恢复生产。事故理由引进设备氧化塔在正常生产过程中，其本体空气分派管焊口突然破碎，反应物料高速喷出，因静电引起着火。6 .汽油进水罐引起空间爆炸1985年7月22日8时35分，燕山石化公司合成橡胶厂一成品车间后处理工段发生一起爆炸着火事故，造成2人死亡、4人重伤、14人轻伤，94211?的厂房倒塌，部分生产设备被砸坏。直接经济损失17.5万元。事故理由（1）疑聚操作工在给热水罐补水操作中违反“补水量不能超过釜顶冷凝水量及“保证水中间罐溢流管有水流出，防止将油送到热水罐的有关规定。长时间没有注意水中间罐液面
15、的变化，以致将水中间罐的水基本抽空，造成水中间罐的溶剂油被送入热水罐。这是发生此次事故的直接理由。(2)凝结操作人员在操作中没有遵守“随时注意水中间罐油层状况，注意及时往油中间罐顶油及“星期一白班应顶油一次的规定，在25天内没有及时顶油，使水中间罐存油2.19m3,为此次事故的发生增加了可能性。(3)洗胶岗位操作工阅历不足，在发现热水罐有油气时未能及时切断补水阀门，以致进油时间过长，造成大量油气迷漫。后处理工段的电气设备设计为非防爆型，电火花将油气与空气的爆炸性混合气体引爆燃烧。7 .液化气泄漏三小时工厂险遭大祸1985年11月9日凌晨，金陵石化公司南京炼油厂油品分厂半成品车间的球罐区，一条倒
16、油线上的对焊法兰颈部横向断裂，大量液化气从这里泄出。泄漏从3时48分左右开始，6时40分才将阀门关闭。在长达2小时52分的时间内，跑损液化气54.56吨。假如不是附近装置处于停汽检修期间，夜间现场又无明火，很可能发生破坏性爆炸事故。事故理由(1)法兰选材不当，焊接工艺不严。管线是20#钢的，而法兰是Cr5Mo的。法兰颈部原有一道0.5mm深的机械划痕，同时法兰本体硬度高达布氏340度，超标1倍。在长期工作压力下，由机械划痕的薄弱处发展成穿透性裂纹。由于液化气泄漏，气化的降温作用，法兰脆性增加，裂纹扩展，结果形成长395mm、宽2mm的裂纹。(2)管理松懈、纪律松弛。当班操作工长期脱岗不巡检；司
17、泵工擅自回家;球罐区无人管理；厂总值班负责人未到厂值班；调度室三次接到二套常减压工人的电话报告瓦斯气味大，没有引起重视，给球罐区打电话没人接，就没再做进一步处理，直到凌晨5时许，被值班警卫发现，才意识到出了事故，急忙采取措施。此时，液化气已曼延至方圆18000m2,云雾状气层厚达3m。操作员冒着生命危险冲进迷漫的液化气层中关掉阀门，才操纵了液化气的继续泄漏。8 .升温过快烧毁道生油炉1985年12月12017时50分，金陵石化公司烷基苯厂F501道生油加热炉发生一起历时2小时38分钟的火灾事故。88根辐射管有24根严重弯曲，其中一根炉管中段78m处爆破一个长约20Omm的梭形破口；对流段钉头管
18、及废热锅炉水管全部烧化；炉衬局部损坏，外壳体一半烧变形，炉体倾斜度达90mm；炉子周边的照明设备、导线烧毁，一次仪表53台全部报废；炉子其余部件及附件等也有不同程度损坏；炉管内道生油从炉管破碎处泄出，烧掉34吨。事故直接经济损失为53.8万元。事故理由大修后匆忙开车，炉膛升温过快，炉管内凝固的高膨胀系数的道生油局部受热，导致炉管破碎。经计算，道生油从凝固升温到60。C时，辐射管(1.687.1)内压力大于33.026MPa时，就有爆破的危险；对流管(1.4”6.5)内压力36.554MPa时，也有爆破危险。但在没有开车方案的状况下，35分钟就把温度升到150。加上停车时没有按规定退油，炉管内凝
19、固了大量道生油；点火前锅炉未按规定加水；开工准备不充分，点火后发现温度计不好用，20分钟后才修好,此时温度已达110116。直至15分钟后温度达150时，现场没有任何人觉察到升温速度快会有什么问题。因此，人员素质低，开工准备不足和组织不力，是这次事故的根本理由。9 .优柔寡断风机报废1985年12月29日21时30分，洛阳炼油厂催化裂化主风机操作人员发现正在运行的2#主风机组有振动和异常声音，同时发现风机前轴封处有断续的摩擦声及火花，风机入口端轴瓦温度上升78。操作人员将以上状况汇报给班长。20时40分以后，班长、车间主任和厂领导不断来到现场，研究决定，先提高2#主风机风量，准备启动1#机。2
20、0时50分，2#机轴瓦温度上升很快，机组声音加重,振动增大，转数、流量下降。23时，2#风机内有清亮、断续的金属撞击音，前轴封冒青烟，风机出口处温度已达到仪表的满量程（90）。23时10分，正值在场的人忙于1#机组的切换工作时，2#机一声巨响，壳体破碎，被击穿两个大洞。碎块飞出将1#机组联轴节罩打坏，同时轻伤2人。巨大的惯性使2#机组继续转动,定子和转子摩擦引起润滑油失火，2#机组的离心式鼓风机报废。直接经济损失16万元，催化裂化装置停产12天。事故理由（1）在机组极不正常的状况下，没有果断停机，优柔寡断，酿成大祸Q（2）设备本身是试制品，存在技术问题。（3）润滑油带水以及监测保护手段不全。（
21、4）主风机推力瓦严重磨损，导致转子与定子发生摩擦，转子叶轮磨坏飞出，击碎外壳。10 .螺丝短少试压爆炸1986年3月15日19时35分，上海石油化工总厂化工一厂一车间常减压装置大检修前，由核工业部第五安装处在装置东面17m处空地上对新制成的重叠式换热器进行气密性试验。因违反规章制度，发生爆炸事故。换热器B试压环紧固螺丝拉断，螺母脱落，管束与壳体分开。重4吨的管束向前冲出8m,把前方黄河牌载有空气压缩机的汽车大梁撞弯，冲入车底。整台汽车被横推位移23m。重两吨的壳体向相反方向飞出38.5m,碰见地桩中止。A、B重叠连接支座螺栓剪断，连接法兰短管拉断，换热器A、B分开，重6吨的换热器A受壳体断开短
22、管处喷出气体的反作用，使整体向东南方向位移8m左右，并转向170度。现场共有9人，4人不幸死亡。事故理由操作人员严重违反国家劳动总局颁发的压力容器安全监察规程关于“耐压试验和气密试验时，各部位的紧固螺栓务必装配齐全的规定。换热器每台有40个螺孔，在试验换热器B时只装13个螺栓，另一台换热器A只装17个螺栓。试验环比原封头法兰厚4.7cm,试压环装上后仍用原螺栓，则螺栓与螺母的联接长度不够，加之螺栓与螺母装配时两头不均匀，使联接长度更不足。化工一厂设备科同志向机修的压缩机操作工口头上交代试验压力3.923MPa,但压力升到3.432MPa时，就发生了爆炸。设备基础管理工作有薄弱环节。换16A/B
23、的设计制造是按3923MPa等级进行的，图纸与铭牌型号为YB800-180-4040-2Uo因实际使用于300390C油品的工况下，所以图纸的技术特性表和设备铭牌设计压力修正为3.2362.452MPa为此，决定进行3.932MPa气密性试验，依据不足。11 .一场罕见的跑油着火1986年3月30日3时25分，林源炼油厂原油罐区发生了一起重大火灾。大庆市和友邻单位的消防队先后出动了49辆消防车、486名消防队员，用掉泡沫灭火剂87.5吨、灭火干粉3吨、水9684吨，经过消防队员和职工们的14个小时奋力扑救，才将这次罕见的可能导制破坏性的火灾扑灭。这次大火烧掉原油、蜡油、污油共5036吨，直接经
24、济损失132万元。林源炼油厂原油罐区有6台5000m3油罐，其中3台原油罐、2台蜡油罐、1台污油罐。火灾前共存各类油品17600吨。30日凌晨2时40分，操作工听到原油罐区方向发出异常响声，接着就听到一声闷响。当人们赶到现场时，整个罐区被油雾掩盖，只能弯腰行走。接近罐区时，听到“哗哗的流油声。因遍地是油,油气呛人，能见度很低，只能在防火墙上判断是21号蜡油罐为跑油事故点。3时25分，21号蜡油罐起火。当时由于160高温蜡油大量涌出，油气蒸发，四处曼延，先后引燃了23号污油罐、20号蜡油罐、19号和18号原油罐。同时大火顺油而下，殃及到综合泵房和装油栈台，火场面积达2万多平方米。原油罐区除22号
25、原油罐完整无损外，其余5个罐分别烧毁和不同程度的损坏。事故理由（1）厂领导“安全第一思想树得不牢，没有能够很好地摆正生产与安全的关系。蜡油罐贮油温度规定不得超过80。事故前，油品车间和安全部门屡屡向厂领导反映蜡油温度高达160,但没有采取有效措施。（2）工艺纪律不严。催化裂化车间为使操作平稳，擅自改变进料方案，在未通知有关部门状况下，从3月27日开始，一直抽取罐区蜡油作原料。使常减压热蜡油全部进入21号蜡油罐，致使长期超温。（3）油罐施工质量差，设备缺点长期得不到解决。根据事故现场勘察，21号蜡油罐底焊健处裂开一条长12.180mm,最宽处14Omm的口子。其中一些焊缝表面光滑，说明有漏焊、虚
26、焊，好多部位属单面焊接。21号罐系1978年由厂机修车间承建，建成后没有进行试漏验收就匆忙投用，使用中曾因漏油而带油补焊。由于一直没有引起足够重视，缺点部位状况渐渐恶化。事故发生前，21号蜡油罐油标10.9m,基本满罐。加之焊缝破碎处基础下沉，罐内油品对罐底压力更大。在油温超高的条件下，轻质油大量挥发造成罐内升压，同时罐底承受着较大的热涨力，薄弱部位的焊口被拉开。大量热油涌出，与240250C的主蒸汽伴热线接触，自燃（总公司安全技术研究所做了5次试验，都在30分钟左右自燃）酿成火灾。12 .液氧含煌上升主冷器爆炸1986年7月27日21时05分，燕山石油化工公司前进化工厂1#空分装置的主冷器突
27、然发生爆炸。当即在装置上空形成一个大火球，伴随巨大的爆炸声响，分开系统严重破坏，装置中心操纵室（二层楼建筑）北墙部分倒塌，室内1#空分装置仪表盘倾倒，周边厂房玻璃大部分损坏，爆炸碎片向西、北、南三个方向抛出，有的散落在200m以外。当班13名职工受轻伤；2#空分装置被迫停车，乙二醇生产停产12天。直接经济损失26万元，间接经济损失产值356万元。事故理由根据事故现场调查及专家论证，初步认为这次事故的发生是由于液氧中有机物含量上升和积聚，从主冷器（即冷凝蒸发器）内部触发，并以主冷器爆炸而告终止。造成事故的理由可以概括如下。（1）生产管理欠严格，生产阅历尚不足。（2）未能严格执行操作规程、运行规程
28、等有关规定（3）除烧化物用的液氧循环吸附件未开动使用。（4）因液氧泵设备有问题，7月份没有进行排放液氧。（5）事故前20多天，液氧中有机物含量连续上升，没有引起警觉。7月以前液氧中的碳氢化合物平均在IOOPPm以下，7月10日至事故发生前，平均在250PPm左右，较寻常高出1倍多。13 .阀门关不严引起爆炸着火1986年12月19日14时15分，岳阳石油化工总厂环氧树脂厂氯丙烷车间氯丙烯工段一操作工，按常规对1.#30m3中间贮罐进行脱水作业。水排净后，阀门怎么也关不严，随即丙烯开始外溢。班长、车间主任、厂调度室人员先后赶到现场,研究决定串装一新阀门。正在分头准备时，丙烯气已迷漫至压缩机框架里
29、，且渐渐升高，于是决定采取紧急停车处理。当14时46分结果停6#丙烯压缩机时，丙烯气已吞噬6#机约1.2m。按下开关的同时，火光一闪，一声闷响，发生了第一次空间爆炸。第一次空间爆炸后，燃起大火。3#30m3丙烯中间罐在大火烘烤下，于14时58分也发生了爆炸并引起大火。由于奋力扑救和积极采取措施，15时40分将火扑灭。这次事故烧伤6人,其中重伤4人；炸毁30n?卧式丙烯罐1台，烧坏管线2650m、烧掉丙烯22.8吨。直接经济损失17.1万元。事故理由（1）阀门缺点。该阀门设计要求和产品样本都说明应是碳钢阀体阀盖、不锈钢阀座，但实际是铸铁阀体阀盖、35#钢阀座，安装时没有对此检查。事故后发现，阀盖
30、的两根铸造加强筋，一根从根部断裂，断口大部分呈淡褐色锈迹；一根从腰部断裂无锈迹，阀瓣有锈蚀斑痕，阀座腐蚀严重并伴有缺口。阀门因锈蚀关不严，在用力关的过程中加强筋断裂，使之失控，大量丙烯外溢。（2）配电室离压缩机岗位太近（4.5m）。6#机在配电室的交流开关，紧靠两条未设防火板、未填砂的电缆沟进口。当按下6#机开关时，交流开关的火花使从电缆沟窜入的丙烯气引燃。（3）事故初期现场人员处理不果断。从丙烯泄漏到第一次空间爆炸前后半小时，到事态不可整理时，才采取紧急停车措施。第一次空间爆炸发生后，才通知消防队，都贻误了时机，使事态恶化。14 .疏忽导致己二赠中毒1987年5月26日，辽阳石油化纤公司化工
31、四厂机修车间在更换进氨中心管的法兰垫片时，发生一起化学灼伤、己二庸中毒死亡的重大事故。5月22日，化工四厂己二摘车间第一条生产线按运转周期进行停车清焦。26日清焦终止，设备复位。15时许，给反应器加粗己二月青垫底料并升温。16时25分，该反应器开始通氨，车间生产副主任现场检查，发现其进氨中心管法兰处漏氨冒烟，用电话通知机修车间检修。机修车间安排管工班长带一管工到现场进行检查，认为需要更换垫片。车间主任说：“反应器没有进酸，可以停车。并通知操纵室表盘工，200号进氨中心管法兰漏，中止进氨，中止加热，通氮气吹扫。操作工当即采取相应措施。17时30分，管工班长等6人共同到装置五楼反应器进氨管法兰处进
32、行作业。17时55分，拆开法兰拿出坏垫片，无物料泄出。当安装新垫片时，因连接反应器的分开塔顶部水回流到塔底部高温物料上产生突沸，造成瞬间压力增高，传入反应器，约220C的粗已二聘物料从拆开的法兰口处突然喷出，形成雨雾状约3至5分钟，将正在检修作业的3名同志不同程度的灼伤，从作业高处位置分别下跌2.6m、4.65m和6.4m,掉在设备和平台上，经抢救无效而先后死亡。事故理由（1）装置检修后没有进行气密性试验，所以在开工过程中才发现泄漏问题。（2）处理故障前没有按规定退料，只认为还没有加酸，不会有强烈反应，对突沸造成压力升高估计不足。（3）检修安全措施不力，防毒面具拿到现场却没有戴上；高处作业没系
33、安全带；作业平台只是简单地搭块跳板，没有绑扎，更谈不上护栏，因而导致事故发生。15 .油串系统着火伤人1987年12月29日10时22分，兰州化学工业公司石油化工厂砂子炉一车间在故障停车抢修后的开工过程中，发生了重大火灾事故。在装置内清扫卫生的5名民工被烧死，2人重伤、13人轻伤。直接经济损失4.6万元。事故理由(1)闪蒸岗位操作工在进行向外送油操作时，错开原料油泵的出口阀门，并在以后的3个多小时中没有得到改正。致使原料油串入反应器系统，经提升管流到一楼。当油气达到着火浓度时，被提升管升温的明火点燃引起火灾。(2)执行制度不严。接班时，操作工没有发现阀门错开；接班后协同检修工工作，也没进行巡回
34、检查，使向反应系统送原料油的错误延续了3个小时，65吨原料油串入换热器、加热炉、闪蒸塔、反应器等。(3)停车状态有隐患。12月26日，操作工开启仪表操纵室的气动调理阀通蒸汽扫线后，没有将气动调理阀复位。此后，室内外操作工都没有重视对该阀所处的开关状态，其他进系统的十多道阀门在停工中又没有关闭。在误操作的状况下，原料油畅通无阻地串入反应系统。(4)对异常状况判断不当。12月29日一班，闪蒸炉只点了两个火嘴升温，而且燃料气压力不足，炉内油管既没有送蒸汽，又没有送原料油。8时，闪蒸炉出口原料总管温度出现变化，由29升至109C对这一异常变化，闪蒸岗位室内操作工没有引起重视和做出正确判断，使原料油串入
35、反应系统这一错误没有及时发现。(5)防冻保温措施有缺点。为防止原料油管发生冻凝，车间采取的“原料油自身循环和少量接送油的措施是对的，但一般装置停工应采取加盲板的措施，把物料与被检修系统断开。12月27日车间判定的防冻保温本卷须知中，疏忽了这一防止串油的关键性措施。(6)管理上有漏洞。一线工人的岗位技术教育不落实，12月29日一班闪蒸岗位两名操作工都不熟悉内外送油的流程；执行拟岗位责任制为中心的八项制度不严，挂牌巡回检查流于形式；车间各级干部也没有上岗认真检查，错开的阀门和温度异常变化都没有及时发现。16 .长输管道破碎跑油过路汽车引燃起火1988年1月21日20时45分，茂名石油工业公司湛江至
36、茂名埋地长途输油管道破碎喷油，喷出的原油被路过的汽车引燃着火。当日21时，湛茂输油管线廉江站(其次站)当班操作工巡检时，发现进站压力由3.35MPa下降到1.6MPa,感到输油不正常，当即向管道处调度报告。处调度当即打电话查询首站出站压力及电机电流状况，了解到出站压力由原来的4.37MPa下降到2.0MPa,电机电流也上升。处调度误认为是换罐引起泵抽空，或系统电压低所致，而未及时做出处理。由于距湛江转油站14.3公里处，输油管线破碎跑油，溢出的原油流淌到马路上。20时40分，当一辆东风车通过时，引燃着火。21时40分，首站报告麻章油库着火。事故发生后，于22时5分和15分,分别停下4#泵和5#
37、泵。22时30分，将大火扑灭。火场面积达12242m2,跑损和烧掉原油145吨，17.25亩的农作物被原油污染和烧毁，烧坏周边部分房屋、设备、围墙等，影响输油23小时。直接经济损失15.57万元。事故理由(1)管线制造质量差。该管线于1975年制造，规格为529x7mm,材质为16Mn螺纹管。此次管线破碎处属脆断后撕裂，焊口破碎总长为680mm、宽约5mm0裂缝径向错位5mm、裂口位于焊缝宽度2030%处，有明显的偏焊和未焊透缺点。(2)指挥不力，处理不果断。在输油管线破碎着火后，两级调度人员、当班操作工业务素质差，工作不负责任，没有及时果断停泵，致使原油跑损时间长,跑油量大，扩大了事故。教训
38、埋地管线管理存在薄弱环节，没有制定长输埋地管线的维护、检修工作标准和管理细则，对管线焊缝未进行无损探伤检验，对存在的缺点心中无数，成为事故重大隐患。17 .违章动火引燃污水沟1988年2月9日14时36分，抚顺石化公司石油一厂焦化车间因违章动火，在北污水沟明西段发生一起重大火灾事故。当日9时30分，该车间处理加热炉2英寸备用燃烧油管线凝线问题，将该管线连同3/4英寸伴热线一起用铁锯割断，并用蒸汽吹扫。13时30分，焊工准备对割断处焊接。用火负责人、焊工分别找车间开了二级火票，在看火人未到、安全措施不落实状况下即开始动火。当焊工在管架上切割3/4英寸伴热线时，火星掉到下水井口上，引燃下水井内瓦斯
39、，发生爆燃，并窜入只有20m远的北污水明沟，引发大火。抚顺市和有关企业先后出动47台消防车赶赴火场灭火。经过两个小时的扑救，于16时45分将大火扑灭。这次火灾事故将焦化车间仪表室内仪表全部烧毁，靠污水沟边管带被烧坏203m,12条管线烧坏变形。直接经济损失21.02万元。事故理由(1)严重违反用火管理制度规定。车间把一级用火当作二级用火签发火票,工作失职。开出火票后，没有到现场检查落实安全措施。(2)现场动火措施不落实，只把下水井(距动火地点1.2m)用破布堵一下。(3)看火人不在场的状况下违章动火，以致造成事故发生。教训(1)重大火险隐患整改不及时，扩大了事故损失。北污水沟是条明沟，紧靠客货
40、电铁线，过去曾发生过三次较大火灾。1983年就被列为市重大火险之一。总公司1986年决定拨款整改这一重大隐患，但由于场地狭小，环境繁杂，整提升度缓慢，以致造成严重损失。(2)管理上有漏洞，相互之间没有联系，一次动火开出两张火票。干部对用火级别不明白，降低动火级别。18 .内浮顶油罐检修着火造成作业人员伤亡1988年6月3日，天津石化公司炼油厂油品车间石脑油罐检修过程中，发生一起重大伤亡事故。当日15时20分，第四建设公司所属综合企业公司检修701#5000m3石脑油罐时，由于罐内软密封泡沫塑料中含有石脑油，罐内有施工中所用乙块气、浸油枕木和软密封表层的耐油橡胶等易燃可燃物质，施工中发生罐内局部
41、着火。罐内作业的6名施工人员因缺氧、窒息死亡。教训(1)对检修内浮顶罐没有阅历，施工前检查不细，没有为施工创造一个良好的生产环境，给检修施工留下担忧全隐患。(2)安全生产规章制度不健全，执行不严。机动、安技和车间各部门衔接有脱节现象，在没有制定出书面施工安全措施和签批进罐作业许可证的状况下，就开出动火票，而且动火票上未标明动火具体部位，就盲目动火。(3)应加强对外包施工检修队伍的管理，对承包队伍的资格审查及队伍的构成和业务技术素质要严格把关，不留隐患。19 .叉车违章进入罐区引发爆燃1988年9月24日19时25分，荆门炼油厂劳动公司收油队在SOOOn?轻油罐107/1#罐脱水收油作业收尾时，
42、由于油罐开启了人孔盖，致使罐内油气冒出扩散,107/1#和106/2#两罐之间空间(作业现场)混合可燃气体达到爆炸极限。当时发生爆燃感到气味很大，有3人呕吐，但队领导没有意识到问题的严重性，没采取果断措施，仍继续组织运输废油。由于叉车没戴防火罩，叉车启动引发爆燃，当场烧死5人、烧伤6人、摔伤1人(其中3人重伤)。事故理由(1)安全员工作失职，叉车进入油罐区没有检查防火罩，作业中又无证违章开车；现场出现异常气味时，没有及时判明理由，采取必要措施。(2)违反机动车辆进入罐区的安全规定，叉车没戴防火罩，连续启动，排气管冒出火星引起爆燃。(3)规章制度不健全，没有成文的清罐收油工作程序和方法。加之25
43、日是中秋节，大家忙于完成任务，在少数人员和机动车辆还在现场收尾作业时，家属工就开启人孔盖，致使罐内油气冒出扩散，作业现场混合可燃气体达到爆炸极限。教训现场人员技术素质低，缺乏安全生产知识及自我保护意识，是导致事故发生的最大隐患；而规章制度不健全，违反安全规定，则是沉痛的教训。20 .防范措施不严密焊渣引起火灾1988年10月21日15时20分，沧州炼油厂北厂区在建的其次循环水场凉水塔发生因动火防范措施不严密，焊渣引燃填料的重大火灾事故。当日，工程公司机钳队接受凉水塔的电机和风机基础垫铁的点焊任务。10时，请示动火，此时凉水塔正在装填料，经商定采用两块石棉板进行隔挡，以防焊渣掉入下层。电机基础点
44、完。下午点焊风机基础垫铁，从西向东点焊。在点焊第三台时，由于焊渣掉入填料层，于15时20分，发现下面冒烟，风机下西南方2m处起火。之后凉水塔风简，二、三层护壁及部分填料也燃起大火。经厂和市消防队的奋力扑救，于16点10分将火全部扑灭。此次事故将凉水塔风筒、风扇叶大部分烧毁，玻璃钢护板墙及填料部分烧毁，风机轴烧损变形。直接经济损失27.2万7Go事故理由(1)防范措施不严密。施工前已知填料为可燃物，却只用石棉板隔挡，造成焊渣四溅落入填料中。(2)工序颠倒。应先安装设备，后装填料，但因故改变，埋下事故隐患。(3)施工人员只知下面填料为环氧树脂玻璃钢，但不知填料可燃程度如何,只采用石棉板隔挡的防护方
45、法，没有任何灭火措施，现场又没有安全监护人。教训管理上存在漏洞。施工中没有安全员；在交织作中，施工人员对相关工序状况不做深入了解；施工现场道路不畅；北厂区消防报警措施不完善。21 .“八八十二二小梁山液化气恶性爆燃1988年10月22日1时07分，上海高桥石化公司炼油厂油品车间小梁山球罐区发生重大爆燃事故，死亡26人，烧伤15人。10月21日23时40分，当班一名操作工和班长在3号区914#球罐进行开阀脱水操作。由于未按操作法操作，未关闭球罐脱水包的上游阀，就开启脱水包的下游阀，在球罐内有0.4MPa压力的状况下，边进料边脱水，致使水和液化气一起排出，通过污水池大量外逸Q23时50分，球罐区门
46、卫人员发现跑料后，当即通知操作工。22日零时05分，操作工关闭了脱水阀。从开阀到关阀前后约25分钟，跑损的液化气约9.7吨。保安公司职工见液化气不散，又提醒当班注意，但未能按操作规程的要求采取紧急排险措施。逸出的液化气随风向球罐区围墙外的临时工棚内曼延和墙外低洼处积聚。1时07分，扩散并积聚的液化气遇到墙外工棚内的火种，引起爆燃。经市和厂消防队扑救，大火于2点05分被全部扑灭。此次爆燃过火面积为62500m2（球罐区38300m2,罐区外24200n）,事故直接经济损失9.8万元。事故理由（1）操作工违章操作。边进料边脱水，使水、液化气同时排出。脱水时没有关闭球罐底部的脱水阀，致使罐区液化气带
47、压排放。发现跑气后，既未向上级报告，又未采取任何紧急措施。（2）紧靠球罐西墙外6m处简易仓储用房错误地改做外来施工人员的住房。（3）管理不严，劳动纪律松弛。当班7人中，有2人睡岗、3人离岗，其余2人是9月份入厂实习的大学生。该罐区试产前虽然制订了巡检制度，但一直没有很好的实施。（4） “三同时贯彻不力。该罐区是新建罐区，虽然安装了报警器，但未投用，当液态烧逸出时没有发挥作用。22 .失职违章引发重大电气操作事故1989年4月21日20时37分,扬子石化公司热电厂发生一起厂用电系统非同期并列的重大电气操作事故。因南京供电局六合变电所1#主变检修，限制扬子热电厂的运行方式只能两机并网，而3#发电机
48、组汽轮机由于4#调门与汽缸结合面因漏汽要挟4#中压油动机的安全，为此决定开1#机，将3#机解列。当日中班，热电厂值班调度根据厂调度命令向电气班长布置任务。该班长没有填写操作票即进行操作，电厂值班调度长亦未提出异议。20时37分，电气值班人员发现6kV厂用IV段电压表指示5kV。当班班长将3#机电压升到6kV,先合319开关，当合540开关时，由于非同期并列,造成6kVFIV段起火。因0#段厂高变过流保护装置拒动，又导致事故扩大，22台高压开关柜和部分高压电缆不同程度烧损。1600OkW0#段厂高变严重烧坏，直接经济损失28万元。事故理由（1）当班电气班长违反电气运行规程的有关规定，未填写操作票，造成误操作，是事故的直接理由。（2）值班长、调度长末坚持操作票制度，对班长的一切操作都默认许可，不加制止。（3） 0#段厂高变319开关过流保护时间继电器存在热稳定电阻线未接的隐患,又未作保护传动试验，造成保护拒动，是事故扩大的主要理由。教训（1）运行管理不严，“两票三制贯彻执行不力，对此次操作技术方案，领导没有全面、认真、确切地把关、审批和监视，现场措施不全。（2）这次事故再次告戒，管理不能放松，一定要严格遵章守纪。23 .墙外施工用
